Intervention Review

Antiretroviral therapy (ART) for treating HIV infection in ART-eligible pregnant women

  1. Amy S Sturt1,*,
  2. Emily Kainne Dokubo2,
  3. Tin Tin Sint3

Editorial Group: Cochrane HIV/AIDS Group

Published Online: 17 MAR 2010

Assessed as up-to-date: 18 JAN 2010

DOI: 10.1002/14651858.CD008440


How to Cite

Sturt AS, Dokubo EK, Sint TT. Antiretroviral therapy (ART) for treating HIV infection in ART-eligible pregnant women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD008440. DOI: 10.1002/14651858.CD008440.

Author Information

  1. 1

    Stanford University, Division of Infectious Diseases, Stanford, California, USA

  2. 2

    University of California, San Francisco, Center for AIDS Prevention Studies, San Francisco, CA, USA

  3. 3

    World Health Organization, Department of HIV/AIDS, Geneva, Switzerland

*Amy S Sturt, Division of Infectious Diseases, Stanford University, 300 Pasteur Drive, S-101, Stanford, California, 94305, USA. amysturt@stanford.edu.

Publication History

  1. Publication Status: Edited (no change to conclusions)
  2. Published Online: 17 MAR 2010

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Abstract

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  9. 概要

Background

This systematic review focuses on antiretroviral therapy (ART) for treating human immunodeficiency virus (HIV) infection in ART-eligible pregnant women. Mother-to-child transmission (MTCT) is the primary means by which children worldwide acquire HIV infection. MTCT occurs during three major timepoints during pregnancy and the postpartum period: in utero, intrapartum, and during breastfeeding. Strategies to reduce MTCT focus on these periods of exposure and include maternal and infant use of ART, caesarean section before onset of labour or rupture of membranes, and complete avoidance of breastfeeding. Where these combined interventions are available, the risk of MTCT is as low as 1-2%. Thus, ART used among mothers who require treatment of HIV for their own health also plays a significant role in decreasing MTCT.

This review is one in a series of systematic reviews performed in preparation for the revision of the 2006 World Health Organization (WHO) Guidelines regarding "Antiretroviral Drugs for Treating Pregnant Women and Preventing HIV Infection in Infants" and "Antiretroviral therapy (ART) for HIV Infections in Adults and Adolescents." The findings from these reviews were discussed with experts, key stakeholders, and country representatives at the 2009 WHO guideline review meeting. The resulting WHO 2009 "rapid advice" preliminary guidance on adult and adolescent ART now recommends lifelong treatment for all adults with HIV infection and CD4 counts <350 cells/mm3. These recommendations also apply to pregnant women who are HIV-infected and they place a high value on early ART to benefit the mother's own health (WHO 2009). The "rapid advice" preliminary guidance also aims to minimize side effects for mothers and their infants (WHO 2009).

Objectives

Our objective was to assess the current literature regarding the treatment of HIV infection in pregnant women who are clinically or immunologically eligible for ART. This review includes an evaluation of the optimal time to start therapy in relation to the woman’s laboratory parameters and/or gestational age. It also includes an analysis of which specific antiretroviral medications to start in women who are not yet on ART and which agents to continue in women who are already on ART.

Search methods

In June 2009, electronic searches were undertaken in these databases:  Cochrane's "CENTRAL," EMBASE, PubMed, LILACS, and Web of Science/Web of Social Science.  Hand searches were performed of the reference lists of all pertinent reviews and studies identified. Abstracts from relevant conferences were searched. Experts in the field were contacted to locate additional studies. The search strategy was iterative.

Selection criteria

We selected randomized controlled trials and observational studies that evaluated pregnant women with HIV infection who were eligible for ART according to criteria defined by the WHO guideline review committee. Studies were included in the systematic review when a comparison group was clearly defined and where the intervention comprised triple ART. For a study to be considered, each medication in the ART regimen needed to be clearly described.

Data collection and analysis

Two authors independently assessed the selected studies for relevance and inclusion. Relevant data was then extracted from included studies, and the risk of bias assessed. In each included study, the relative risk (RR) for the intervention versus the comparison group was calculated for each outcome, as appropriate, with 95% confidence intervals (CIs).

