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Interventions for treating leg ulcers in people with sickle cell disease

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Arturo J Martí-Carvajal,

    Corresponding author
    1. Facultad de Ciencias de la Salud Eugenio Espejo, Centro Cochrane Ecuador, Quito, Ecuador
    • Arturo J Martí-Carvajal, Centro Cochrane Ecuador, Facultad de Ciencias de la Salud Eugenio Espejo, Universidad Tecnológica Equinoccial, Quito, Ecuador. arturo.marti.carvajal@gmail.com.

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  • Jennifer M Knight-Madden,

    1. Tropical Medicine Research Institute, Sickle Cell Unit, Kingston 7, Jamaica
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  • Maria José Martinez-Zapata

    1. CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Spain, Iberoamerican Cochrane Centre. Universitat Autònoma de Barcelona. Institute of Biomedical Research Sant Pau (IIB Sant Pau), Barcelona, Barcelona, Catalonia, Spain
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Abstract

Background

The frequency of skin ulceration makes it an important contributor to the morbidity burden in people with sickle cell disease. Many treatment options are available to the healthcare professional, although it is uncertain which treatments have been assessed for effectiveness in people with sickle cell disease.

Objectives

To assess the clinical effectiveness and safety of interventions for treating leg ulcers in people with sickle cell disease.

Search methods

We searched the Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group's Haemoglobinopathies Trials Register.

We searched LILACS (1982 to August 2012), the African Index Medicus (up to August 2012), ISI Web of Knowledge (1985 to August 2012), and the Clinical Trials Search Portal of the World Health Organization (August 2012). We checked the reference lists of all the trials identified. We also contacted those groups or individuals who may have completed relevant randomised trials in this area.

Date of the last search of the Group's Haemoglobinopathies Trials Register: 25 May 2012.

Selection criteria

Randomised controlled trials of interventions for treating leg ulcers in people with sickle cell disease compared to placebo or an alternative treatment.

Data collection and analysis

Two authors independently selected studies for inclusion. All three authors independently assessed the risk of bias of the included studies and extracted data.

Main results

Six studies met the inclusion criteria (198 participants with 250 ulcers). Each trial investigated a different intervention and within this review we have grouped these as systemic pharmaceutical interventions (L-cartinine, arginine butyrate, isoxsuprine) and topical pharmaceutical interventions (Solcoseryl® cream, RGD peptide dressing, topical antibiotics). Three interventions reported on the change in ulcer size (arginine butyrate, RGD peptide, L-cartinine). Of these, RGD peptide matrix significantly reduced ulcer size compared with a control group, mean reduction 6.60cm2 (95% CI 5.51 to 7.69). Three trials reported on the incidence of complete closure (isoxsuprine, arginine butyrate, RGD peptide matrix). None reported a significant effect. No trial reported on: the time to complete ulcer healing; ulcer-free survival following treatment for sickle cell leg ulcers; quality of life measures; or incidence of amputation. There was no reported information on the safety of these interventions.

Authors' conclusions

There is evidence that a topical intervention (RGD peptide matrix) reduced ulcer size in treated participants compared to controls. This evidence of efficacy is limited by the generally high risk of bias associated with these reports.

We planned to analyse results according to general groups: pharmaceutical interventions (systemic and topical); and non-pharmaceutical interventions (surgical and non-surgical). However, we were unable to pool findings due to the heterogeneity in outcome definitions, and inconsistency between the unit of randomisation and the unit of analysis. This heterogeneity, along with a paucity of identified trials, prevented us performing any meta-analyses.

This Cochrane review provides some evidence for the effectiveness of one topical intervention - RGD peptide matrix. However, this intervention was assessed as having a high risk of bias due to inadequacies in the single trial report. Other included studies were also assessed as having a high risk of bias. We recommend that readers interpret the trial results with caution. The safety profile of the all interventions was inconclusive.

Résumé

Interventions pour le traitement des ulcères de jambe chez les personnes atteintes de drépanocytose

Contexte

La fréquence des ulcérations cutanées en font un facteur important de la considérable morbidité affectant les personnes atteintes de drépanocytose. De nombreuses options de traitement sont à la disposition des professionnels de la santé, bien qu'on ne sache pas pour quels traitements a été vérifiée l'efficacité chez les personnes atteintes de drépanocytose.

