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The effect of financial incentives on the quality of health care provided by primary care physicians

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Authors


Abstract

Background

The use of blended payment schemes in primary care, including the use of financial incentives to directly reward ‘performance’ and ‘quality’ is increasing in a number of countries. There are many examples in the US, and the Quality and Outcomes Framework (QoF) for general practitioners (GPs) in the UK is an example of a major system-wide reform. Despite the popularity of these schemes, there is currently little rigorous evidence of their success in improving the quality of primary health care, or of whether such an approach is cost-effective relative to other ways to improve the quality of care.

Objectives

The aim of this review is to examine the effect of changes in the method and level of payment on the quality of care provided by primary care physicians (PCPs) and to identify:

i) the different types of financial incentives that have improved quality;

ii) the characteristics of patient populations for whom quality of care has been improved by financial incentives; and

iii) the characteristics of PCPs who have responded to financial incentives.

Search methods

We searched the Cochrane Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) Trials Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) and Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) (The Cochrane Library), MEDLINE, HealthSTAR, EMBASE, CINAHL, PsychLIT, and ECONLIT. Searches of Internet-based economics and health economics working paper collections were also conducted. Finally, studies were identified through the reference lists of retrieved articles, websites of key organisations, and from direct contact with key authors in the field. Articles were included if they were published from 2000 to August 2009.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCT), controlled before and after studies (CBA), and interrupted time series analyses (ITS) evaluating the impact of different financial interventions on the quality of care delivered by primary healthcare physicians (PCPs). Quality of care was defined as patient reported outcome measures, clinical behaviours, and intermediate clinical and physiological measures.

Data collection and analysis

Two review authors independently extracted data and assessed study quality, in consultation with two other review authors where there was disagreement. For each included study, we reported the estimated effect sizes and confidence intervals.

Main results

Seven studies were included in this review. Three of the studies evaluated single-threshold target payments, one examined a fixed fee per patient achieving a specified outcome, one study evaluated payments based on the relative ranking of medical groups’ performance (tournament-based pay), one study examined a mix of tournament-based pay and threshold payments, and one study evaluated changing from a blended payments scheme to salaried payment. Three cluster RCTs examined smoking cessation; one CBA examined patients' assessment of the quality of care; one CBA examined cervical screening, mammography screening, and HbA1c; one ITS focused on four outcomes in diabetes; and one controlled ITS (a difference-in-difference design) examined cervical screening, mammography screening, HbA1c, childhood immunisation, chlamydia screening, and appropriate asthma medication. Six of the seven studies showed positive but modest effects on quality of care for some primary outcome measures, but not all. One study found no effect on quality of care. Poor study design led to substantial risk of bias in most studies. In particular, none of the studies addressed issues of selection bias as a result of the ability of primary care physicians to select into or out of the incentive scheme or health plan.

Authors' conclusions

The use of financial incentives to reward PCPs for improving the quality of primary healthcare services is growing. However, there is insufficient evidence to support or not support the use of financial incentives to improve the quality of primary health care. Implementation should proceed with caution and incentive schemes should be more carefully designed before implementation. In addition to basing incentive design more on theory, there is a large literature discussing experiences with these schemes that can be used to draw out a number of lessons that can be learned and that could be used to influence or modify the design of incentive schemes. More rigorous study designs need to be used to account for the selection of physicians into incentive schemes. The use of instrumental variable techniques should be considered to assist with the identification of treatment effects in the presence of selection bias and other sources of unobserved heterogeneity. In randomised trials, care must be taken in using the correct unit of analysis and more attention should be paid to blinding. Studies should also examine the potential unintended consequences of incentive schemes by having a stronger theoretical basis, including a broader range of outcomes, and conducting more extensive subgroup analysis. Studies should more consistently describe i) the type of payment scheme at baseline or in the control group, ii) how payments to medical groups were used and distributed within the groups, and iii) the size of the new payments as a percentage of total revenue. Further research comparing the relative costs and effects of financial incentives with other behaviour change interventions is also required.

