Continuous versus intermittent physiological monitoring for acute stroke

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Authors


Abstract

Background

Explanations for the effectiveness of stroke units compared with general wards in reducing mortality, institutionalisation and dependence of people with stroke remain undetermined, and the discussion on the most effective stroke unit model is still up for debate. The intensity of non-invasive mechanical monitoring in many western countries is one of the main issues regarding the different models. This is because of its strong impact on the organisation of the stroke unit in terms of the number of personnel, their expertise, the infrastructure and costs.

Objectives

To assess whether continuous intensive monitoring compared with intermittent monitoring of physiological variables in people with acute stroke can change their prognosis in terms of mortality or disability.

Search methods

We searched the Cochrane Stroke Group Trials Register (November 2012), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, Issue 8), MEDLINE (1966 to November 2012), EMBASE (1980 to November 2012), CINAHL (1982 to November 2012) and the British Nursing Index (1985 to November 2012). In an effort to identify further published, unpublished and ongoing trials we searched trials registers (November 2012) and reference lists, handsearched conference proceedings and contacted trial authors.

Selection criteria

We included all randomised, cluster randomised and quasi-randomised controlled trials comparing continuous monitoring with intermittent monitoring in people within three days of stroke onset. We excluded studies confounded by the delivery of care in different settings (that is studies in which the location of the intervention was not in the same ward in the two arms of the trial).

Data collection and analysis

Three review authors independently selected studies for inclusion, assessed methodological quality and extracted data. We sought original data from trialists in two trials and verified the inclusion criteria in another four trials (three presented at conferences and one was from the Chinese Clinical Trial Registry). Where possible, we extracted data on the threshold level of abnormality that triggered intervention for a given physiological variable, the specific intervention given to correct the abnormality and compliance with the allocated therapy.

Main results

Three studies, involving a total of 354 participants, met our inclusion criteria for the primary outcome. Compared with intermittent monitoring, continuous monitoring significantly reduced death and disability at three months or discharge (odds ratio (OR) 0.27, 95% confidence interval (CI) 0.13 to 0.56) and was associated with a non-significant reduction in deaths from any cause at discharge (OR 0.72, 95% CI 0.28 to 1.85). These significant results depend on one study that has a high risk of bias.

Continuous monitoring was associated with a non-significant reduction of dependency (OR 0.79, 95% CI 0.30 to 2.06), death from vascular causes (OR 0.48, 95% CI 0.10 to 2.39), neurological complications (OR 0.81, 95% CI 0.46 to 1.43), length of stay (mean difference (MD) -5.24, 95% CI -10.51 to 0.03) and institutionalisation (OR 0.83, 95% CI 0.04 to 15.72) (secondary outcomes). For the last two outcomes we detected consistent heterogeneity across trials.

Cardiac complications (OR 8.65, 95% CI 2.52 to 29.66), fever (OR 2.17, 95% CI 1.22 to 3.84) and hypotension (OR 4.32, 95% CI 1.68 to 14.38) were detected significantly more often in participants who received continuous monitoring (surrogate outcomes).

We detected no significant increase in adverse events due to immobility (pneumonia, other infections or deep vein thrombosis) in participants who were continuously monitored compared with those allocated to intermittent monitoring.

Authors' conclusions

Continuous monitoring of physiological variables for the first two to three days may improve outcomes and prevent complications. Attention to the changes in physiological variables is a key feature of a stroke unit, and can most likely be aided by continuous monitoring without complications related to immobility or to treatments triggered by the relief of abnormal physiological variables. Well-designed, high-quality studies are needed because many questions remain open and deserve further research. These include when to start continuous monitoring, when to interrupt it, which people should be given priority, and which treatments are most appropriate after the identification of abnormalities in physiological variables.

