Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia

  • Comment
  • Review
  • Intervention

Authors

  • Fang Hua,

    1. Division of Dentistry, School of Medical Sciences, Faculty of Biology, Medicine and Health, The University of Manchester, Cochrane Oral Health, Manchester, UK
    Search for more papers by this author
  • Huixu Xie,

    1. West China College of Stomatology, Sichuan University, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, State Key Laboratory of Oral Diseases, Chengdu, Sichuan, China
    Search for more papers by this author
  • Helen V Worthington,

    1. Division of Dentistry, School of Medical Sciences, Faculty of Biology, Medicine and Health, The University of Manchester, Cochrane Oral Health, Manchester, UK
    Search for more papers by this author
  • Susan Furness,

    Corresponding author
    1. Division of Dentistry, School of Medical Sciences, Faculty of Biology, Medicine and Health, The University of Manchester, Cochrane Oral Health, Manchester, UK
    • Susan Furness, Cochrane Oral Health, Division of Dentistry, School of Medical Sciences, Faculty of Biology, Medicine and Health, The University of Manchester, Oxford Road, Manchester, M13 9PL, UK. suefurness@gmail.com.

    Search for more papers by this author
  • Qi Zhang,

    1. State Key Laboratory of Oral Diseases, West China College of Stomatology, Sichuan University, Department of Oral Implantology, Chengdu, Sichuan, China
    Search for more papers by this author
  • Chunjie Li

    1. State Key Laboratory of Oral Diseases, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Department of Head and Neck Oncology, Chengdu, Sichuan, China
    Search for more papers by this author

Abstract

Background

Ventilator-associated pneumonia (VAP) is defined as pneumonia developing in people who have received mechanical ventilation for at least 48 hours. VAP is a potentially serious complication in these patients who are already critically ill. Oral hygiene care (OHC), using either a mouthrinse, gel, toothbrush, or combination, together with aspiration of secretions, may reduce the risk of VAP in these patients.

Objectives

To assess the effects of oral hygiene care on incidence of ventilator-associated pneumonia in critically ill patients receiving mechanical ventilation in hospital intensive care units (ICUs).

Search methods

We searched the following electronic databases: Cochrane Oral Health’s Trials Register (to 17 December 2015), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (the Cochrane Library, 2015, Issue 11), MEDLINE Ovid (1946 to 17 December 2015), Embase Ovid (1980 to 17 December 2015), LILACS BIREME Virtual Health Library (1982 to 17 December 2015), CINAHL EBSCO (1937 to 17 December 2016), Chinese Biomedical Literature Database (1978 to 14 January 2013), China National Knowledge Infrastructure (1994 to 14 January 2013), Wan Fang Database (January 1984 to 14 January 2013) and VIP Database (January 2012 to 4 May 2016). We searched ClinicalTrials.gov and the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform for ongoing trials to 17 December 2015. We placed no restrictions on the language or date of publication when searching the electronic databases.

Selection criteria

We included randomised controlled trials (RCTs) evaluating the effects of OHC (mouthrinse, swab, toothbrush or combination) in critically ill patients receiving mechanical ventilation for at least 48 hours.

Data collection and analysis

At least two review authors independently assessed search results, extracted data and assessed risk of bias in included studies. We contacted study authors for additional information. We pooled data from trials with similar interventions and outcomes. We reported risk ratio (RR) for dichotomous outcomes and mean difference (MD) for continuous outcomes, using random-effects models unless there were fewer than four studies.

Main results

We included 38 RCTs (6016 participants). There were four main comparisons: chlorhexidine (CHX) mouthrinse or gel versus placebo/usual care; toothbrushing versus no toothbrushing; powered versus manual toothbrushing; and comparisons of oral care solutions. We assessed the overall risk of bias as low in five trials (13%), high in 26 trials (68%), and unclear in seven trials (18%). We did not consider the risk of bias to be serious when assessing the quality of evidence (GRADE) for VAP incidence, but we downgraded other outcomes for risk of bias.

High quality evidence from 18 RCTs (2451 participants, 86% adults) shows that CHX mouthrinse or gel, as part of OHC, reduces the risk of VAP compared to placebo or usual care from 25% to about 19% (RR 0.74, 95% confidence intervals (CI) 0.61 to 0.89, P = 0.002, I2 = 31%). This is equivalent to a number needed to treat for an additional beneficial outcome (NNTB) of 17 (95% CI 10 to 33), which indicates that for every 17 ventilated patients in intensive care receiving OHC including chlorhexidine, one outcome of VAP would be prevented. There is no evidence of a difference between CHX and placebo/usual care for the outcomes of mortality (RR 1.09, 95% CI 0.96 to 1.23, P = 0.20, I2 = 0%, 14 RCTs, 2014 participants, moderate quality evidence), duration of mechanical ventilation (MD -0.09 days, 95% CI -1.73 to 1.55 days, P = 0.91, I2 = 36%, five RCTs, 800 participants, low quality evidence), or duration of intensive care unit (ICU) stay (MD 0.21 days, 95% CI -1.48 to 1.89 days, P = 0.81, I2 = 9%, six RCTs, 833 participants, moderate quality evidence). There is insufficient evidence to determine the effect of CHX on duration of systemic antibiotics, oral health indices, caregivers' preferences or cost. Only two studies reported any adverse effects, and these were mild with similar frequency in CHX and control groups.