Main results

To our knowledge, there are no randomized controlled trials or observational studies that address the optimal time to start antiretroviral drugs in ART-eligible pregnant women in relation to the woman's laboratory parameters and/or gestational age. The medications to continue in ART-eligible pregnant women who are already receiving ART also have not been evaluated systematically in the current literature. The long-term mortality of HIV-positive pregnant women on ART for their own health, and the long-term virologic or clinical efficacy of ART in treating them, has not been evaluated in randomized clinical trials. In this review, surrogate outcomes for long-term mortality and virologic and clinical efficacy (e.g. MTCT and infant HIV transmission or death) were evaluated to determine the efficacy of specific antiretroviral regimens to start in women who are not yet on ART.

Three randomized controlled trials and six observational studies were selected. No studies addressed comparative maternal mortality, which regimens to continue in women already on ART, or the laboratory parameters and gestational age at which to start therapy. The use of zidovudine (AZT), lamivudine (3TC) and lopinavir/ritonavir (LPV-r) starting at 28-36 weeks gestation in a breastfeeding population reduced infant HIV-transmission or death at 12 months compared to a short-course regimen (RR 0.64, 95% CI: 0.44-0.92) (deVincenzi, 2009). Starting AZT, 3TC, and nevirapine (NVP) at 34 weeks in a mixed-feeding population reduced infant HIV-transmission or death at 7 months compared to a short-course regimen (RR 0.39, 95% CI: 0.12-0.85) (Bae, 2008).

In the Mma Bana study (a randomized controlled trial in a breastfeeding population) there was no difference in MTCT at six months between the AZT/3TC/LPV-r and AZT, 3TC, and abacavir (ABC) arms (RR 0.17, 95% CI: 0.02-1.44) (Shapiro, 2009). Both regimens also showed 92-95% efficacy in virologic suppression at delivery and during the breastfeeding period. In the Kesho Bora study there was a significant difference in MTCT at 12 months between breastfeeding women who initiated AZT/3TC/LPV-r starting between 28 and 36 weeks and those receiving a short course regimen (RR 0.58, 95% CI: 0.34-0.97) (deVincenzi, 2009). MTCT also decreased significantly when AZT/3TC/NVP was compared with a short-course regimen at seven months in a feeding intervention study (RR 0.15, 95% CI: 0.04-0.62) (Bae, 2008) and 12 months in a population where either exclusive breastfeeding or replacement feeding was encouraged (RR 0.14, CI: 0.04-0.47) (Ekouevi, 2008).

In the Mma Bana study, there was increased risk of prematurity among infants born to women receiving AZT/3TC/LPV-r (RR 1.52, CI: 1.07- 2.17) compared with AZT/3TC/ABC (Shapiro, 2009). Ekouevi 2008 showed higher rates of infant low birth weight on AZT/3TC/NVP started at 24 weeks compared to a short course regimen started between 32 and 36 weeks (RR 1.81, 95% CI: 1.09- 3.0). Tonwe-Gold 2007 showed an increase in maternal severe adverse events among the women receiving AZT/3TC/NVP compared with a short-course regimen (RR 25.33, CI 1.49- 340.51).

Authors' conclusions

In ART-eligible pregnant women with HIV infection, ART is a safe and effective means of providing maternal virologic suppression, decreasing infant mortality, and reducing MTCT. Specifically, AZT/3TC/NVP, AZT/3TC/LPV-r, and AZT/3TC/ABC have been shown to decrease MTCT. More research is needed regarding the use of specific regimens and their maternal and infant side-effect profiles.

 

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Therapy for treating HIV infection in pregnant women who require treatment for their own health

Pregnant human immunodeficiency virus-infected (HIV)-infected women often need treatment with antiretroviral therapy (ART) for their own health. Mother-to-child transmission (MTCT) is the most common way that children worldwide become HIV infected. Treatment of HIV-infected pregnant women with ART decreases the risk of HIV MTCT. It is possible to decrease the risk of MTCT to 1-2% with the use of antiretroviral medications, caesarean section before labour begins, and avoiding breastfeeding. When women who require HIV treatment for the benefit of their own health become pregnant, we need to know the most effective therapy, the impact of the drug on the MTCT of HIV, and what the potential complications of the therapy might be for both the mother and her unborn child.

 

Résumé

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Traitement antirétroviral (TARV) pour le traitement de l'infection par le VIH chez les femmes enceintes éligibles

Contexte

Cette revue systématique examine le traitement antirétroviral (TARV) dans l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) chez les femmes enceintes éligibles. La transmission de la mère à l'enfant (TME) est la principale cause d'infection par le VIH chez l'enfant partout dans le monde. La TME se produit à trois étapes cruciales, pendant la grossesse et au cours de la période post-partum : période in utero, période pernatale et période d'allaitement. Les stratégies visant à réduire la TME se concentrent sur ces périodes d'exposition et incluent l'utilisation d'un TARV chez la mère et le nourrisson, une césarienne avant le déclenchement du travail ou la rupture des membranes, et l'exclusion totale de l'allaitement. Lorsque ces interventions combinées sont disponibles, le risque de TME est limité à 1-2 %. Chez les mères qui nécessitent un traitement du VIH pour leur propre santé, le TARV joue donc également un rôle significatif dans la réduction de la TME.