Résumé scientifique

Surveillance physiologique continue versus intermittente pour AVC aigu

Contexte

Les raisons de l'efficacité des unités d'AVC par rapport aux services généraux pour la réduction de la mortalité, le placement en institution et la dépendance des victimes d'AVC restent indéterminées, et la question du modèle d'unité d'AVC le plus efficace fait encore débat. L'intensité de la surveillance mécanisée non invasive est dans de nombreux pays occidentaux l'une des principales questions concernant les différents modèles. Cela tient à son fort impact sur l'organisation de l'unité d'AVC en termes de nombre d'employés, de compétence de ceux-ci, d'infrastructure et de coûts.

Objectifs

Évaluer si une surveillance intensive continue des variables physiologiques chez les personnes victimes d'AVC aigu peut modifier leur pronostic en termes de mortalité ou d'invalidité, par rapport à la surveillance intermittente.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (novembre 2012), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, numéro 8), MEDLINE (de 1966 à novembre 2012), EMBASE (de 1980 à novembre 2012), CINAHL (de 1982 à novembre 2012) et le British Nursing Index (de 1985 à novembre 2012). Dans un effort visant à identifier d'autres essais publiés, non publiés ou en cours, nous avons passé au crible des registres d'essais (novembre 2012) et des références bibliographiques, examiné des actes de conférences et contacté des auteurs d'essais cliniques.

Critères de sélection

Nous avons inclus tout essai randomisé, randomisé en grappes et quasi-randomisé comparant la surveillance continue à la surveillance intermittente dans les trois jours suivant la survenue d'un AVC. Nous avons exclu les études faussées par le fait que les soins avaient été administrés dans différents contextes (c'est-à-dire les études dans lesquelles l'intervention n'avait pas eu lieu dans le même service pour les deux groupes de l'essai).

Recueil et analyse des données

Trois auteurs de la revue ont, de manière indépendante, sélectionné les études à inclure, évalué leur qualité méthodologique et extrait les données. Nous avons sollicité les données originales auprès des auteurs de deux essais et vérifié les critères d'inclusion dans quatre autres essais (trois présentés lors de conférences et un du Registre chinois d'essais cliniques). Dans la mesure du possible, nous avons extrait les données sur le seuil d'anomalie qui déclenchait l'intervention pour une variable physiologique donnée, sur l'intervention spécifique réalisée pour corriger l'anomalie et sur l'observance du traitement assigné.

Résultats principaux

Trois études, impliquant un total de 354 participants, répondaient à nos critères d'inclusion pour le principal critère de résultat. En comparaison avec la surveillance intermittente, la surveillance continue avait réduit de manière significative la mortalité et l'invalidité à trois mois ou à la sortie de l'hôpital (rapport des cotes (RC) 0,27 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,13 à 0,56) et était associée à une réduction non significative de la mortalité toutes causes à la sortie de l'hôpital (RC 0,72 ; IC 95 % 0,28 à 1,85). Ces résultats significatifs reposent sur une seule étude, laquelle présente un risque élevé de biais.

La surveillance continue était associée à une réduction non significative de la dépendance (RC 0,79 ; IC 95 % 0,30 à 2,06), de la mortalité d'origine vasculaire (RC 0,48 ; IC 95 % 0,10 à 2,39), des complications neurologiques (RC 0,81 ; IC 9 5% 0,46 à 1,43), de la durée d'hospitalisation (différence moyenne (DM) -5,24 ; IC 95% -10,51 à 0,03) et du placement en institution (RC 0,83 ; IC 95 % 0,04 à 15,72) (critères secondaires). Pour les deux derniers critères, nous avons détecté une hétérogénéité importante entre les essais.

Les complications cardiaques (RC 8,65 ; IC 95 % 2,52 à 29,66), la fièvre (RC 2,17 ; IC 95 % 1,22 à 3,84) et l'hypotension (RC 4,32 ; IC 95 % 1,68 à 14,38) avaient été détectées significativement plus souvent chez les participants sous surveillance continue (résultats de substitution).

Nous n'avons pas détecté d'augmentation significative des effets indésirables dus à l'immobilité (pneumonies, autres infections ou thrombose veineuse profonde) chez les participants sous surveillance continue par rapport à ceux assignés à la surveillance intermittente.