We are uncertain as to the effects of toothbrushing (± antiseptics) on the outcomes of VAP (RR 0.69, 95% CI 0.44 to 1.09, P = 0.11, I2 = 64%, five RCTs, 889 participants, very low quality evidence) and mortality (RR 0.87, 95% CI 0.70 to 1.09, P = 0.24, I2 = 0%, five RCTs, 889 participants, low quality evidence) compared to OHC without toothbrushing (± antiseptics). There is insufficient evidence to determine whether toothbrushing affects duration of mechanical ventilation, duration of ICU stay, use of systemic antibiotics, oral health indices, adverse effects, caregivers' preferences or cost.

Only one trial (78 participants) compared use of a powered toothbrush with a manual toothbrush, providing insufficient evidence to determine the effect on any of the outcomes of this review.

Fifteen trials compared various other oral care solutions. There is very weak evidence that povidone iodine mouthrinse is more effective than saline/placebo (RR 0.69, 95% CI 0.50 to 0.95, P = 0.02, I2 = 74%, three studies, 356 participants, high risk of bias), and that saline rinse is more effective than saline swab (RR 0.47, 95% CI 0.37 to 0.62, P < 0.001, I2 = 84%, four studies, 488 participants, high risk of bias) in reducing VAP. Due to variation in comparisons and outcomes among trials, there is insufficient evidence concerning the effects of other oral care solutions.

Authors' conclusions

OHC including chlorhexidine mouthwash or gel reduces the risk of developing ventilator-associated pneumonia in critically ill patients from 25% to about 19%. However, there is no evidence of a difference in the outcomes of mortality, duration of mechanical ventilation or duration of ICU stay. There is no evidence that OHC including both antiseptics and toothbrushing is different from OHC with antiseptics alone, and some weak evidence to suggest that povidone iodine mouthrinse is more effective than saline/placebo, and saline rinse is more effective than saline swab in reducing VAP. There is insufficient evidence to determine whether powered toothbrushing or other oral care solutions are effective in reducing VAP. There is also insufficient evidence to determine whether any of the interventions evaluated in the studies are associated with adverse effects.

บทคัดย่อ

การดูแลสุขภาพช่องปากในผู้ป่วยหนักเพื่อป้องกันโรคปอดบวมที่เกิดร่วมกับการใช้เครื่องช่วยหายใจ

บทนำ

โรคปอดบวมที่เกิดร่วมกับการใช้เครื่องช่วยหายใจ (VAP) หมายถีงโรคปอดบวมที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นเวลาอย่างน้อย 48 ชั่วโมง VAP เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่อาจเกิดในผู้ป่วยที่มีอาการหนักอยู่แล้ว การดูแลสุขภาพช่องปากโดยใช้น้ำยาบ้วนปาก เจล แปรงสีฟันหรือใช้หลายอย่างร่วมกัม ร่วมกับการดูดเสมหะอาจลดความเสี่ยงของการเกิด VAP ในผู้ป่วยเหล่านี้

วัตถุประสงค์

การดูแลสุขภาพช่องปากมีผลต่ออุบัติการณ์การเกิดโรคปอดบวมที่เกี่ยวกับการใช้เครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วยหนักที่อยู่รักษาในหอผู้ป่วยระยะวิกฤต ที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจหรือไม่?

วิธีการสืบค้น

สืบค้นฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ต่อไปนี้: Cochrane Oral Health’s Trials Register (ถึง 17 ธันวาคม 2015), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (the Cochrane Library, 2015, Issue 11), MEDLINE Ovid (1946 ถึง 17 ธันวาคม 2015), Embase Ovid (1980 to 17 ธันวาคม 2015), LILACS BIREME Virtual Health Library (1982 ถึง 17 ธันวาคม2015), CINAHL EBSCO (1937 ถึง 17 ธันวาคม 2016), Chinese Biomedical Literature Database (1978 ถึง 14 มกราคม 2013), China National Knowledge Infrastructure (1994 ถึง 14 มกราคม 2013), Wan Fang Database (January 1984 ถึง 14 มกราคม 2013) และ VIP Database (มกราคม 2012 ถึง 4 พฤษภาคม 2016) ได้ค้นใน ClinicalTrials.gov และได้สืบค้นจาก the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP) ถึง 17 ธันวาคม 2015โดยไม่มีข้อจำกัดเรื่องภาษาหรือวันที่ตีพิมพ์เมื่อค้นหาฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์