Objectifs

Évaluer l'efficacité clinique et l'innocuité des interventions pour le traitement des ulcères de jambe chez les personnes atteintes de drépanocytose.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais sur les hémoglobinopathies du groupe Cochrane sur la mucoviscidose et autres maladies génétiques.

Nous avons cherché dans LILACS (de 1982 à août 2012), l'Africain Index Medicus (jusqu'à août 2012), ISI Web of Knowledge (de 1985 à août 2012), et le portail de recherche sur les essais cliniques de l'Organisation mondiale de la santé (août 2012). Nous avons examiné les références bibliographiques de tous les articles identifiés. Nous avons également contacté des groupes ou des personnes susceptibles d'avoir réalisé des essais randomisés pertinents dans ce domaine.

Date de la dernière recherche dans le registre des essais sur les hémoglobinopathies du groupe Cochrane : 25 mai 2012.

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés d'interventions pour le traitement des ulcères de jambe chez les personnes atteintes de drépanocytose, comparativement à un placebo ou à un autre traitement.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont sélectionné indépendamment les études à inclure. Les trois auteurs ont, de manière indépendante, évalué le risque de biais des études incluses et extrait les données.

Résultats Principaux

Six études remplissaient les critères d'inclusion (198 participants au total avec 250 ulcères). Chaque essai portait sur une intervention différente et, dans cette revue, nous les avons regroupé en interventions pharmacologiques systémiques (L- carnitine, butyrate d'arginine, isoxsuprine) et interventions pharmacologiques topiques (crème Solcosery®, pansement de peptides RGD, antibiotiques topiques). Trois interventions avaient rendu compte du changement de taille de l'ulcère (butyrate d'arginine, peptides RGD, L-carnitine). Parmi ceux-ci, la matrice de peptides RGD avait réduit de façon significative la taille de l'ulcère par rapport à un groupe témoin, réduction moyenne de 6,60 cm2 (IC à 95% 5,51 à 7,69). Trois essais avaient rendu compte de l'incidence de la fermeture complète (isoxsuprine, butyrate d'arginine, matrice de peptides RGD). Aucun n'avait rapporté un effet significatif. Aucun essai n'avait rendu compte : du temps nécessaire à la complète cicatrisation de l'ulcère, de la survie sans ulcère après traitement pour les ulcères de jambe de la drépanocytose, de mesures de la qualité de vie ou de l'incidence des amputations. Aucune information n'avait été rapportée sur l'innocuité de ces interventions.

Conclusions des auteurs

Il y a des preuves qu'une intervention topique (matrice de peptides RGD) réduit la taille de l'ulcère chez les participants traités, en comparaison avec les témoins. Cette preuve d'efficacité est limitée par le risque élevé de biais généralement associé à ces rapports.

Nous avions prévu d'analyser les résultats par groupes généraux : interventions pharmacologiques (systémiques et topiques) et interventions non pharmacologiques (chirurgicales et non chirurgicales). Nous n'avons cependant pas été en mesure de regrouper les résultats en raison de l'hétérogénéité des définitions des critères de résultat et de l'absence de cohérence entre l'unité de randomisation et l'unité d'analyse. Cette hétérogénéité, ainsi que le petit nombre d'essais identifiés, nous a empêchés d'effectuer toute méta-analyse.

Cette revue Cochrane fournit des preuves de l'efficacité d'une intervention topique - la matrice de peptides RGD. Toutefois, cette intervention a été estimée à risque élevé de biais en raison de lacunes dans l'unique rapport d'essai. D'autres études incluses ont également été jugées comme présentant un risque élevé de biais. Nous recommandons au lecteur d'interpréter les résultats des essais avec prudence. Le profil d'innocuité de toutes les interventions n'était pas concluant.

Plain language summary

Treatments for leg ulcers in people with sickle cell disease

Leg ulcers are a chronic complication for people living with sickle cell disease. Ulcers tend to be difficult to treat successfully, healing slowly over months or years. They can severely disrupt quality of life, increase disability, require extended absence from the workplace, and place a high burden of care on healthcare systems. We looked at whether treatments for leg ulcers in people with sickle cell disease were effective and safe.