Conclusions des auteurs

La surveillance continue des variables physiologiques pendant les deux ou trois premiers jours pourrait améliorer les résultats et prévenir les complications. L'attention accordée aux changements dans les variables physiologiques est un élément clé de l'unité d'AVC, et cela peut probablement être facilité par une surveillance continue, sans les complications liées à l'immobilité ou aux traitements déclenchés par des variables physiologiques anormales. Des études de bonne qualité et bien conçues sont encore nécessaires car de nombreuses questions restent ouvertes et méritent des recherches supplémentaires. À savoir notamment : quand commencer la surveillance continue, quand l'interrompre, quelles sont les personnes prioritaires et quels traitements sont les plus appropriés après l'identification d'anomalies dans les variables physiologiques.

Resumo

Monitorização contínua ou intermitente de pacientes com AVC agudo

Introdução

Por motivos ainda não completamente esclarecidos, os pacientes que tem um acidente vascular cerebral (AVC) e que são internados em unidades especializadas em AVC têm menores taxas de mortalidade, de institucionalização em asilos e de sequelas a longo prazo, do que pacientes com AVC que são internados em enfermarias gerais. Também se discute qual seria o modelo mais efetivo de enfermaria de AVC. Nos países desenvolvidos, uma das principais questões quanto aos diferentes modelos de enfermarias de AVC diz respeito ao grau de monitorização mecânica não invasiva. Este aspecto é importante uma vez que tem um grande impacto na organização da unidade de AVC, em termos do número e experiência dos funcionários alocados nessas unidades, assim como questões de infraestrutura e de custos.

Objetivos

Avaliar se a monitorização intensiva contínua dos parâmetros clínicos fisiológicos, em comparação com a monitorização intermitente, modifica o prognóstico de pacientes com AVC agudo, em termos de mortalidade ou invalidez.

Métodos de busca

As seguintes bases de dados eletrônicas foram pesquisadas: the Cochrane Stroke Group Trials Register (novembro de 2012), o Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, edição 8), MEDLINE (1966 a novembro de 2012), EMBASE (1980 a novembro de 2012), CINAHL (1982 a novembro de 2012) e o British Nursing Index (1985 a novembro de 2012). A busca por estudos em andamento, publicados e não publicados, foi complementada por pesquisas em plataformas de registros de ensaios clínicos (novembro de 2012),nas listas de referências dos artigos selecionados e por busca manual em livros de congressos e por contatos com os autores dos estudos originais.

Critério de seleção

Foram incluídos nesta revislão ensaios clínicos randomizados, ensaios clínicos tipo cluster e quasi-randomizados que compararam a monitorização contínua com a monitorização intermitente de pacientes nos primeiros três dias do diagnóstico do AVC. Para evitar viés de confusão, excluímos estudos que cuidaram de pacientes em diferentes locais (ou seja, estudos em que o local da intervenção não foi na mesma ala, nos dois braços do estudo).

Coleta dos dados e análises

Três revisores independentes selecionaram os estudos para inclusão, avaliaram a qualidade metodológica dos mesmos e fizeram a extração dos dados. Fizemos contato com os autores em dois ensaios clínicos para obtermos os dados originais e com os autores de outros quatro estudos para confirmarmos os critérios de inclusão (três eram estudos apresentados em conferências e um era do Chinese Clinical Trial Registry). Sempre que possível, procuramos obter informações sobre os pontos de corte dos parâmetros clínicos que eram usados para a adoção de alguma intervenção específica para corrigir a anormalidade. Também procuramos obter informações quanto ao grau de aderência à forma de monitoramento alocada.

Principais resultados

Três estudos, envolvendo um total de 354 participantes preencheram nossos critérios de inclusão para o desfecho primário. Em comparação com monitorização intermitente, a monitorização contínua reduziu significativamente a morte e a incapacidade no momento da alta ou no 3º mês de seguimento (odds ratio (OR) 0,27, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,13 a 0,56) e foi associado com uma redução não significativa na taxa de mortalidade por qualquer causa na alta (OR 0,72, IC95% 0,28 a 1,85). Estes resultados significativos foram baseados em um único estudo com alto risco de viés.