เกณฑ์การคัดเลือก

รวมงานวิจัยแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) ที่ประเมินผลการ ดูแลสุขภาพช่องปากด้วยวิธีต่างๆ (ใช้น้ำยาบ้วนปาก การเช็ดด้วยไม้พันสำลี แปรงสีฟันหรือการทำหลายอย่างร่วมกัน) ในผู้ป่วยหนักที่ใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นเวลาอย่างน้อย 48 ชั่วโมง

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล

ผู้ทบทวนอย่างน้อย 2 คน ศึกษาผลของการสืบค้น รวมข้อมูลและประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ อย่างเป็นอิสระต่อกัน เและติดต่อผู้ทำการศึกษาเพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติมเมื่อมีความจำเป็น รวมข้อมูลการศึกษาที่ศึกษาการดูแลช่องปากและศึกษาผลลัพธ์ที่คล้ายกันไว้ด้วยกัน เรารายงานอัตราส่วนความเสี่ยง (RR) สำหรับผลลัพธ์แบบ 2 กลุ่ม (dichotomous outcomes) และค่าเฉลี่ยความแตกต่าง (MD) สำหรับผลลัพธ์ประเภทข้อมูลต่อเนื่องโดยใช้ random-effects models ยกเว้นกรณีที่มีการศึกษาน้อยกว่า 4 การศึกษา

ผลการวิจัย

รวบรวมการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ 38 เรื่อง (ผู้เข้าร่วมในการศึกษา 6016 คน) มีการเปรียบเทียบหลัก 4 กลุ่ม: น้ำยาบ้วนปากหรือเจลที่มี chlorhexidine (CHX) เมื่อเทียบกับยาหลอก/การดูแลตามปกติ; การแปรงฟันเปรียบเทียบกับไม่แปรงฟัน; การใช้แปรงสีฟันไฟฟ้าเมื่อเทียบกับการแปรงฟันด้วยมือ; และการเปรียบเทียบน้ำยาดูแลช่องปากชนิดต่างๆ การประเมินความเสี่ยงการมีอคติพบว่าต่ำใน 5 การศึกษา (13%) สูงใน 26 การศึกษา (68%) และไม่ชัดเจน 7 การศึกษา (18%) เราไม่ได้ถือว่าความเสี่ยงของอคติจะร้ายแรงเมื่อมีการประเมินคุณภาพของหลักฐาน (GRADE) สำหรับอุบัติการณ์ของ VAP อุบัติการณ์ แต่สำหรับผลลัพธ์อื่นๆความเสี่ยงของการมีอคติทำให้คุณภาพของหลักฐานลดลง

มีหลักฐานที่มีคุณภาพสูงจากการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ 18 เรื่อง (ผู้เข้าร่วม 2,451คน เป็นผู้ใหญ่ 86%) แสดงให้เห็นว่าน้ำยาบ้วนปากหรือเจลที่มี clorhexidine ช่วยลดความเสี่ยงของการเกิด VAP เมื่อเทียบกับยาหลอกหรือการดูแลตามปกติจาก 25% เป็นประมาณ 19% (RR 0.74, 95% ช่วงความเชื่อมั่น (CI) 0.61-0.89, P = 0.002,12 = 31%) ซึ่งเท่ากับจำนวนผู้ป่วยที่ต้องให้การรักษาสำหรับผลที่ดีเพิ่มขึ้น 1 คน (NNTB)เท่ากับ 17 (95%CI 10 ถึง 33) ซึ่งแสดงให้เห็นว่าการดูแลสุขภาพช่องปากด้วยนำ้ยาที่มี clorhexidine ร่วมด้วยในผู้ป่วยในหอผู้ป่วยระยะวิกฤตที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ 17 รายจะป้องกันการเกิดปอดบวมที่เกี่ยวกับการใช้เครื่องช่วยหายใจ (VAP)ได้ 1 คน ไม่มีหลักฐานว่ามีความแตกต่างของการเสียชีวิตของผู้ป่วยระหว่างการใช้ chlorhexidine เทียบกับ ยาหลอก / การดูแลตามปกติ (RR 1.09, 95% CI 0.96 -1.23, P = 0.18, 2 = 0% การศึกษาแบบสุ่มมีกลุ่มเปรียบเทียบ15 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 2,163 คน หลักฐานคุณภาพระดับปานกลาง) ระยะเวลาของการใช้เครื่องช่วยหายใจ (MD -0.09 วัน, 95% CI -1.73 ถึง 1.55 วัน, P = 0.91, 2 = 36%, การศึกษาแบบสุ่มมีกลุ่มเปรียบเทียบ5 เรื่อง ผุ้เข้าร่วม 800 คน หลักฐานคุณภาพต่ำ) หรือระยะเวลาของการอยู่ในหอผู้ป่วยระยะวิกฤต ((MD 0.21 วัน, 95% CI -1.48 ถึง 1.89 วัน, P = 0.81, 2 = 9% การศึกษาแบบสุ่มมีกลุ่มเปรียบเทียบ 6 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 833 คน หลักฐานคุณภาพระดับปานกลาง) มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะประเมินผลของ chlorhexidine ต่อระยะเวลาของการใช้ยาปฏิชีวนะ ดัชนีสุขภาพช่องปากความพึงพอใจของผู้ดูหรือค่าใช้จ่าย มีเพียง 2 การศึกษาที่รายงานผลข้างเคียงต่างๆ อาการเหล่านี้ไม่รุนแรงและพบเท่าๆกันทั้งในกลุ่มที่ใช้ chlorhexidine และในกลุ่มควบคุม