Résumé scientifique

Effet des incitations financières sur la qualité des soins de santé dispensés par les médecins généralistes

Contexte

L'utilisation de régimes de rémunération mixtes des soins primaires, y compris l'utilisation des incitations financières pour récompenser directement la « performance » et la « qualité », est en augmentation dans un certain nombre de pays. Il existe de nombreux exemples aux États-Unis, et le programme « Quality and Outcomes Framework » (QoF) pour les médecins généralistes (MG) au Royaume-Uni est un exemple d'une réforme majeure dans le système. Malgré la popularité de ces régimes, il n'y a actuellement que peu d'éléments rigoureux permettant de savoir s'ils réussissent à améliorer la qualité des soins de santé primaires, ou si une telle approche est rentable par rapport aux autres méthodes visant à améliorer la qualité des soins.

Objectifs

L'objectif de cette revue est d'examiner l'effet des changements dans la méthode et le niveau de rémunération sur la qualité des soins dispensés par les médecins généralistes et d'identifier :

i) les différents types d'incitations financières qui ont amélioré la qualité ;

ii) les caractéristiques des populations de patients pour qui la qualité des soins a été améliorée par les incitations financières ; et

iii) les caractéristiques des médecins généralistes qui ont répondu aux incitations financières.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur l'efficacité des pratiques et l'organisation des soins (EPOC), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) et la base de données des revues systématiques Cochrane (CDSR) (La Bibliothèque Cochrane ), MEDLINE, HealthSTAR, EMBASE, CINAHL, PsychLIT et ECONLIT. Des recherches ont aussi été effectuées dans les bases de données en ligne sur l’économie et sur les collections de documents de travail en économie de la santé. Enfin, les études ont été identifiées grâce aux listes bibliographiques d'articles trouvés, aux sites des principales organisations, et grâce au contact direct établi avec les auteurs majeurs dans le domaine. Les articles étaient inclus s'ils étaient publiés de 2000 à Août 2009.

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés (ECR), études comparatives avant-après, et études des séries temporelles interrompues (STI) évaluant l'impact des différentes interventions financières sur la qualité des soins dispensés par les médecins généralistes. La qualité des soins était définie par l’évaluation des résultats rapportée par le patient, des comportements cliniques et des mesures cliniques intermédiaires et physiologiques.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de revue ont extrait les données et évalué la qualité des études de façon indépendante, et consulté deux autres auteurs de revue en cas de désaccord. Pour chaque étude incluse, nous avons rapporté l'ampleur des effets estimés et les intervalles de confiance.

Résultats principaux

Sept études ont été incluses dans cette revue. Trois des études évaluaient les rémunérations cibles à seuil unique, une étude examinait les frais fixes par patient réalisant un résultat spécifié, une étude évaluait lesrémunérations basées sur le classement relatif de la performance des groupes médicaux (rémunération basée sur un tournoi), une étude examinait une association de rémunérations basées sur un tournoi et de rémunérations seuils, et une étude évaluait le changement à partir d'un régime de rémunérations mixtes pour une rémunération salariée. Trois essais contrôlés randomisés (ECR) en grappe examinaient le sevrage tabagique ; une étude comparative avant-après examinait l'évaluation par les patients de la qualité des soins ; une étude comparative avant-après examinait le dépistage cervical, la mammographie de dépistage, et HbA1c ; une série temporelle interrompue (STI) était centrée sur quatre résultats du diabète ; et une série temporelle interrompue contrôlée (une conception de type différence-dans la-différence) examinait le dépistage cervical, la mammographie de dépistage, HbA1c, la vaccination des enfants, le dépistage du chlamydia, et le traitement médicamenteux approprié de l'asthme. Six des sept études avaient ressortis des résultats positifs mais modestes sur la qualité de certains soins primaires, mais pas pour toutes. Une étude n'a trouvé aucun effet sur la qualité des soins. Une mauvaise représentation de l'étude conduisait souvent à d'importants risques de biais. En particulier, aucune des études ne prenait en compte les questions de biais comme étant une conséquence de la capacité des médecins généralistes à pouvoir intégrer ou pas le régime incitatif ou le plan de santé.

