Intraoperative mild hypothermia for postoperative neurological deficits in intracranial aneurysm patients

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  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Rupture of an intracranial aneurysm causes aneurysmal subarachnoid haemorrhage, which is one of the most devastating clinical conditions. Clinically, it can be classified into five grades using the Hunt-Hess or World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) scale. Grades 4 and 5 predict poor prognosis and are called 'poor grade', while grade 1, 2, and 3 are known as 'good grade'. Disturbances of intracranial homeostasis and brain metabolism are known to play certain roles in the sequelae. Hypothermia has a long history of being used to reduce metabolism rate, thereby protecting organs in cases where metabolism is disturbed and potentially harmful.

Objectives

To assess the effect of intraoperative mild hypothermia on postoperative death and neurological deficits in patients with intracranial aneurysms (ruptured or unruptured).

Search methods

We searched the Cochrane Stroke Group Trials Register (September 2011), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL 2011, Issue 3), MEDLINE (1950 to September 2011), EMBASE (1980 to September 2011), Science Citation Index (1900 to September 2011) and 11 Chinese databases (September 2011). We also searched ongoing trials registers (September 2011) and scanned reference lists of retrieved records.

Selection criteria

We included only randomised controlled trials comparing intraoperative mild hypothermia (32°C to 35°C) with control (no hypothermia) in patients with intracranial aneurysms (ruptured or unruptured).

Data collection and analysis

Two review authors independently selected trials and assessed the risk of bias for each included study. We presented data as risk ratio (RR) with 95% confidence intervals (CI).

Main results

We included three studies enrolling 1158 patients. Each study observed an increased rate of good recovery with intraoperative mild hypothermia, but the effect sizes were not sufficient for statistical significance. A total of 76 of 577 patients (13.1%) who received hypothermia and 93 of 581 patients (16.0%) who did not receive hypothermia were dead or dependent. A total of 1086 of the1158 patients (93.8%) had good-grade aneurysmal subarachnoid haemorrhage. A random-effects meta-analysis resulted in a summarised RR of 0.82 (95% CI 0.62 to 1.09, P value 0.17). In patients with poor-grade aneurysmal subarachnoid haemorrhage, one of seven in the hypothermia group and one of six in the control group were dead or dependent (RR 0.86, 95% CI 0.07 to 10.96, P value 0.91). In patients without subarachnoid haemorrhage, three of 30 patients (10%) in the hypothermia group, and four of 29 patients (13.8%) in the control group were dead or dependent (RR 0.72, 95% CI 0.18 to 2.96, P value 0.65).

Authors' conclusions

In patients with good-grade aneurysmal subarachnoid haemorrhage, intraoperative mild hypothermia might prevent death or dependency in activities of daily living for a few of them. However, the confidence intervals include the possibility of both benefit and harm. There is no evidence that intraoperative mild hypothermia is harmful. This treatment should not be routinely applied. In patients with poor-grade aneurysmal subarachnoid haemorrhage or without subarachnoid haemorrhage, there are insufficient data to draw any conclusions. A high-quality randomised clinical trial of intraoperative mild hypothermia for postoperative neurological deficits in patients with poor-grade aneurysmal subarachnoid haemorrhage might be feasible.

Résumé scientifique

Hypothermie peropératoire légère pour la prévention des déficits neurologiques postopératoires chez les patients atteints d'anévrisme intracrânien

Contexte

La rupture d'un anévrisme intracrânien entraine une hémorragie méningée anévrismale, évènement clinique particulièrement dévastateur. Cliniquement, il peut être classifié au moyen de l'échelle à cinq grades de Hunt-Hess, ou l'échelle de la Fédération mondiale des sociétés de neurochirurgie (WFNS). Les grades 4 et 5 révèlent un mauvais pronostic et l'on parle d'un anévrisme « mal noté ». En revanche, les grades 1, 2 et 3 sont « bien noté ». On sait que les perturbations de l'homéostasie intracrânienne et du métabolisme du cerveau jouent certains rôles dans les séquelles. L'hypothermie est utilisée depuis longtemps pour réduire le taux de métabolisme de manière à protéger les organes dans les cas où le métabolisme est perturbé et potentiellement dangereux.

Objectifs

Évaluer l'effet de l'hypothermie peropératoire légère sur la mortalité postopératoire et les déficits neurologiques chez les patients atteints d'anévrisme intracrânien (rompu ou non).

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans le registre des essais du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (septembre 2011), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL2011, numéro 3), MEDLINE (de 1950 à septembre 2011), EMBASE (de 1980 à septembre 2011), Science Citation Index (de 1900 à septembre 2011) et dans 11 bases de données chinoises (septembre 2011). Nous avons également cherché dans les registres d'essais en cours (septembre 2011) et examiné les bibliographies des rapports trouvés.