ไม่สามารถสรุปได้อย่างมั่นใจเรื่องผลของการแปรงฟัน (ทั้งที่ใช้และไม่ไใช้ยาฆ่าเชื้อ) ต่ออัตราการเกิด VAP (RR 0.69, 95% CI 0.44-1.09, p = 0.11, I 2 = 64%, การศึกษาแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุม 5 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 889 คน หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) และการเสียชีวิต (RR 0.87, 95% CI 0.70 -1.09, P = 0.24, I 2 = 0% การศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม 5 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 889 คน หลักฐานคุณภาพต่ำ) เมื่อเทียบกับการดูแลสุขภาพช่องปากโดยไม่แปรงฟัน (ทั้งใช้และไม่ใช้น้ำยาฆ่าเชื้อ) มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะประเมินผลของการแปรงฟัน ต่อระยะเวลาของการใช้เครื่องช่วยหายใจ ระยะเวลาอยู่รักษาในหอผู้ป่วยระยะวิกฤต การใช้ยาปฏิชีวนะ ดัชนีสุขภาพช่องปาก ผลข้างเคียง ความพึงพอใจของผู้ดูแลหรือค่าใช้จ่าย

มีเพียง 1 การศึกษา ( ผู้เข้าร่วม 78 คน) ที่เปรียบเทียบการใช้แปรงสีฟันไฟฟ้ากับแปรงสีฟันด้วยมือ ซึ่งหลักฐานไม่เพียงพอที่จะบอกว่ามีผลต่อผลลัพธ์ใดๆในการทบทวนนี้

การศึกษาอีก 15 เรื่อง เปรียบเทียบน้ำยาดูแลช่องปากชนิดต่างๆ มีหลักฐานที่อ่อนมากที่พบว่า น้ำยาบ้วนปากที่มี povidone iodine มีประสิทธิภาพมากกว่าน้ำเกลือ/ยาหลอกเป็น (RR 0.69, 95% CI 0.50-0.95, P = 0.02, I 2 = 74%, การศึกษา 3 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 356 คนมีความเสี่ยงสูงของการมีอคติ) และน้ำเกลือกลั้วปากมีประสิทธิภาพมากกว่าน้ำเกลือเช็ดล้าง (RR 0.47, 95% CI 0.37-0.62, p <0.001, I 2 = 84%, การศึกษา 4 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 488 คน มีความเสี่ยงสูงของการมีอคติ) ในการลด VAP เนื่องจากมีความแตกต่างในวิธีการเปรียบเทียบและผลลัพธ์ที่ศึกษาในแต่ละการศึกษา ทำให้มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะสรุปเกี่ยวกับผลของน้ำยาดูแลช่องปากชนิดอื่นๆ

ข้อสรุปของผู้วิจัย

การดูแลสุขภาพช่องปากด้วยน้ำยาบ้วนปาก chlorhexidine หรือเจลช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดโรคปอดบวมที่เกี่ยวกับการใช้เครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วยหนักจาก 25% เหลือประมาณ 19% อย่างไรก็ตาม ไม่มีหลักฐานที่แสดงถึงความแตกต่างในการเสียชีวิตของผู้ป่วย ระยะเวลาของการใช้เครื่องช่วยหายใจหรือระยะเวลาในการอยู่รักษาในหอผู้ป่วยระยะวิกฤต ไม่มีหลักฐานที่แสดงว่าว่าการดูแลสุขภาพช่องปากด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อและการแปรงฟันจะมีผลแตกต่างจากการดูแลสุขภาพช่องปากด้วยน้ำยาฆ่าเชื้ออย่างเดียวและมีหลักฐานที่ไม่แน่ชัดว่าน้ำยาบ้วนปากที่มี povidone iodine มีประสิทธิภาพมากกว่าน้ำเกลือ/ยาหลอกและน้ำเกลือบ้วนปากมีประสิทธิภาพมากกว่าการเช็ดด้วยน้ำเกลือในการลด VAP มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะบอกว่าการใช้แปรงสีฟันไฟฟ้าหรือน้ำยาดูแลช่องปากชนิดอื่น ๆ มีประสิทธิภาพในการลด VAP มีหลักฐานไม่เพียงพอเช่นกันที่จะตรวจสอบว่าการดูแลสุขภาพช่องปากด้วยวิธีต่างๆในการศึกษาเหล่านี้มีผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ใดๆ เกิดขึ้นหรือไม่