Conclusions des auteurs

On observe une augmentation de l'utilisation des incitations financières pour récompenser les médecins généralistes ayant amélioré la qualité des services de santé primaires. Cependant, les preuves pour encourager ou pas l'utilisation des incitations financières pour l’amélioration de la qualité des soins de santé primaires sont insuffisantes. La mise en œuvre devrait être effectuée avec prudence, et le régime incitatif devrait être soigneusement conçu et évalué. Outre le fait d'instaurer une base plus théorique de la planification des incitations, une grande partie de la littérature débat des expériences menées avec ces régimes qui peuvent être utilisés pour tirer un certain nombre de leçons qui peuvent être apprises et qui pourraient être utilisées pour influencer ou modifier la planification des régimes incitatifs. Des plans d’étude plus rigoureux doivent être utilisés pour tenir compte du choix de régimes incitatifs des médecins. L'utilisation de techniques instrumentales variables doit être envisagée pour permettre l'identification des effets du traitement en présence de biais de sélection et d'autres sources d'hétérogénéité non observées. Dans les essais randomisés, il convient d'utiliser l'unité d'analyse appropriée avec prudence et de prêter une plus grande attention à l'assignation secrète. Les études doivent également examiner les conséquences non intentionnelles potentielles des régimes incitatifs en favorisant une base théorique plus forte, en incluant un plus large éventail de critères de jugement, et en réalisant une analyse en sous-groupes plus approfondie. Les études doivent décrire de façon plus régulière i) le type de régime de rémunération à l'inclusion ou dans le groupe témoin, ii) la manière dont les rémunérations des groupes médicaux ont été utilisées et distribuées au sein des groupes, et iii) l'aperçu des nouvelles rémunérations en pourcentage du revenu total. Des recherches complémentaires comparant les coûts relatifs et l'effet des incitations financières avec d'autres interventions destinées à modifier le comportement sont également nécessaires.

摘要

財務誘因對基層照護醫師所提供之醫療照護品質的影響

背景

許多國家在基層醫療照護中採用混合型薪酬制度的情形日益普遍,包括使用直接鼓勵「效能」與「品質」的財務誘因。美國已有許多前例,而英國適用於一般科醫師(general practitioners,GP)的「品質與結果架構」(the Quality and Outcomes Framework, QoF)論質計酬制度即為重大的全系統改革例子。儘管這些制度極受歡迎,但目前仍只有極少嚴謹的證據顯示其可成功改善基層醫療照護的品質,也鮮有文獻顯示在醫療照護的改善上,此類方法較其他方法更具有成本效益。

目的

本文獻回顧旨在檢視薪酬方法與層級的改變對基層照護醫師(primary care physicians, PCP)所提供之醫療照護品質的影響,並確認:

i) 可改善品質的不同類型財務誘因;

ii) 照護品質因財務誘因而獲得改善之病患族群有何特徵;以及

iii) 受財務誘因影響之基層照護醫師的特徵。

搜尋策略

我們針對Cochrane Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) Trials Register、Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)與Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) (The Cochrane Library)、MEDLINE、HealthSTAR、EMBASE、CINAHL、PsychLIT與ECONLIT進行搜尋,亦對網際網路的經濟學與健康經濟學之現有文獻集進行搜尋。最後,亦透過所取得之文獻中所列的參考文獻、重要機構的網站、以及直接與本領域的重要作者取得聯繫尋找相關研究。所納入的文獻發表日期從2000年至2009年8月。

選擇標準

就不同的財務介入措施對基層照護醫師(PCP)所提供之照護品質的影響進行評估的隨機分組對照試驗(RCT)、有對照之前後比較研究(controlled before and after studies, CBA)、以及中斷性時間系列(interrupted time series, ITS)分析。照護品質的定義包括:病患所報告的評估指標評量、臨床行為與療程中的臨床與生理學評量(intermediate clinical and physiological measures)。