Critères de sélection

Nous n'avons inclus que des essais contrôlés randomisés comparant l'hypothermie peropératoire légère (de 32 °C à 35 °C) avec un groupe témoin (pas d'hypothermie) chez des patients présentant un anévrisme intracrânien (rompu ou non).

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont, de manière indépendante, sélectionné les essais et évalué les risques de biais pour chaque étude incluse. Nous avons présenté les données sous la forme du risque relatif (RR) avec intervalle de confiance (IC) à 95 %.

Résultats principaux

Nous avons inclus trois études, soit 1 158 participants. Toutes les études avaient observé une augmentation du taux de bonne récupération avec l'hypothermie peropératoire légère, mais l'ampleur des effets n'était pas suffisante pour leur conférer une significativité statistique. Au total, 76 des 577 patients (13,1 %) ayant bénéficié de l'hypothermie et 93 des 581 patients (16,0 %) qui n'en avaient pas bénéficié étaient décédés ou devenus dépendants. Parmi les 1 158 patients, 1 086 (93,8 %) avaient une hémorragie méningée anévrismale bien notée. Une méta-analyse à effets aléatoires a produit un RR synthétique de 0,82 (IC à 95 % 0,62 à 1,09 ; P = 0,17). Parmi les patients ayant une hémorragie méningée anévrismale mal notée, un sur sept dans le groupe d'hypothermie et un sur six dans le groupe témoin étaient décédés ou devenus dépendants (RR 0,86 ; IC à 95 % 0,07 à 10,96 ; P = 0,91). Chez les patients sans hémorragie méningée, trois des 30 patients (10 %) dans le groupe d'hypothermie et quatre des 29 patients (13,8 %) dans le groupe témoin étaient décédés ou devenus dépendants (RR = 0,72 ; IC à 95 % 0,18 à 2,96 ; P = 0,65).

Conclusions des auteurs

Chez les patients ayant une hémorragie méningée anévrismale bien notée, une hypothermie peropératoire légère pourrait permettre d'éviter le décès ou la dépendance pour les activités de la vie quotidienne à quelques-uns d'entre eux. Cependant, les intervalles de confiance incluent tant la possibilité de bénéfices que de préjudices. Il n'y a aucune preuve que l'hypothermie peropératoire légère soit nuisible. Ce traitement ne doit pas être appliqué systématiquement. Chez les patients ayant une hémorragie méningée anévrismale mal notée ou n'ayant pas d'hémorragie méningée, les données sont insuffisantes pour tirer des conclusions. Il devrait être possible de réaliser un essai clinique randomisé de bonne qualité sur l'hypothermie peropératoire légère pour la prévention des déficits neurologiques postopératoires chez les patients ayant une hémorragie méningée anévrismale mal notée.

アブストラクト

頭蓋内動脈瘤患者における術後神経脱落症候に対する術中軽度低体温

背景

頭蓋内動脈瘤の破裂は、最も重篤な臨床病態の1つである動脈瘤性くも膜下出血の原因となる。臨床的には、Hunt-HessまたはWorld Federation of Neurological Surgeons(WFNS)スケールを使用して5グレードに分類できる。グレード4と5は予後不良を予測し、‘不良なグレード’と呼ばれ、グレード1、2、3は‘良好なグレード’として知られる。頭蓋内恒常性と脳代謝の障害がその後遺症において特定の役割を果たすことが知られる。低体温は代謝率を低下させる目的で古くから使用されているが、代謝が障害され、害を及ぼす恐れがある場合は、それによって臓器が保護される。

目的

頭蓋内動脈瘤(破裂後または未破裂)患者を対象に、術中軽度低体温が術後死亡および神経脱落症候に及ぼす効果を検討する。

検索戦略

Cochrane Stroke Group Trials Register(2011年9月)、Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL 2011、第3号) 、MEDLINE(1950~2011年9月)、EMBASE(1980~2011年9月)、Science Citation Index(1900~2011年9月)、中国のデータベース11件(2011年9月)を検索した。進行中の試験登録(2011年9月)も検索し、検索した記録の参考文献リストを詳しく調べた。

選択基準

頭蓋内動脈瘤(破裂後または未破裂)患者を対象に、術中軽度低体温(32~35℃)を対照(低体温なし)と比較したランダム化比較試験(RCT)のみを対象とした。

データ収集と分析

2名のレビューアが独立して試験を選択し、対象とした試験毎にバイアスのリスクを評価した。データはリスク比(RR)とその95%信頼区間(CI)として示した。

主な結果

1,158例の患者を組入れた3件の試験を選択した。各試験で術中軽度低体温に伴う良好な回復率の増加がみられたが、その効果サイズは統計学的有意性に十分ではなかった。低体温が行われた患者577例中76例(13.1%)と低体温が行われなかった患者581例中93例(16.0%)が死亡または要介護となった。患者1,158例中1,086例(93.8%)は、良好なグレードの動脈瘤性くも膜下出血であった。変量効果メタアナリシスの結果、要約RRは0.82であった(95% CI 0.62-1.09、P=0.17)。不良なグレードの動脈瘤性くも膜下出血患者では、低体温群では7例中1例が、対照群では6例中1例が死亡または要介護となった(RR 0.86、95% CI 0.07~10.96、P=0.91)。くも膜下出血に至らなかった患者では、低体温群の患者30例中3例(10%)が、対照群では患者29例中4例(13.8%)が死亡または要介護となった(RR 0.72、95% CI 0.18-2.96、P=0.65)。