หมายเหตุการแปล

ผู้แปล ศ.พญ ผกากรอง ลุมพิกานนท์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 30 พ.ย 2016

Plain language summary

Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia

Review question

What are the effects of oral hygiene care on the incidence of ventilator-associated pneumonia in critically ill patients receiving mechanical ventilation in hospital intensive care units (ICUs)? We aimed to summarise all the available appropriate research in order to identify evidence-based care for these vulnerable patients.

Background

Critically ill people, who may be unconscious or sedated while they are treated in ICUs, often need to have machines to help them breathe (ventilators). The use of these machines for more than 48 hours may result in ventilator-associated pneumonia (VAP). VAP is a potentially serious complication in these patients who are already critically ill.

Oral hygiene care, using a mouthrinse, gel, toothbrush, or combination, together with suctioning secretions, may reduce the risk of VAP in these patients.

Study characteristics

This review of studies was carried out through Cochrane Oral Health, and the evidence is current up to 17 December 2015.

We included 38 research studies but only a few (13%) of the studies were well conducted and described.

All of the studies took place in ICUs in hospitals. In total there were 6016 participants randomly allocated to treatment. Participants were critically ill and required assistance from nursing staff for their oral hygiene care. Most of the studies involved adults only, but the participants were children in three of the studies, and newborns in one study.

We grouped studies into four main comparisons.

1. Chlorhexidine antiseptic mouthrinse or gel compared to placebo (treatment without the active ingredient chlorhexidine) or usual care, (with or without toothbrushing)
2. Toothbrushing compared with no toothbrushing (with or without antiseptics)
3. Powered compared with manual toothbrushing
4. Oral care solutions with other solutions

Key results

We found high quality evidence that chlorhexidine, either as a mouthrinse or a gel, reduces the risk of VAP from 25% to about 19%. For every 17 people on ventilators for more than 48 hours in intensive care, the use of oral hygiene care including chlorhexidine will prevent one person developing VAP. However, we found no evidence that oral hygiene care with chlorhexidine makes a difference to the numbers of patients who die in ICU, or to the number of days on mechanical ventilation or days in ICU.

We have only limited evidence on the effects of toothbrushing (with or without antiseptics) and oral care without toothbrushing (with or without antiseptics) on the risk of developing VAP. Three studies showed some weak evidence of a reduction in VAP with povidone iodine antiseptic mouthrinse compared to placebo/saline. Four studies showed some weak evidence of a reduction in VAP with saline rinse compared to saline swab.

There was insufficient evidence to determine whether any of the interventions evaluated in the studies are associated with any unwanted side effects.

Quality of the evidence

The evidence presented was limited by how well the included studies were done and reported. Only 13% of the studies were well conducted and well described. For a number of outcomes, there was not enough information to draw a solid conclusion.

Laienverständliche Zusammenfassung

Präventive Mundhygiene zur Vermeidung von Beatmungspneumonie bei kritisch kranken Patienten

Reviewfrage

Bewertung der Wirksamkeit von präventiver Mundhygiene auf das Auftreten von beatmungs-assoziierten Pneumonien (Lungenentzündungen, VAP) bei kritisch kranken Patienten, welche im Krankenhaus auf der Intensivstation mechanisch beatmet werden (unabhängig von der Verabreichung eines Antibiotikums). Ziel war die zusammenfassende Bewertung aller verfügbaren Evidenz, um eine evidenz-basierte Versorgung dieser vulnerablen Patientengruppe zur Verfügung zu stellen.

Hintergrund

Kritisch kranke Patienten, welche auf einer Intensivstation behandelt werden und dort bewusstlos oder sediert sind, benötigen häufig maschinelle Unterstützung bei der Atmung (Beatmungsgeräte). Der Einsatz dieser Geräte für mehr als 48 Stunden kann zu einer VAP führen. Die VAP ist eine potentiell gefährliche Komplikation für diese bereits kritisch kranken Patienten.

Die Pflege der Mundhygiene, die Verwendung eines Mundwassers, eines Gels, einer Zahnbürste oder einer Kombination aus beiden Interventionen, kann in Kombination mit dem Absaugen von Sekreten das Risiko von VAP bei diesen Patienten reduzieren.