Cette revue fait partie d'une série de revues systématiques effectuées en prévision de la révision des directives de l'Organisation mondiale de la santé de 2006 applicables aux recommandations suivantes : Médicaments antirétroviraux pour traiter la femme enceinte et prévenir l'infection par le VIH chez le nourrisson et Traitement antirétroviral (TARV) pour les infections par le VIH chez les adultes et les adolescents. Les résultats de ces revues ont été discutés avec des experts, des parties prenantes et des représentants de différents pays lors de la réunion de révision des directives de l'OMS de 2009. Les avis préliminaires (conseils rapides) de l'OMS 2009 concernant le TARV chez les adultes et les adolescents recommandent à présent un traitement à vie chez tous les adultes infectés par le VIH et présentant une numération des CD4 < 350 cellules/mm3. Ces recommandations s'appliquent également aux femmes enceintes infectées par le VIH et insistent sur l'importance d'un TARV précoce pour la santé de la mère (OMS 2009). Ces avis préliminaires (conseils rapides) visent également à limiter les effets secondaires chez les mères et leurs nourrissons (OMS 2009).

Objectifs

Notre objectif était d'évaluer la littérature actuelle concernant le traitement de l'infection par le VIH chez les femmes enceintes éligibles pour un TARV d'un point de vue clinique ou immunologique. Cette revue inclut une évaluation du moment optimal pour initier le traitement sur la base des paramètres de laboratoire de la femme et/ou de l'âge gestationnel. Elle inclut également une analyse des antirétroviraux spécifiques à utiliser chez les femmes qui ne sont pas encore sous TARV, et des agents à utiliser pour la poursuite du TARV chez les femmes déjà sous traitement.

Stratégie de recherche documentaire

En juin 2009, des recherches électroniques ont été effectuées dans les bases de données suivantes : CENTRAL, EMBASE, PubMed, LILACS et Web of Science/Web of Social Science. Les références bibliographiques de toutes les revues et études pertinentes identifiées ont fait l'objet d'une recherche manuelle. Les résumés de congrès pertinents ont été examinés.Des experts dans ce domaine ont été contactés afin d'identifier des études supplémentaires. La stratégie de recherche documentaire était itérative.

Critères de sélection

Nous avons sélectionné les essais contrôlés randomisés et les études observationnelles évaluant des femmes enceintes infectées par le VIH éligibles pour un TARV selon les critères définis par le comité de révision des directives de l'OMS. Les études ont été incluses dans la revue systématique lorsqu'un groupe témoin était clairement défini et que l'intervention incluait un triple TARV. Pour que les études soient prises en compte, chaque médicament du schéma thérapeutique ARV devait être clairement décrit.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont évalué la pertinence de toutes les études sélectionnées de manière indépendante. Les données pertinentes ont ensuite été extraites des études incluses et le risque de biais a été évalué. Pour chaque étude incluse, le risque relatif (RR) pour le groupe expérimental par rapport au groupe témoin a été calculé pour chaque critère de jugement, le cas échéant, avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %.

Résultats Principaux

À notre connaissance, aucun essai contrôlé randomisé ou étude observationnelle n'a examiné le moment optimal pour commencer les antirétroviraux chez des femmes enceintes éligibles pour un TARV sur la base des paramètres de laboratoire des femmes et/ou de l'âge gestationnel. Les médicaments à utiliser pour la poursuite du traitement chez des femmes enceintes éligibles recevant déjà un TARV n'ont pas été évalués de manière systématique dans la littérature actuelle. La mortalité à long terme des femmes enceintes séropositives pour le VIH recevant un TARV pour leur propre santé, et l'efficacité virologique ou clinique à long terme du TARV dans le traitement de ces femmes n'ont pas été évaluées dans le cadre d'essais cliniques randomisés. Dans le cadre de cette revue, des critères de substitution pour la mortalité à long terme et l'efficacité virologique et clinique (ex. : TME et transmission du VIH au nourrisson ou décès) ont été évalués afin de déterminer l'efficacité des schémas antirétroviraux spécifiques pour initier le traitement chez les femmes ne recevant pas encore de TARV.

