Surgical versus conservative interventions for treating ankle fractures in adults

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

The annual incidence of ankle fractures is 122 per 100,000 people. They usually affect young men and older women. The question of whether surgery or conservative treatment should be used for ankle fractures remains controversial.

Objectives

To assess the effects of surgical versus conservative interventions for treating ankle fractures in adults.

Search methods

We searched the Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library, 2012 Issue 1), MEDLINE, EMBASE, CINAHL and the WHO International Clinical Trials Registry Platform and Current Controlled Trials. Date of last search: 6 February 2012.

Selection criteria

Randomised and quasi-randomised controlled clinical studies comparing surgical and conservative treatments for ankle fractures in adults were included.

Data collection and analysis

Two review authors independently performed study selection, risk of bias assessment and data extraction. Authors of the included studies were contacted to obtain original data.

Main results

Three randomised controlled trials and one quasi-randomised controlled trial were included. These involved a total of 292 participants with ankle fractures. All studies were at high risk of bias from lack of blinding. Additionally, loss to follow-up or inappropriate exclusion of participants put two trials at high risk of attrition bias. The trials used different and incompatible outcome measures for assessing function and pain. Only limited meta-analysis was possible for early treatment failure, some adverse events and radiological signs of arthritis.

One trial, following up 92 of 111 randomised participants, found no statistically significant differences between surgery and conservative treatment in patient-reported symptoms (self assessed ankle "troubles": 11/43 versus 14/49; risk ratio (RR) 0.90, 95% CI 0.46 to 1.76) or walking difficulties at seven years follow-up. One trial, reporting data for 31 of 43 randomised participants, found a statistically significantly better mean Olerud score in the surgically treated group but no difference between the two groups in pain scores after a mean follow-up of 27 months. A third trial, reporting data for 49 of 96 randomised participants at 3.5 years follow-up, reported no difference between the two groups in a non-validated clinical score.

Early treatment failure, generally reflecting the failure of closed reduction (criteria not reported in two trials) probably or explicitly leading to surgery in patients allocated conservative treatment, was significantly higher in the conservative treatment group (2/116 versus 19/129; RR 0.18, 95% CI 0.06 to 0.54). Otherwise, there were no statistically significant differences between the two groups in any of the reported complications. Pooled results from two trials of participants with radiological signs of osteoarthritis at averages of 3.5 and 7.0 years follow-up showed no between-group differences (44/66 versus 50/75; RR 1.05, 95% CI 0.83 to 1.31).

Authors' conclusions

There is currently insufficient evidence to conclude whether surgical or conservative treatment produces superior long-term outcomes for ankle fractures in adults. The identification of several ongoing randomised trials means that better evidence to inform this question is likely to be available in future.

Résumé scientifique

Interventions chirurgicales versus conservatrices pour le traitement de la fracture de la cheville chez l'adulte

Contexte

L'incidence annuelle de la fracture de la cheville est de 122 pour 100 000 habitants. Elles affectent habituellement les hommes jeunes et les femmes âgées. La question de savoir s'il convient d'utiliser la chirurgie ou un traitement conservateur pour les fractures de la cheville reste controversée.

Objectifs

Évaluer les effets des interventions chirurgicales versus conservatrices pour le traitement de la fracture de la cheville chez l'adulte.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les traumatismes ostéo-articulaires et musculaires, le registre Cochrane des essais contrôlés (The Cochrane Library 2012, numéro 1), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, le système d’enregistrement international des essais cliniques de l’OMS et Current Controlled Trials. Date de la dernière recherche : 6 février 2012.

Critères de sélection

Nous avons inclus des études cliniques contrôlées, randomisées et quasi-randomisées, comparant les traitements chirurgical et conservateur pour la fracture de la cheville chez l'adulte.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont procédé à la sélection des études, à l'évaluation du risque de biais et à l'extraction des données de façon indépendante. Des auteurs d'études incluses ont été contactés afin d’obtenir les données originales.

Résultats principaux

Trois essais contrôlés randomisés et un essai contrôlé quasi-randomisé ont été inclus. Ils impliquaient un total de 292 participants atteints de fractures de la cheville. Toutes les études étaient à risque élevé de biais pour manque de masquage. En outre, des pertes de suivi ou l'exclusion inappropriée de participants ont mis deux essais à risque élevé de biais d'attrition. Les essais utilisaient des mesures de résultats différentes et incompatibles pour évaluer la fonction et la douleur. La méta-analyse n'a été possible que pour l'échec thérapeutique précoce, certains effets indésirables et les signes radiologiques d'arthrite.

Un essai effectuant le suivi de 92 participants randomisés sur 111 n'a pas trouvé de différence statistiquement significative après sept ans entre la chirurgie et le traitement conservateur pour ce qui concerne les symptômes rapportés par les patients (« troubles » auto-évalués de la cheville : 11/43 versus 14/49 ; risque relatif (RR) 0,90 ; IC à 95% 0,46 à 1,76) ou les difficultés à marcher. Un essai, ayant rapporté les données pour 31 sur 43 participants randomisés, avait obtenu un score Olerud moyen significativement meilleur au plan statistique dans le groupe traité chirurgicalement, mais pas de différence entre les deux groupes dans les scores de douleur après un suivi moyen de 27 mois. Un troisième essai, ayant rapporté les données de 49 sur 96 participants randomisés après 3,5 ans, n'avait rendu compte d'aucune différence entre les deux groupes pour un score clinique non-validé.