Studienmerkmale

Dieser Review bestehender Studien wurde von der Cochrane Oral Health Group durchgeführt und die Evidenz ist auf dem Stand vom 17. Dezember 2015.

38 Studien wurden einbezogen, aber nur wenige (13%) waren sowohl gut durchgeführt als auch gut berichtet.

Alle Studien wurden auf Intensivstationen von Krankenhäusern durchgeführt. Insgesamt wurden 6016 Teilnehmer randomisiert einer Behandlung zugeordnet. Die Teilnehmer waren schwer krank und benötigten die Unterstützung von Pflegepersonal zur Durchführung der Mundhygiene. Die meisten Studien schlossen ausschließlich Erwachsene Patienten ein, aber in drei Studien wurden Kinder untersucht und in einer Studie Neugeborene.

Studien wurden in vier Hauptvergleichsgruppen eingeteilt.

1. Vergleich von Chlorhexidin (antiseptische Mundspülung oder Gel) und Placebo (Behandlung ohne den Wirkstoff Chlorhexidin) oder der üblicher Pflege (mit oder ohne Zähneputzen).
2. Zähneputzen im Vergleich zu Nicht-Zähneputzen (mit oder ohne Antiseptikum).
3. Elektrisches Zähneputzen im Vergleich zu manuellem Zähneputzen.
4. Mundspülungen im Vergleich zu anderen Spülungen.

Hauptergebnisse

Wir fanden Evidenz von hoher Qualität dafür, dass die Anwendung von Chlorhexidin als Mundspülung oder Gel das Risiko einer VAP bei Erwachsenen von 25% auf etwas 19% reduziert. Wendet man bei 17 Patienten auf Intensivstation, die für mehr als 48 Stunden beatmungspflichtig sind eine Mundhygiene mit Chlorohexidin an, so kann bei einer Person verhindert werden, dass diese eine VAP entwickelt. Es gab jedoch keine Evidenz für eine Wirkung von Mundhygiene mit Chlorhexidin auf Sterblichkeit in der Intensivstation, Dauer der mechanischen Beatmung sowie Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation.

In Bezug auf das Risiko eine VAP zu entwickeln fanden wir nur wenig Evidenz für einen Unterschied zwischen Zähneputzen (mit oder ohne Antispektikum) und Mundpflege ohne Zähneputzen (mit oder ohne Antiseptikum). Drei Studien zeigten schwache Evidenz für eine Verminderung von VAP mit der Anwendung von Providon-Iod antiseptischer Lösung im Vergleich zu Placebo. Vier Studien zeigten Evidenz für eine Verminderung von VAP mit der Anwendung von Providon-Iod Mundspülung im Vergleich zu Providon-Iod Abstrichen.

Es lag zu wenig Evidenz vor, um zu bestimmen, ob eine der in den Studien untersuchten Interventionen mit irgendwelchen Nebenwirkungen verbunden war.

Qualität der Evidenz

Die Durchführung und Berichterstattung der Studien beeinflusste die vorliegende Evidenz negativ. Nur 13% der Studien wurde gut durchgeführt und gut beschrieben. Für viele Endpunkte lagen nicht genug Informationen vor, um eindeutige Schlussfolgerungen zu ziehen.

Anmerkungen zur Übersetzung

M . Schmidt-Haghiri, freigegeben durch Cochrane Deutschland.

Ringkasan bahasa mudah

Penjagaan kebersihan oral untuk pesakit kritikal bagi mencegah pneumonia yang berkait dengan ventilator

Soalan ulasan

Apakah kesan penjagaan kebersihan oral terhadap insiden pneumonia yang berkait dengan ventilator dalam kalangan pesakit kritikal yang menerima ventilasi mekanikal di unit rawatan rapi (ICU) hospital? Kami berhasrat untuk meringkaskan semua kajian sedia ada yang bersesuaian untuk mengenalpasti pencegahan berdasarkan bukti untuk kumpulan rentan ini.

Latarbelakang

Pesakit kritikal, sama ada tidak sedar atau disedasi semasa dirawat di ICU, kerapkali menggunakan mesin untuk membantu pernafasan (ventilator). Penggunaan mesin ini lebih daripada 48 jam boleh menyebabkan pneumonia berkait dengan ventilator (VAP). VAP adalah komplikasi serius dalam kalangan pesakit-pesakit yang kritikal.

Penjagaan kebersihan oral menggunakan ubat kumur mulut, gel, berus gigi atau kombinasi, bersama dengan penyedutan boleh mengurangkan risiko VAP.

Ciri-ciri kajian

Ulasan kajian ini dibuat melalui Kesihatan Oral Cochrane dan bukti adalah terkini sehingga 17 DIsember 2015.

Kami memasukkan 38 kajian tetapi hanya sedikit (13%) kajian dijalankan dan diterangkan dengan baik.