Trois essais contrôlés randomisés et six études observationnelles ont été sélectionnés. Aucune étude n'évaluait la mortalité maternelle comparative, les schémas thérapeutiques à utiliser chez les femmes recevant déjà un TARV ou les paramètres de laboratoire et l'âge gestationnel seuils pour commencer le traitement. L'utilisation de zidovudine (AZT), de lamivudine (3TC) et de lopinavir/ritonavir (LPV-r) à partir de 28-36 semaines de gestation chez une population allaitante entraînait une réduction de la transmission du VIH au nourrisson et des décès à 12 mois par rapport à un schéma thérapeutique court (RR de 0,64, IC à 95 % : 0,44-0,92) (deVincenzi, 2009). L'utilisation d'AZT, de 3TC et de névirapine (NVP) à 34 semaines chez une population fournissant une alimentation mixte entraînait une réduction de la transmission du VIH au nourrisson et des décès à 7 mois par rapport à un schéma thérapeutique court (RR de 0,39, IC à 95 % : 0,12-0,85) (Bae, 2008).

Dans l'étude Mma Bana (un essai contrôlé randomisé portant sur une population allaitante), aucune différence n'était observée en termes de TME à six mois entre les groupes de l'AZT/3TC/LPV-r et de l'AZT, 3TC et abacavir (ABC) (RR de 0,17, IC à 95 % : 0,02-1,44) (Shapiro, 2009). Ces deux schémas thérapeutiques étaient également associés à une efficacité de 92-95 % en termes de suppression virologique lors de l'accouchement et pendant la période d'allaitement. Dans l'étude Kesho Bora, une différence significative était observée en termes de TME à 12 mois entre les femmes allaitantes qui commençaient un traitement AZT/3TC/LPV-r à 28-36 semaines et celles qui suivaient un schéma thérapeutique court (RR de 0,58, IC à 95 % : 0,34-0,97) (deVincenzi, 2009). La TME diminuait également de manière significative lorsque le schéma AZT/3TC/NVP était comparé à un schéma thérapeutique court à sept mois dans une étude d’intervention portant sur l'alimentation (RR de 0,15, IC à 95 % : 0,04-0,62) (Bae, 2008) et à 12 mois chez une population encouragée à pratiquer un allaitement exclusif ou à fournir une alimentation alternative (RR de 0,14, IC : 0,04-0,47) (Ekouevi, 2008).

Dans l'étude Mma Bana, il existait un risque accru de prématurité chez les nourrissons nés de femmes recevant le schéma thérapeutique AZT/3TC/LPV-r (RR de 1,52, IC : 1,07-2,17) par rapport au schéma AZT/3TC/ABC (Shapiro, 2009). Ekouevi 2008 rapportait des taux supérieurs de faible poids de naissance chez les nourrissons lorsque le schéma AZT/3TC/NVP était initié à 24 semaines par rapport à un schéma thérapeutique court, initié entre 32 et 36 semaines (RR de 1,81, IC à 95 % : 1,09- 3,0). Tonwe-Gold 2007 rapportait une augmentation des événements maternels indésirables graves chez les femmes recevant le schéma AZT/3TC/NVP par rapport à un schéma thérapeutique court (RR de 25,33, IC entre 1,49 et 340,51).

Conclusions des auteurs

Chez les femmes enceintes infectées par le VIH et éligibles pour un TARV, le traitement antirétroviral est un moyen sûr et efficace de conférer une suppression virologique maternelle et de réduire la mortalité des nourrissons et la TME. En particulier, il a été démontré que les schémas thérapeutiques AZT/3TC/NVP, AZT/3TC/LPV-r et AZT/3TC/ABC réduisaient la TME. Des recherches supplémentaires sont nécessaires concernant l'utilisation des schémas thérapeutiques spécifiques et leurs profils d'effets secondaires chez les mères et les nourrissons.