In this Cochrane review we found six randomised controlled trials including 198 participants with 250 ulcers. Four of the randomised controlled trials were conducted in Jamaica and two in the USA. These trials included medications or dressings applied directly to the ulcer (topical medications) and medications given orally or intravenously (systemic medications). Given the very different modes of action of these two groups, we treated them separately throughout the review. The topical agents included Solcoseryl® cream, RGD peptide matrix dressing and topical antibiotics. Socoseryl aims to improve the use of oxygen by the skin tissue and so promote wound healing. Topical antibiotics are also used to prevent infection. The RGD peptide matrix is a gel that promotes cell growth. The systemic interventions included arginine butyrate, L-cartinine, and isoxsuprine. Aginine butyrate, given intravenously, is thought to accelerate wound healing, L-carnitine, given orally, is thought to improve tissue hypoxia, and isoxsuprine, given orally as isoxsuprine hydrochloride, is thought to widen blood vessels, so increasing blood flow to an affected wound.

One medication, a topical intervention (RGD peptide matrix) reduced ulcer size in treated participants compared to controls. However, this effect should be interpreted with caution given the high risk of bias due to the inadequacies associated with this trial report.

The evidence for the use of interventions to treat people with sickle cell disease and chronic leg ulceration is not strong. All randomised clinical trials that we included in this review were associated with a high risk of bias. This systematic review has shown the need for well-designed, high-quality randomised trials to assess the benefits and harms of interventions to improve the healing of leg ulcers in people with sickle cell disease.

Résumé simplifié

Interventions pour le traitement des ulcères de jambe chez les personnes atteintes de drépanocytose

Les traitements des ulcères de jambe chez les personnes atteintes de drépanocytose

Les ulcères de jambe sont une complication chronique chez les personnes vivant avec la drépanocytose. Les ulcères ont tendance à être difficiles à traiter avec succès, guérissant lentement au fil des mois ou des années. Ils peuvent perturber gravement la qualité de vie, accroitre l'invalidité, forcer à une absence prolongée du travail et peser lourdement sur les systèmes de santé. Nous avons cherché à savoir si les traitements pour les ulcères de jambe chez les personnes atteintes de drépanocytose étaient efficaces et sûrs.

Dans cette revue Cochrane nous avons trouvé six essais contrôlés randomisés totalisant 198 participants avec 250 ulcères. Quatre des essais contrôlés randomisés avaient été réalisés en Jamaïque et deux aux Etats-Unis. Ces essais portaient sur des médicaments ou des pansements appliqués directement sur l'ulcère (médicaments topiques) et des médicaments administrés par voie orale ou par voie intraveineuse (médicaments systémiques). Compte tenu des modes d'action très différents de ces deux groupes, nous les avons traités séparément tout au long de la revue. Parmi les agents topiques on comptait notamment la crème Solcoseryl®, le pansement matrice de peptides RGD et les antibiotiques topiques. Le Solcoseryl vise à améliorer l'utilisation de l'oxygène par le tissu cutané et à favoriser ainsi la cicatrisation. Les antibiotiques topiques sont également utilisés pour prévenir l'infection. La matrice de peptides RGD est un gel qui favorise la croissance cellulaire. Les interventions systémiques incluent notamment le butyrate d'arginine, la L-carnitine et l'isoxsuprine. Le butyrate d'aginine, administré par voie intraveineuse, est censé accélérer la cicatrisation des plaies, la L-carnitine, administrée par voie orale, est considérée améliorer l'hypoxie tissulaire, et l'isoxsuprine, administrée oralement sous forme de chlorhydrate d'isoxsuprine, est censée élargir les vaisseaux sanguins, augmentant ainsi le flux sanguin vers une blessure affectée.

Un médicament, une intervention topique (matrice de peptides RGD) réduit la taille de l'ulcère chez les participants traités, en comparaison avec les témoins. Cependant, cet effet doit être interprété avec prudence étant donné le risque élevé de biais dû aux insuffisances liées à ce compte-rendu d'essai.

Les preuves étayant l'utilisation d'interventions pour le traitement de personnes atteintes de drépanocytose et d'ulcère de jambe chronique ne sont pas fortes. Tous les essais cliniques randomisés que nous avons inclus dans cette revue étaient associés à un risque élevé de biais. Cette revue systématique a montré le besoin d'essais randomisés bien conçus et de bonne qualité afin d'évaluer les bénéfices et les inconvénients des interventions visant à améliorer la cicatrisation des ulcères de jambe chez les personnes atteintes de drépanocytose.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 6th February, 2013
Traduction financée par: Minist�re des Affaires sociales et de la Sant