Semua kajian berlangsung di ICU hospital. Terdapat 6016 peserta yang dikumpulkan secara rawak untuk rawatan. Peserta adalah kritikal dan perlukan bantuan dari staf jururawat untuk penjagaan higin oral. Kebanyakan kajian melibatkan orang dewasa, namun terdapat peserta kanak-kanak dalam tiga kajian dan bayi baru lahir dalam satu kajian.

Kami mengasingkan kajian kepada empat perbandingan utama.

1. Ubat kumur mulut antiseptik klorheksidin atau gel berbanding plasebo (rawatan tanpa bahan aktif klorheksidin) atau penjagaan biasa (memberus gigi atau tidak memberus gigi).
2. Memberus gigi berbanding dengan tidak memberus gigi (dengan atau tanpa antiseptik)
3. Berus gigi berkuasa berbanding berus gigi manual
4. Larutan penjagaan oral dengan larutan-larutan lain.

Keputusan utama

Kami mendapati bukti berkualiti tinggi bahawa klorheksidin, sama ada sebagai ubat kumur mulut atau gel, mengurangkan risiko VAP daripada 25% kepada lebihkurang 19%. Untuk setiap 17 orang pengguna ventilator lebih dari 48 jam dalam rawatan rapi, penggunaan penjagaan higin oral dengan klorheksidin dapat mencegah seorang daripada mendapat VAP. Walaubagaimanapun, kami tidak mendapat bukti bahawa penjagaan higin oral dengan klorheksidin dapat mengubah bilangan pesakit yang mati di ICU, atau bilangan hari penggunaan ventilator mekanikal ataupun bilangan hari di ICU.

Kami hanya menpunyai bukti terhad tentang kesan memberus gigi (dengan atau tanpa antiseptik) dan penjagaan oral tanpa memberus gigi (dengan atau tanpa antiseptik) terhadapa risiko mendapat VAP. Tiga kajian menunjukkan bukti lemah tentang penguragan VAP denga ubat kumur mulut antiseptik iodin povidon berbanding plasebo/salina.Empat kajian menunjukkan bukti lemah pengurangan VAP dengan kumuran salina berbanding swab salina.

Tidak ada bukti yang mencukupi untuk mementukan sama ada intervensi yang dinilai dalam kajian-kajian tersebut berkait dengan sebarang kesan sampingan yang tidak diingini.

Kualiti bukti

Bukti yang diketengahkan adalah terhad kerana cara perlaksanaan dan laporan diragui. Hanya 13% kajian dilaksanakan dan diterangkan dengan baik. Untuk beberapa hasil, tiada cukup maklumat untuk membuat sebarang rumusan

Catatan terjemahan

Diterjemahkan oleh Noorliza Mastura Ismail (Melaka-Manipal Medical College). Disunting oleh Mohd. Shaharudin Shah Che Hamzah (Universiti Sains Malaysia). Untuk sebarang pertanyaan berkaitan terjemahan ini sila hubungi noorliza.mastura@manipal.edu.my

ข้้อสรุปภาษาธรรมดา

การดูแลสุขภาพช่องปากในผู้ป่วยหนักเพื่อป้องกันโรคปอดบวมที่เกิดร่วมกับการใช้เครื่องช่วยหายใจ

คำถามของการทบทวนนี้

การดูแลสุขภาพช่องปากมีผลต่ออุบัติการณ์การเกิดโรคปอดบวมที่เกี่ยวกับการใช้เครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วยหนักที่อยู่รักษาในหอผู้ป่วยระยะวิกฤต ที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือไม่ ผู้ทบทวนต้องการสรุปผลจากงานวิจัยที่เหมาะสมทั้งหมดเพื่อหาหลักฐานสนับสนุนวิธีการดูแลสุขภาพช่องปากของผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงเหล่านี้

ที่มาและความสำคัญของปัญหา

ผู้ป่วยระยะวิกฤตอาจหมดสติหรือได้รับยาให้หลับในขณะอยู่รักษาในหอผู้ป่วยระยะวิกฤต มักจะต้องมีการใช้เครื่องช่วยหายใจ การใช้เครื่องเหล่านี้เป็นระยะเวลานานกว่า 48 ชั่วโมงอาจทำให้เกิดโรคปอดบวมที่เกี่ยวกับการใช้เครื่องช่วยหายใจ (VAP) VAP เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่อาจเกิดในผู้ป่วยที่มีอาการหนักอยู่แล้ว

การดูแลสุขภาพช่องปากโดยใช้น้ำยาบ้วนปาก เจล แปรงสีฟันหรือใช้หลายอย่างร่วมกัน ร่วมกับการดูดเสมหะอาจลดความเสี่ยงของการเกิด VAP ในผู้ป่วยเหล่านี้