O monitoramento contínuo foi associada a uma redução não significante na taxa de dependência dos pacientes (OR 0,79, 95% IC 0,30 a 2,06), morte por causas vasculares (OR 0,48, 95% IC 0,10 a 2.39), complicações neurológicas (OR 0.81, IC 95% 0,46 a 1,43), duração de internação hospitalar (diferença de média (MD) -5.24, IC95% -10.51 a 0,03) e internação em asilo (OR 0,83, IC95% 0,04 a 15.72) (desfechos secundários). Para os dois últimos desfechos, havia uma heterogeneidade consistente entre os estudos.

Complicações cardíacas (OR 8,65, IC95% 2,52 a 29.66), febre (OR 2.17, IC 95% 1,22 a 3,84) e hipotensão (OR 4,32, 95% IC 1,68 a 14.38) foram significativamente mais frequentes nos participantes que receberam acompanhamento contínuo (desfechos intermediários).

Não detectamos nenhum aumento significativo na taxa de efeitos adversos decorrentes da imobilidade (pneumonia, outras infecções ou trombose venosa profunda) nos participantes que foram monitorados continuamente comparados com aqueles alocados para monitorização intermitente.

Conclusão dos autores

A monitorização contínua dos parâmetros clínicos fisiológicos durante os primeiros 2-3 dias após um AVC pode melhorar os desfechos e prevenir complicações. A atenção às mudanças nos parâmetros clínicos fisiológicos é uma das principais questões em uma unidade de AVC e tudo indica que a monitorização contínua desses parâmetros possa ser útil, sem aumentar os riscos decorrentes da imobilidade ou dos tratamentos necessários para corrigir parâmetros anormais. Porém, como ainda existem muitas questões em aberto e que necessitam de mais investigação, são necessários mais estudos, bem desenhados e de alta qualidade. Entre estas questões estão qual deve ser o momento de iniciar a monitoração contínua, quando ela deve ser interrompida, quais pacientes devem ter prioridade, e quais seriam os tratamentos mais apropriados para a correção das anormalidades fisiológicas detectadas através do monitoramento contínuo.

Plain language summary

Continuous or intermittent monitoring of people with acute stroke

Blood pressure, pulse rate, body temperature, breathing and heart rhythm are important physiological variables that need to be checked frequently in people with an acute stroke. This monitoring can be carried out in different ways, particularly in well-organised stroke units. Continuous monitoring is supported by automatic equipment connected to the patient and supervised by nurses, whereas intermittent monitoring is performed by nurses using manual and portable equipment. We searched for all trials that compared continuous monitoring with intermittent monitoring in people with acute stroke. We identified three studies including a total of 354 participants. Stroke unit care with continuous monitoring was associated with a significant reduction in the chance of being dead or disabled after the stroke. Unfortunately this evidence is not entirely reliable because of the small number of participants, differences in the definitions of abnormal results, and the less reliable methods used in the largest trial. Further research is required to answer many remaining questions, such as when to start continuous monitoring, when to interrupt it, which people should be given priority, and which treatments are most appropriate after the identification of abnormalities in physiological variables.

Résumé simplifié

Surveillance continue ou intermittente des personnes victimes d'AVC aigu

La tension artérielle, le pouls, la température du corps, les rythmes respiratoire et cardiaque sont des variables physiologiques importantes qui doivent être vérifiées fréquemment chez les personnes victimes d'un AVC aigu. Cette surveillance peut être effectuée de différentes manières, en particulier dans des unités d'AVC bien organisées. La surveillance continue est prise en charge par un équipement automatique relié au patient et supervisé par des infirmières, alors que la surveillance intermittente est effectuée par des infirmières au moyen d'un équipement manuel et portable. Nous avons recherché tous les essais ayant comparé la surveillance continue à la surveillance intermittente chez les personnes victimes d'un AVC aigu. Nous avons identifié trois études comprenant un total de 354 participants. Les soins en unité d'AVC avec surveillance continue étaient associés à une réduction significative du risque de décès ou d'invalidité ultérieure. Malheureusement, ces résultats ne sont pas entièrement fiables en raison du faible nombre de participants, de différences dans les définitions des résultats anormaux et des méthodes moins fiables utilisées dans le plus grand des essais.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 3rd June, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.