 

Résumé simplifié

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Traitement antirétroviral (TARV) pour le traitement de l'infection par le VIH chez les femmes enceintes éligibles

Traitement de l'infection par le VIH chez les femmes enceintes exigeant un traitement pour leur propre santé

Les femmes enceintes infectées par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ont souvent besoin d'un traitement antirétroviral (TARV) pour leur propre santé. La transmission de la mère à l'enfant (TME) est l'une des causes d'infection par le VIH les plus fréquentes chez l'enfant partout dans le monde. Chez les femmes enceintes infectées par le VIH, le TARV réduit le risque de TME du VIH. Les antirétroviraux, la césarienne pratiquée avant le début du travail et l'exclusion de l'allaitement maternel peuvent permettre de réduire le risque de TME à 1-2 %. Lorsque les femmes atteintes du VIH qui nécessitent un traitement pour leur propre santé tombent enceintes, il est nécessaire d'identifier le traitement le plus efficace, l'impact des médicaments sur la TME du VIH et les complications potentielles du traitement pour la mère et l'enfant à naître.

Notes de traduction

Pour consulter les profils de preuves du système GRADE pour les comparaisons analysées dans les tableaux de résumé des résultats de cette revue, veuillez consulter la page suivante sur le site Web du groupe de revue Cochrane sur le VIH/sida : http://www.igh.org/Cochrane/GRADE

Traduit par: French Cochrane Centre 1st March, 2013
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

 

Abstract

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Terapia antirretroviral (ART) no tratamento de infecção pelo HIV em gestantes elegíveis para ART

Background

Esta revisão sistemática avalia a terapia antirretroviral (ART) no tratamento da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) em gestantes elegíveis para receber ART. Em todo o mundo, a transmissão materna infantil (MTCT) é a principal forma pela qual os bebês adquirem a infecção pelo HIV. A MTCT pode se dar em três momentos do ciclo gravídico-puerperal: na fase intrauterina, durante o parto e durante o aleitamento materno. As estratégias para reduzir a MTCT se concentram nesses períodos de exposição e incluem o tratamento materno e do bebê com ART, a cesariana antes do início do trabalho de parto ou da rotura das membranas, e a proibição completa do aleitamento materno. Com o uso combinado dessas intervenções, o risco da MTCT cai para 1-2%. Portanto, a ART para mães que precisam do tratamento do HIV para sua própria saúde também desempenha um papel significativo na redução da MTCT.

Esta revisão faz parte de uma série de revisões sistemáticas realizadas para subsidiar a atualização das diretrizes da Organização Mundial de Saúde (OMS) de 2006 sobre " Drogas antirretrovirais para tratar gestantes e para prevenir a infecção de bebês pelo HIV" e "Terapia Antiretroviral (ART) para infecções pelo HIV em adultos e adolescentes." Os achados dessas revisões foram discutidas por especialistas, partes interessadas e representantes de países em uma reunião de diretrizes realizada pela OMS em 2009. A diretriz preliminar produzida pela OMS em 2009 com “orientações rápidas" sobre ART para adultos e adolescentes recomenda que todos os adultos com infecção pelo HIV e contagem de CD4 < 350 células/mm3 devam ser tratados durante todas suas vidas. Estas recomendações aplicam-se também para as gestantes infectadas pelo HIV e valorizam muito a ART precoce como sendo benéfica para a saúde materna. Esta orientação preliminar também visa minimizar os efeitos colaterais para as mães e seus bebês.

Objectives

Nosso objetivo foi avaliar a literatura atual sobre o tratamento do HIV em gestantes clinicamente ou imunologicamente elegíveis para ART. Esta revisão inclui também uma avaliação sobre quando iniciar a terapia levando em consideração os parâmetros laboratoriais e/ou idade gestacional. Ela também inclui uma análise de quais medicamentos antirretrovirais específicos devem ser dados para mulheres que ainda não estejam recebendo ART e quais agentes devem ser mantidos para as mulheres que engravidam e que já estão recebendo ART.

Search methods

Em junho de 2009 realizamos buscas nas seguintes bases de dados eletrônicas: "CENTRAL", EMBASE, PubMed, LILACS e Web of Science/Web of Social Science. Fizemos também uma busca manual nas listas de referência de todos estudos e revisões relevantes identificados. Revisamos os resumos de conferências importantes. Entramos em contato com especialistas da área para localizar estudos adicionais. A estratégia de busca foi iterativa.

Selection criteria

Selecionamos ensaios clínicos randomizados controlados e estudos observacionais que incluíam gestantes infectadas pelo HIV elegíveis para ART de acordo com os critérios definidos pelo comitê de diretrizes da OMS. Os estudos foram incluídos na revisão sistemática quando tinham um grupo de comparação claramente definido e quando a intervenção envolvia ART tripla. Para ser incluído, o estudo devia descrever claramente cada medicamento do esquema ART.