ลักษณะของการศึกษา

การทบทวนนี้ดำเนินการผ่านฐานข้อมูล Cochrane Oral Health และข้อมูลเป็นปัจจุบันถึง 17 ธันวาคม 2015

รวมการศึกษาวิจัย 38 เรื่อง แต่มีเพียงไม่กี่เรื่อง (13%) ที่ได้ดำเนินการวิจัยและรายงานอย่างดี

การศึกษาทั้งหมดทำในหอผู้ป่วยระยะวิกฤตในโรงพยาบาล มีผู้ป่วยทั้งหมด 6016 คนที่ได้รับการสุ่มเลือกวิธีการรักษา ผู้ป่วยที่เข้าร่วมการศึกษาเป็นผู้ป่วยหนักและต้องได้รับการช่วยเหลือจากบุคลากรทางการพยาบาลในการดูแลสุขภาพช่องปาก การศึกษาทำในผู้ใหญ่เป็นส่วนใหญ่ แต่มีผู้ป่วยเด็กในการศึกษา 3 เรื่องและเป็นทารกแรกเกิดในการศึกษา 1 เรื่อง

จัดกลุ่มการศึกษาเปรียบเทียบเป็น 4 กลุ่ม

1. น้ำยาฆ่าเชื้อ chlorhexidine ชนิดน้ำบ้วนปากหรือเจลเทียบกับยาหลอก (ไม่มี chlorhexidine ซึ่งเป็นสารออกฤทธิ์) หรือการดูแลตามปกติ (มีหรือไม่มีการแปรงฟัน)
2. การแปรงฟันเทียบกับไม่แปรงฟัน (มีหรือไม่มี น้ำยาฆ่าเชื้อ)
3. การใช้แปรงสีฟันไฟฟ้าเทียบกับการแปรงฟันด้วยมือ
4. น้ำยาดูแลช่องปากเทียบกับน้ำยาบ้วนปากอื่นๆ

ผลลัพธ์หลัก

พบหลักฐานคุณภาพสูงที่แสดงว่า chlorhexidine ไม่ว่าจะเป็นน้ำยาบ้วนปากหรือเจลลดความเสี่ยงของการเกิด VAP จาก 25% เหลือประมาณ 19% ในผู้ป่วยทุกๆ 17 คนที่ใช้เครื่องช่วยหายใจนานกว่า 48 ชั่วโมงในหอผู้ป่วยระยะวิกฤต การดูแลสุขภาพช่องปากร่วมกับการใช้ chlorhexidine จะป้องกันการเกิด VAP ในผู้ป่วยได้ 1 คน อย่างไรก็ตามเราไม่พบหลักฐานว่าการดูแลสุขภาพช่องปากด้วย chlorhexidine ทำให้มีความแตกต่างของจำนวนผู้ป่วยที่เสียชีวิตในหอผู้ป่วยระยะวิกฤต จำนวนวันในการใช้เครื่องช่วยหายใจหรือจำนวนวันที่อยู่หอผู้ป่วยระยะวิกฤตได้

เรามีหลักฐานเพียงเล็กน้อย เกี่ยวกับผลของการแปรงฟัน (มีหรือไม่มีน้ำยาฆ่าเชื้อ) และการดูแลช่องปากโดยไม่ต้องแปรงฟัน (มีหรือไม่มีน้ำยาฆ่าเชื้อ) กับความเสี่ยงของการเกิด VAP การศึกษา 3 เรื่องแสดงหลักฐานที่ไม่หนักแน่นพอว่า VAP ลดลงเมื่อใช้น้ำยาบ้วนปากที่มีโพวิโดนไอโอดีนเป็นน้ำยาฆ่าเชื้อ เมื่อเทียบกับยาหลอกหรือน้ำเกลือ การศึกษา 4 เรื่องพบหลักฐานที่ไม่หนักแน่นของการลดลงของ VAP ด้วยการใช้น้ำเกลือบ้วนปากเมื่อเทียบกับการเช็ดด้วยสำลีชุบน้ำเกลือ

มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะตรวจสอบว่าการดูแลสุขภาพช่องปากด้วยวิธีต่างๆในการศึกษาเหล่านี้มีผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ใด ๆเกิดขึ้นหรือไม่

คุณภาพของหลักฐาน

หลักฐานที่นำเสนอมีข้อจำกัดจากวิธีการการศึกษารวมถึงวิธีการรายงาน การศึกษาวิจัย 38 เรื่อง มีเพียง 13% ที่ได้ดำเนินการวิจัยอย่างดีและรายงานอย่างละเอียด สำหรับผลลัพธ์บางอย่าง มีข้อมูลไม่เพียงพอที่หาข้อสรุปที่แน่นอนได้

หมายเหตุการแปล

ผู้แปล ศ.พญ ผกากรอง ลุมพิกานนท์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 30 พ.ย 2016