Resumo para leigos

Monitorização contínua ou intermitente de pessoas que sofreram um derrame agudo

A pressão arterial, a frequência cardíaca, a temperatura corporal e o ritmo da respiração e do coração são dados importantes que precisam ser verificados com frequência em pessoas que acabaram de ter um derrame (AVC) agudo. Este acompanhamento pode ser realizado de diferentes maneiras, especialmente dentro de enfermaria específicas para pacientes que tiveram um AVC. A monitorização contínua é feita através de equipamentos automáticos ligados ao corpo do paciente e que são supervisionados por enfermeiras; a monitorização intermitente é realizada por enfermeiras usando equipamento manual e portátil. Procuramos todos os estudos que compararam a monitorização contínua com a monitorização intermitente em pessoas com AVC agudo. Encontramos três estudos, incluindo um total de 354 participantes. Os pacientes internados em unidades de AVC com monitorização contínua tiveram uma redução significativa no risco de morrer ou de ficar com sequelas incapacitantes após o AVC. Infelizmente estes resultados não são inteiramente confiáveis porque se basearam em um número pequeno de participantes, em definições direrentes para anormalidades e no fato de que o maior dos estudos usou uma metodologia menos adequada. São necessários mais estudos para responder às muitas perguntas remanescentes, tais como: quando iniciar e quando interromper a monitoração contínua, quais pessoas devem ter prioridade, e quais devem ser os tratamentos são mais apropriados após a identificação de anormalidades nos parâmetros clínicos monitorados.

Notas de tradução

Traduzido por: Brazilian Cochrane Centre
Tradução patrocinada por: None

Laički sažetak

Neprekidno ili povremeno praćenje funkcija kod osoba s akutnim moždanim udarom

Krvni tlak, brzina pulsa, tjelesna temperatura, disanje i srčani ritam su važne fiziološke varijable koje treba često provjeravati u osoba s akutnim moždanim udarom. To se praćenje može provesti na različite načine, osobito u dobro organiziranim jedinicama za moždani udar. Kontinuirano praćenje se provodi uz pomoć automatske opreme spojene na pacijenta i nadziru ga medicinske sestre, dok povremeno praćenje obavljaju medicinske sestre pomoću ručne i prijenosne opreme. U ovom Cochrane sustavnom pegledu pretražena su sva randomizirana kontrolirana istraživanja koja su uspoređivala kontinuirano praćenje s povremenim praćenjem funkcija u osoba s akutnim moždanim udarom. Pronađene su tri studije koje uključuju ukupno 354 sudionika. Jedinica za skrb nakon moždanog udara s kontinuiranim praćenjem bila je povezana sa značajnim smanjenjem šanse od smrti ili onesposobljenosti nakon moždanog udara. Nažalost, ti dokazi nisu u potpunosti pouzdani zbog malog broja sudionika, razlika u definicijama abnormalnih rezultata, te manje pouzdanih metoda koje su se koristile u najvećem istraživanju. Potrebna su daljnja istraživanja kako bi se dobio odgovor na mnoga preostala pitanja, kao što su kada početi s kontinuiranim praćenjem, kada ga prekinuti, kojim osobama treba dati prioritet, te koji su postupci najprikladniji nakon uočavanja poremećaja u fiziološkim varijablama.

Bilješke prijevoda

Cochrane Hrvatska
Prevela: Katarina Vučić
Ovaj sažetak preveden je u okviru volonterskog projekta prevođenja Cochrane sažetaka. Uključite se u projekt i pomozite nam u prevođenju brojnih preostalih Cochrane sažetaka koji su još uvijek dostupni samo na engleskom jeziku. Kontakt: cochrane_croatia@mefst.hr