Data collection and analysis

Dois autores, trabalhado de forma independente, avaliaram a relevância dos estudos identificados para possível inclusão. A seguir os autores extraíram os dados e avaliaram o risco de viés dos estudos incluídos. Para cada estudo incluído, calculamos o risco relativo (RR) e o intervalo de confiança de 95% (IC 95%) da intervenção em relação ao grupo de comparação, para cada um dos desfechos relevantes.

Main results

Não identificamos ensaios clínicos randomizados ou estudos observacionais que avaliaram quando iniciar ART , em termos de parâmetros laboratoriais e/ou idade gestacional, em gestantes ART-elegíveis. A literatura atualmente disponível também não analisou quais medicamentos da ART devem ser mantidos nas mulheres ART-elegíveis que engravidam. Também não encontramos ensaios clínicos randomizados que avaliaram a mortalidade a longo prazo de gestantes HIV-positivas em uso de ART para sua própria saúde, nem sobre a eficácia virológica ou clínica a longo prazo da ART usada para seu tratamento. Para avaliar a eficácia da introdução de esquemas antirretrovirais específicos em mulheres que ainda não estavam recebendo ART, utilizamos desfechos substitutos para a mortalidade a longo prazo e eficácia virológica e clínica (como por exemplo, MTCT e transmissão do HIV ou morte do bebê).

Três ensaios clínicos randomizados e seis estudos observacionais foram selecionados. Nenhum estudo avaliou a mortalidade materna comparativa, nem qual esquema deve ser continuado em mulheres que já estavam em uso de ART ou quais parâmetros laboratoriais e idade gestacional usar para iniciar a terapia. Em uma população em aleitamento materno, o uso da zidovudina (AZT), lamivudina (3TC) e lopinavir/ritonavir (LPV-r) introduzido entre a 28ª e a 36ª semana de gestação reduziu a transmissão do HIV para os bebês ou seu risco de morte aos 12 meses de vida, quando comparado com um esquema de curta duração (RR 0,64, 95% IC: 0,44-0,92) (deVincenzi, 2009). Em uma população recebendo aleitamento misto, a introdução do AZT, 3TC e nevirapina (NVP) na 34a semana de gravidez reduziu a transmissão do HIV para os bebês ou seu risco de morte aos 7 meses de vida, quando comparado com um esquema de curta duração, (0,39 RR, 95% IC: 0,12-0,85) (Bae, 2008).

No estudo de Mma Bana (um ensaio clínico randomizado em uma população em aleitamento materno) não houve diferença entre os braços que receberam AZT/3TC/LPV-r versus AZT, 3TC e abacavir (ABC) (0,17 RR, 95% IC: 0,02-1,44) na taxa de MTCT aos 6 meses de vida (Shapiro, 2009). Ambos os esquemas também tiveram 92-95% de eficácia na supressão virológica no momento do parto e durante o período de amamentação. No estudo Kesho Bora, com mulheres que amamentavam, foi observada uma diferença significativa na MTCT aos 12 meses de vida entre o grupo que iniciou AZT/3TC/LPV-r entre 28 e 36 semanas de gestação e aquele que recebeu um esquema de curto duração (RR 0,58, 95% IC: 0,34-0.97) (deVincenzi, 2009). A taxa de MTCT também diminuiu significativamente quando AZT/3TC/NVP foi iniciado no 7º mês, comparado com um esquema de curta duração, em um estudo de intervenção alimentar (RR 0,15, 95% IC: 0,04-0,62) (Bae, 2008). O mesmo também ocorreu no 12º mês de vida, em outro estudo envolvendo uma população que foi aconselhada a usar aleitamento materno exclusivo ou artificial (0,14 RR, IC: 0,04-0,47) (Ekouevi, 2008).

No estudo de Mma Bana houve aumento no risco de prematuridade (RR 1,52, IC: 1,07-2,17) entre os bebês no grupo das mulheres que receberam AZT/3TC/LPV-r comparado com o grupo que recebeu AZT/3TC/ABC (Shapiro, 2009). No estudo Ekouevi 2008, houve maior taxa de bebês com baixo peso no grupo que recebeu AZT/3TC/NVP começando com 24 semanas em comparação com o grupo que recebeu tratamento de curta duração começando entre 32 e 36 semanas (1,81 RR, 95% IC: 1.09-3,0). Em Tonwe-ouro 2007 houve aumento na taxa de eventos adversos maternos graves no grupo que recebeu AZT/3TC/NVP em comparação com o grupo que recebeu tratamento de curta duração (RR 25,33, IC 1,49-340,51).