著者の結論

動脈瘤性くも膜下出血のグレードが良好であった患者では、術中軽度低体温がそれら患者の少数で死亡や日常生活動作障害を予防する可能性がある。しかし、信頼区間には利益と有害性の両方の可能性が含まれている。術中軽度低体温が有害であるというエビデンスはない。この治療法はルーチンで適用すべきでない。動脈瘤性くも膜下出血のグレードが不良な患者やくも膜下出血に至らなかった患者では、結論を導くデータが不十分である。動脈瘤性くも膜下出血のグレードが不良な患者を対象とする術後神経脱落症候に対する術中軽度低体温の質の高いランダム化臨床試験は実現可能であると思われる。

訳注

監  訳: 江川 賢一,2012.6.19

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Plain language summary

Cooling the brain during surgery for preventing death or severe disability in patients with brain aneurysms

Intracranial aneurysms are bulges on the cerebral arterial wall. Rupture of an intracranial aneurysm is often life-threatening. Such patients are classified as good-grade or poor-grade based on their clinical manifestations. Surgery is a common option to treat this problem but it can cause further damage to the brain. Theoretically, intraoperative mild hypothermia reduces the metabolic activity of the brain thus protecting it during an operation. Research on animals supports this theory in general. We conducted a systematic review on clinical trials examining the effect of intraoperative mild hypothermia in preventing death and handicap in patients undergoing open-skull surgery for cerebral aneurysms. We found only three randomised controlled trials with a total of 1158 patients for inclusion in the review. Data primarily came from one high-quality study with 1000 patients. Our analysis showed that, for patients with good-grade aneurysmal subarachnoid haemorrhage, intraoperative mild hypothermia may have the potential to prevent death or dependency in activities of daily living in a few of them. However, the effect cannot be proven statistically. Although no harm of intraoperative mild hypothermia was documented, this treatment should not be applied routinely. In patients with poor-grade aneurysmal subarachnoid haemorrhage or without subarachnoid haemorrhage, the effect is unclear. A high-quality randomised clinical trial of intraoperative mild hypothermia for postoperative neurological deficits in patients with poor-grade aneurysmal subarachnoid haemorrhage might be feasible.

Résumé simplifié

Le refroidissement du cerveau pendant l'intervention chirurgicale pour la prévention de la mortalité et de l'invalidité grave chez les patients souffrant d'un anévrisme au cerveau

Les anévrismes intracrâniens sont des renflements sur la paroi de l'artère cérébrale. La rupture d'un anévrisme intracrânien est souvent mortelle. Ces patients sont bien ou mal notés en fonction de leurs manifestations cliniques. La chirurgie est fréquemment choisie pour traiter ce problème, mais elle peut causer d'autres dommages au cerveau. Théoriquement, une légère hypothermie peropératoire permet de réduire l'activité métabolique du cerveau, le protégeant ainsi durant l'opération. La recherche sur les animaux corrobore globalement cette théorie. Nous avons effectué une revue systématique des essais cliniques examinant l'effet de l'hypothermie peropératoire légère dans la prévention du décès et des handicaps chez les patients subissant une opération à crâne ouvert pour un anévrisme cérébral. Nous n'avons trouvé que trois essais contrôlés randomisés, totalisant 1 158 patients, à inclure dans la revue. Les données provenaient principalement d'une étude de bonne qualité impliquant 1 000 patients. Notre analyse a montré que, pour les patients ayant une hémorragie méningée anévrismale bien notée, l'hypothermie peropératoire légère pourrait avoir le potentiel de prévenir le décès et la dépendance dans les activités de la vie quotidienne chez un petit nombre d'entre eux. Toutefois, l'effet ne peut pas être démontré statistiquement. Bien qu'aucun préjudice de l'hypothermie peropératoire légère n'ait été rapporté, ce traitement ne doit pas être appliqué systématiquement. Chez les patients ayant une hémorragie méningée anévrismale mal notée ou n'ayant pas d'hémorragie méningée, l'effet n'est pas clair. Il devrait être possible de réaliser un essai clinique randomisé de bonne qualité sur l'hypothermie peropératoire légère pour la prévention des déficits neurologiques postopératoires chez les patients ayant une hémorragie méningée anévrismale mal notée.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 18th May, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français