資料收集與分析

有兩位文獻回顧作者分別獨立地進行資料萃取與研究品質評估,並在出現歧見時諮詢另兩名文獻回顧作者的意見。對於所納入的每項研究,我們皆報告其效果估計值與信賴區間。

主要結果

本文獻回顧總共納入7項研究,其中3項研究評估”單門檻目標薪酬制度’(single-threshold target payments)、1項研究檢視根據每名達成特定結果的病患支付固定薪酬的方法、1項研究評估 根據醫療團隊之相對效能評等薪酬(競賽薪酬制, tournament-based pay)的方法、1項研究檢視競賽薪酬制與門檻薪酬制的混合型方法、1項研究評估從混合型薪酬方式轉變為領薪制的情形。三項群集隨機分組對照試驗(RCT)檢視戒菸、1項有對照之前後比較研究(CBA)檢視病患對生活品質的評估、1項CBA檢視子宮頸篩檢與乳房攝影篩檢以及糖化血色素HbA1c檢測、1項斷續時間系列(ITS)針對糖尿病的4項評估指標結果進行檢視、1項有對照之斷續時間系列(ITS)(差異中的差異[difference-in-difference]設計)針對幾種指標(子宮頸篩檢、乳房攝影篩檢、HbA1c檢測、童年免疫接種、衣原體篩檢與適當的氣喘用藥)進行檢視。這7項研究中有6項顯示,在某些主要評估指標(非所有的評估指標)量值上,薪酬制度對照護品質具有稍微正面的效果。另一項研究則發現對照護品質無影響。大部分的研究皆因研究設計不良而存在相當大的偏差風險。尤其是,這些研究皆未針對因基層照護醫師能夠選擇參與或不參與其獎勵計畫或健康計畫,而導致選擇偏差的問題進行探討。

作者結論

對於能夠提升基層照護品質的基層醫師,給予財務誘因獎勵的作法日益普遍。不過,目前仍無足夠的證據可支持或不支持財務誘因是否可改善基層醫療照護的品質。施行此措施時應謹慎,而獎勵計畫在實施前應更謹慎地規劃。除了多根據理論設計誘因之外,亦可參考有討論這些計畫實施經驗的大量文獻,充分利用其值得學習的經驗,並可用於影響或調整獎勵計畫的設計。我們需要使用更為嚴謹的研究設計,以考量醫師對於參與獎勵計畫的選擇偏差。應考慮使用各種量測變數技術,以協助確認在選擇偏差與其它未觀察到之異質性存在下的治療效果。在隨機分組的試驗中,必須謹慎使用正確的分析單位,設計盲法時亦應更加注意。研究亦應藉由更堅實的理論基礎,以檢視獎勵計畫可能導致的非故意後果,包括使用較廣範圍的評估指標,以及進行更周延的子群分析。研究應更具一致性地描述 i) 基準點時或對照組的薪酬制度類型;ii) 對於付給醫療單位的薪酬,各單位內如何使用與分配;以及新的薪酬佔總收入的多少百分比。我們亦須進行進一步的研究,以比較財務誘因與其它行為改變介入措施的相對成本與效果。

Plain language summary

The effect of financial incentives on the quality of health care provided by primary care physicians

The use of different ways of paying primary care physicians in an attempt to increase quality of care, including the use of financial incentives to directly reward ‘performance’ and ‘quality’, is increasing in a number of countries. There are many examples in the US, and the Quality and Outcomes Framework (QoF) for general practitioners (GPs) in the UK is an example of a major system-wide reform. Despite the popularity of these schemes, there is currently little rigorous evidence of their success in improving the quality of primary health care, or of whether such an approach is cost-effective relative to other ways to improve the quality of care. The aim of this review is to examine the effect of changes in the method and level of payment on the quality of care provided by primary care physicians (PCPs). There is insufficient evidence to support or not support the use of financial incentives to improve the quality of primary health care. Implementation should proceed with caution and incentive schemes should be carefully designed and evaluated.