Authors' conclusions

Em gestantes com infecção pelo HIV elegíveis para ART, o uso de ARTs é uma forma segura e efetiva de induzir supressão virológica materna, de diminuir a mortalidade neonatal e de reduzir a MTCT. Os esquemas específicos com AZT/3TC/NVP, AZT/3TC/LPV-r e AZT/3TC/ABC reduzem a MTCT. São necessários mais estudos sobre a utilização de esquemas específicos e seus perfis de efeitos colaterais maternos e infantil.

 

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Terapia antirretroviral (ART) no tratamento de infecção pelo HIV em gestantes elegíveis para ART

Terapia para tratar a infecção pelo HIV em gestantes que precisam de tratamento para sua própria saúde

Gestantes infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) muitas vezes precisam de tratamento com a terapia antirretroviral (ART) para sua saúde. Em todo o mundo, a transmissão materna infantil (MTCT) é a principal forma pela qual os bebês adquirem a infecção pelo HIV. O tratamento de gestantes infectadas pelo HIV com ART diminui o risco de transmissão do HIV para os bebês. É possível diminuir o risco de MTCT para apenas 1-2% com o uso de medicamentos antirretrovirais, cesariana antes do início do trabalho de parto e evitando a amamentação. Quando mulheres que precisam de tratamento do HIV para sua própria saúde engravidam, precisamos saber qual é o tratamento mais efetivo, qual é o impacto dos medicamentos sobre a MTCT do HIV e quais são as possíveis complicações da terapia  para a mãe e para o feto.

Translation notes

Translated by: Brazilian Cochrane Centre

 

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抗反轉錄病毒療法(ART)治療符合ART條件孕婦之HIV感染

研究背景

此系統性回顧的重點是抗反轉錄病毒療法(ART)治療符合ART條件的懷孕婦女之人類免疫缺乏病毒(HIV)感染。母親對嬰兒的傳染(母嬰傳染)是使全世界兒童得到HIV感染的主要途徑。母嬰傳染主要發生在懷孕期間和產後時期的三個時間點:子宮內,分娩及哺乳期間。減少母嬰傳染的策略著重於包括孕產婦和嬰幼兒在這些暴露期間的ART使用、產程開始前或羊膜破裂前剖腹產及完全避免哺餵母乳。如果提供這些綜合介入,母嬰傳染的風險將會低至1–2%。因此,為了自身的健康需要治療HIV的母親使用ART,對降低母嬰傳染也扮演著重要的角色。 此綜述是2006年世界衛生組織(WHO)「抗反轉錄病毒藥物治療孕婦和嬰幼兒預防HIV感染」及「抗反轉錄病毒療法(ART)用於成人和青少年HIV感染」指引的一系列系統性回顧的修訂。這些綜述結果是與專家、主要利益關係人與國家的代表於2009年世界衛生組織指引檢討會議中進行討論。由此產生的2009年世界衛生組織「快速意見」的初步指導現在建議HIV感染和CD4細胞計數 < 350 cell/mm3之所有成年人和青少年以ART終身治療。這些建議也適用於HIV感染者孕婦和高價值的早期ART以造福母親自己的健康(世界衛生組織 2009)。 「快速意見」的初步指導的目的還有使母親和她們的嬰兒副作用最小化(世界衛生組織 2009)。

研究目的

我們的目標是評估目前的文獻對於符合臨床或免疫ART資格孕婦HIV感染的治療。此綜述包括評估有關婦女實驗室參數和/或孕齡與開始治療的最佳時間。它還包括分析特定抗反轉錄病毒藥物開始治療尚未符合ART條件婦女,和已經符合ART資格婦女藥物持續治療。

检索方法

2009年6月進行了下列資料庫之電子檢索:Cochrane's “CENTRAL,” EMBASE, PubMed, LILACS與Web of Science/Web of Social Science。對所有相關評論和確定研究之參考文獻清單進行人工檢索,搜尋相關研討會的摘要,聯繫此領域的專家以找到更多的研究,反覆搜尋是此次的策略。

纳入标准

依據的世界衛生組織指引審查委員會的準則定義,我們選擇評估符合ART資格有HIV感染孕婦的隨機對照試驗和觀察性研究。研究包括對照組為明確界定之系統性回顧,其中包括三重ART介入。對於ART療程的每個藥物均需明確描述方考慮納入研究。

数据收集与分析

兩位作者以相關性和納入條件獨立評估選定之研究。從納入的研究及偏差風險的評估提取相關資料。在每一個納入的研究,計算每一適當結果介入與對照組的相對風險(RR)並以95%信賴區間(CI)表示。