L'échec thérapeutique précoce, reflétant généralement l'échec de la réduction fermée (critère non rapporté dans deux essais) conduisant probablement ou explicitement à la chirurgie chez les patients affectés au traitement conservateur, était significativement plus élevé dans le groupe à traitement conservateur (2/116 versus 19/129 ; RR 0,18 ; IC à 95 % 0,06 à 0,54). À part cela, il n'y avait pas de différences statistiquement significatives entre les deux groupes pour aucune des complications rapportées. Les résultats regroupés des participants de deux essais présentant des signes radiologiques d'arthrite après 3,5 et 7,0 ans en moyenne n'ont pas montré de différences entre les groupes (44/66 versus 50/75 ; RR 1,05, IC à 95 % 0,83 à 1,31).

Conclusions des auteurs

Il n'y a pas actuellement suffisamment de données pour déterminer si le traitement chirurgical ou le traitement conservateur produit de meilleurs résultats à long terme pour la fracture de la cheville chez l'adulte. L'identification de plusieurs essais randomisés en cours signifie que de meilleures données seront probablement disponibles dans le futur pour renseigner cette question.

Plain language summary

Surgical versus conservative treatment for ankle fractures in adults

Each year, one in every 800 people break (fracture) their ankles. Such injuries typically happen to young men and older women. Ankle fractures can be treated surgically or conservatively (non-surgically). Surgery involves an operation to expose the fracture to reposition the broken parts of the bone and then fix them in place using wires, pins, screws and other devices. Treatment after surgery varies but may also include the use of a plaster cast. Conservative treatment involves repositioning of the fractured bone by manipulating it through the skin, followed by immobilisation of the ankle in a plaster cast for several weeks. This review aimed to find out whether surgery or conservative treatment gives a better long-term outcome for people with these injuries.

This review included four trials, involving a total of 292 participants. All four trials had flawed methods that could affect the reliability of their findings. No data could be pooled for long-term measures of function or pain. The largest trial found no evidence of differences between surgery and conservative treatment in patient-reported symptoms or walking difficulties at seven years follow-up. The second trial found better results for the surgical group for function but not pain at 27 months, while the third trial reported no difference between the two groups in clinical outcome at 3.5 years. In all four trials, there were some patients in the conservative treatment group who were treated surgically because the repositioning of the fractured bone was judged unsuccessful. Otherwise, there were no significant differences between the two groups in any of the reported complications nor in radiological signs of osteoarthritis.

Overall, there was not enough reliable evidence to draw conclusions about whether surgery or conservative treatment is more appropriate for treating broken ankles in adults.

Résumé simplifié

Traitement chirurgical versus conservateur pour la fracture de la cheville chez l'adulte

Chaque année, une personne sur 800 se brise (se fracture) la cheville. Ces blessures se produisent habituellement chez des hommes jeunes et des femmes âgées. Les fractures de la cheville peuvent être traitées de façon chirurgicale ou conservatrice (non chirurgicale). La chirurgie consiste en une opération visant à exposer la fracture de manière à repositionner les parties cassées de l'os, puis à les fixer en place à l'aide de fils, de broches, de vis et d'autres dispositifs. Le traitement après chirurgie est variable mais peut aussi inclure l'utilisation d'un plâtre. Le traitement conservateur consiste en un repositionnement de l'os fracturé par manipulation à travers la peau, suivi de l'immobilisation de la cheville dans un plâtre pendant plusieurs semaines. Cette revue visait à déterminer si la chirurgie ou le traitement conservateur donne un meilleur résultat à long terme pour les personnes souffrant de ces blessures.

Cette revue a inclus quatre essais totalisant 292 participants. Les quatre essais avaient utilisé des méthodes imparfaites pouvant affecter la fiabilité de leurs résultats. Aucun regroupement de données n'a pu être effectué concernant les mesures à long terme de la fonction ou de la douleur. Le plus grand essai n'avait pas constaté de différences entre la chirurgie et le traitement conservateur au niveau des symptômes rapportés par le patient ou des difficultés à marcher au bout de sept ans. Le second essai avait observé de meilleurs résultats pour le groupe chirurgical au niveau de la fonction, mais pas de la douleur, après 27 mois, tandis que le troisième essai n'avait rapporté aucune différence dans les résultats cliniques entre les deux groupes après 3,5 ans. Dans les quatre essais, il y avait eu quelques patients dans le groupe de traitement conservateur qui avaient du être opérés parce que le repositionnement de l'os fracturé avait été jugé infructueux. À part cela, il n'y avait pas de différences significatives entre les deux groupes pour aucune des complications rapportées ni pour les signes radiologiques de l'arthrite.

Au total, il n'y avait pas suffisamment de données fiables pour déterminer si la chirurgie ou le traitement conservateur est plus approprié pour traiter les fractures de la cheville chez l'adulte.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 13th September, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

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