Résumé simplifié

Effet des incitations financières sur la qualité des soins de santé dispensés par les médecins généralistes

L'utilisation de différents modes de rémunération des médecins généralistes pour tenter d'accroître la qualité des soins, y compris l'utilisation des incitations financières pour récompenser directement la « performance » et la « qualité », est en augmentation dans un certain nombre de pays. Il existe de nombreux exemples aux États-Unis, et le programme « Quality and Outcomes Framework » (QoF) pour les médecins généralistes (MG) au Royaume-Uni est un exemple d'une réforme majeure dans le système. Malgré la popularité de ces régimes, il n'y a actuellement que peu d'éléments rigoureux permettant de savoir s'ils réussissent à améliorer la qualité des soins de santé primaires, ou si une telle approche est rentable par rapport aux autres méthodes visant à améliorer la qualité des soins. L'objectif de cette revue est d'examiner l'effet des changements dans la méthode et le niveau de rémunération sur la qualité des soins dispensés par les médecins généralistes. Les preuves pour encourager ou pas l'utilisation des incitations financières pour l’amélioration de la qualité des soins de santé primaires sont insuffisantes. La mise en œuvre devrait être effectuée avec prudence, et le régime incitatif devrait être soigneusement conçu et évalué.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 21st August, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

淺顯易懂的口語結論

財務誘因對基層照護醫師所提供之醫療照護品質的影響

對於基層照護醫師使用不同的薪酬方式,以期提升其照護品質的作法已在許多國家日益普及,包括使用直接獎勵「效能」與「品質」的財務誘因。美國已有許多前例,而英國適用於一般科醫師的「品質與結果架構」(the Quality and Outcomes Framework, QoF)論質計酬制度即為重大的全系統改革的例子。儘管這些制度極受歡迎,但目前仍只有極少嚴謹的證據顯示其可成功改善基層醫療照護的品質,亦鮮有文獻顯示在醫療照護的改善上,此類方法較其他方法更具有成本效益。本文獻回顧旨在檢視薪酬方法與層級的改變對基層照護醫師(PCP)所提供之醫療照護品質的影響。目前仍無足夠的證據可支持或不支持使用財務誘因是否可改善基層醫療照護的品質。施行此措施時應謹慎,對於獎勵計畫亦應謹慎地進行設計與評估。

譯註

翻譯: East Asian Cochrane Alliance
翻譯補助: 台灣衛生福利部/台北醫學大學實證醫學研究中心

Laički sažetak

Učinak financijskih poticaja na kvalitetu zdravstvene skrbi koju pružaju liječnici opće prakse

Sve više zemalja koristi različite načine plaćanja usluga liječnika opće prakse s ciljem povećanja kvalitete skrbi, a što uključuje financijske poticaje koji izravno nagrađuj u "izvedbu" i "kvalitetu". U SAD-u i Velikoj Britaniji postoje brojni primjeri takvih reformi. Usprkos popularnosti takvih mjera, malo je čvrstih dokaza koji pokazuju da su takve mjere uspješne za poboljšanje kvalitete primarne zdravstvene skrbi, ili da su takvi pristupi isplativi u usporedbi s drugim oblicima poboljšanja kvalitete skrbi. Cilj ovog Cochrane sustavnog pregleda bio je istražiti učinak promjena u načinu i visini plaćanja na kvalitetu skrbi koju pružaju liječnici opće prakse. Nije nađeno dovoljno dokaza da bi se podržali ili ne bi podržali financijski poticaji kao mjera za poboljšanje kvalitete primarne zdravstvene skrbi. Primjenu takvih mjera bi stoga trebalo oprezno provoditi i svaka mjera bi se trebala pažljivo osmisliti i procijeniti njen učinak.

Bilješke prijevoda

Hrvatski Cochrane
Prevela: Livia Puljak
Ovaj sažetak preveden je u okviru volonterskog projekta prevođenja Cochrane sažetaka. Uključite se u projekt i pomozite nam u prevođenju brojnih preostalih Cochrane sažetaka koji su još uvijek dostupni samo na engleskom jeziku. Kontakt: cochrane_croatia@mefst.hr

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