主要结果

據我們所知,並無解決以抗反轉錄病毒藥物開始治療符合ART資格孕婦的最佳時機關於婦女的實驗室參數和/或孕齡之隨機對照試驗或觀察性研究。符合ART資格孕婦在曾經接受ART後繼續該藥物治療,目前文獻並無系統性評估。HIV陽性孕婦為自身的健康接受ART長期的死亡率,及以ART治療她們的長期病毒或臨床療效,並無隨機臨床試驗進行評估。此回顧評估了長期死亡率替代結果和病毒學及臨床效果(如母嬰傳染和嬰兒感染HIV或死亡),以評估尚未接受ART婦女開始特定抗病毒療法的療效,共選取了三個隨機對照試驗和六個觀察性研究。沒有研究解決比較這些療法在已接受ART婦女繼續治療之產婦死亡率,或開始治療後之實驗參數和妊娠年齡。哺餵母乳族群在懷孕28–36週開始使用zidovudine (AZT), lamivudine (3TC) 及lopinavir/ritonavir (LPVr)與短期療程相較,降低嬰兒於12個月大時之HIV傳染或死亡(RR 0.64, 95% CI: 0.44–0.92) (deVincenzi, 2009)。混合哺乳族群於34週開始使用AZT, 3TC及nevirapine (NVP)與短期療程相較,降低嬰兒HIV傳染或7個月時之死亡(RR 0.39, 95% CI: 0.12–0.85) (Bae, 2008)。在Mma Bana研究(一項哺餵母乳族群之隨機對照試驗),在六個月時AZT/3TC/LPVr and AZT, 3TC, and abacavir (ABC)兩群間母嬰傳染沒有差異(RR 0.17, 95% CI: 0.02–1.44) (Shapiro, 2009)。此兩方案還顯示在生產及哺乳期間有92–95%的病毒抑制效果。在Kesho Bora研究中,哺乳婦女在懷孕28–36週開始使用AZT/3TC/LPVr及短期療程,12個月時母嬰傳染存在顯著差異 (RR 0.58, 95% CI: 0.34–0.97) (deVincenzi, 2009)。哺餵介入研究中比較了AZT/3TC/NVP與短期療程,無論在7個月(RR 0.15, 95% CI: 0.04–0.62) (Bae, 2008)和12個月時鼓勵純母乳哺喂或替代哺喂 (RR 0.14, CI: 0.04–0.47) (Ekouevi, 2008)之母嬰傳染均明顯減少。在Mma Bana研究,婦女接受AZT/3TC/LPVr(RR 1.52, CI: 1.07–2.17)與AZT/3TC/ABC相較所生的嬰兒會增加早產的風險 (Shapiro, 2009)。 Ekouevi在2008年發表懷孕24週開始使用AZT/3TC/NVP 與32–36週開始使用短期療程相較,有較高的比率嬰兒出生時的體重較輕 (RR 1.81, 95% CI: 1.09–3.0)。TonweGold在2007年發表婦女接受AZT/3TC/NVP與短期療程相較,會增加產婦嚴重不良事件(RR 25.33, CI 1.49–340.51)。

作者结论

在HIV感染符合ART資格的孕婦,ART是一種提供產婦病毒抑制、降低嬰兒死亡率及減少母嬰傳染之安全而有效的方法。具體來說,AZT/3TC/NVP,AZT/3TC/LPVr與AZT/3TC/ABC已顯示可降低母嬰傳染。關於使用特定的療法與它們對產婦及嬰兒的副作用概況需要更多研究證實。

 

概要

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抗反轉錄病毒療法(ART)治療符合ART條件孕婦之HIV感染

孕婦為了自身的健康需要治療HIV感染之療法:懷孕人類免疫缺乏病毒感染(HIV)感染的婦女為了自身的健康,往往需要抗反轉錄病毒療法(ART)的治療。母親對嬰兒的傳染(母嬰傳染)是全世界兒童感染HIV最常見的方式。以ART治療HIV感染的孕婦可降低HIV母嬰傳染的危險。而使用抗反轉錄病毒藥物、產程開始前剖腹產與避免哺餵母乳,可以降低母嬰傳染的風險至1–2%。當女性懷孕時為了造福自身健康需要HIV治療,我們要了解的最有效的療法,藥物對HIV母嬰傳染的影響,以及治療可能對母親和她未出生孩子的潛在併發症。

翻译注解