Alpha-blockers as medical expulsive therapy for ureteral stones

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Authors


Abstract

Background

Urinary stone disease is one of the most common reasons for patients visiting a urology practice, affecting about 5% to 10% of the population. Annual costs for stone disease have rapidly increased over the years and most patients with ureteral colic or other symptoms seek medical care. Stone size and location are important predictors of stone passage. In most cases medical expulsive therapy is an appropriate treatment modality and most studies have been performed with alpha-blockers. Alpha-blockers tend to decrease intra-ureteral pressure and increase fluid passage which might increase stone passage. Faster stone expulsion will decrease the rate of complications, the need for invasive interventions and eventually decrease healthcare costs. A study on the effect of alpha-blockers as medical expulsive therapy in ureteral stones is therefore warranted.

Objectives

This review aimed to answer the following question: does medical treatment with alpha-blockers compared to other pharmacotherapy or placebo impact on stone clearance rate, in adult patients presenting with symptoms of ureteral stones less than 10 mm confirmed by imaging? Other clinically relevant outcomes such as stone expulsion time, hospitalisation, pain scores, analgesic use and adverse effects have also been explored.

Search methods

We searched the Cochrane Renal Group's Specialised Register to 9 July 2012 through contact with the Trials Search Co-ordinator using search terms relevant to this review. Studies contained in the Specialised Register are identified through search strategies specifically designed for CENTRAL, MEDLINE and EMBASE, handsearching conference proceedings, and searching the International Clinical Trials Register (ICTRP) Search Portal and ClinicalTrials.gov.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs), comparing alpha-blockers with other pharmacotherapy or placebo on ureteral stone passage in adult patients were included.

Data collection and analysis

Two authors independently assessed study quality and extracted data. Summary estimates of effect were obtained using a random-effects model, and results were expressed as risk ratios (RR) and their 95% confidence intervals (CI) for dichotomous outcomes, and mean difference (MD) and 95% CI for continuous outcomes. Reporting bias was investigated using funnel plots. Subgroup analysis was used to explore possible sources of heterogeneity. Sensitivity analysis was performed removing studies of poor methodological quality.

Main results

Thirty-two studies (5864 participants) were included. The stone-free rates were significantly higher in the alpha-blocker group (RR 1.48, 95% CI 1.33 to 1.64) when compared to standard therapy. Stone expulsion time was 2.91 days shorter with the use of alpha-blockers (MD -2.91, 95% CI -4.00 to -1.81). Use of alpha-blockers reduced the number of pain episodes (MD -0.48, 95% CI -0.94 to -0.01), the need for analgesic medication (diclofenac) (MD -38.17 mg, 95% CI -74.93 to -1.41) and hospitalisation (RR 0.35, 95% CI 0.13 to 0.97). Patients using alpha-blockers were more likely to experience adverse effects when compared to standard therapy (RR 2.74, 95% CI 1.38 to 5.45) or placebo (RR 2.73, 95% CI 1.50 to 4.96). Most adverse effects were mild of origin and did not lead to cessation of therapy, and several studies reported no adverse events in either the treatment or control group.

In 7/32 studies patients and doctors were both blinded. In the other studies blinding was not described in the methods or no blinding had taken place. Two studies described incomplete data and only one study showed a relatively high number of patients who withdrew from the study. These factors limited the methodological strength of the evidence found.

Authors' conclusions

The use of alpha-blockers in patients with ureteral stones results in a higher stone-free rate and a shorter time to stone expulsion. Alpha-blockers should therefore be offered as part of medical expulsive therapy as one of the primary treatment modalities.

Résumé scientifique

Les alpha-bloquants en tant que traitement médical expulsif pour les calculs urétéraux

Contexte

Les calculs urinaires sont l'une des raisons les plus courantes pour laquelle les patients ont recours à un urologue, touchant environ 5 % à 10 % de la population. Les coûts annuels pour les calculs ont rapidement augmenté au fil des années et la plupart des patients atteints de colique néphrétique ou d'autres symptômes ont recours à des soins médicaux. La taille et l'emplacement des calculs sont d'importants prédicteurs pour le passage des calculs. Dans la plupart des cas, le traitement médical expulsif est une modalité de traitement appropriée et la plupart des études ont été réalisées en utilisant des alpha-bloquants. Les alpha-bloquants tendent à diminuer la pression intra-urétérale et à augmenter le passage de liquide qui pourrait augmenter le passage des calculs. L'expulsion rapide des calculs réduit le taux de complications, la nécessité d'interventions invasives et éventuellement les coûts des soins de santé. Une étude sur l'effet des alpha-bloquants en tant que traitement médical expulsif pour les calculs urétéraux est donc nécessaire.

Objectifs

Cette revue avait pour objectif de répondre à la question suivante : est-ce que le traitement médical avec des alpha-bloquants, comparé à une autre pharmacothérapie ou à un placebo, a un impact sur le taux d'élimination des calculs, chez des patients adultes présentant des symptômes de calculs urétéraux de moins de 10 mm confirmés par imagerie ? D'autres critères de jugement cliniquement pertinents, tels que la durée d'expulsion des calculs, l'hospitalisation, les scores de la douleur, l'utilisation d'analgésiques et les effets indésirables, ont également été étudiés.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les reins jusqu'au 9 juillet 2012 par contact avec le coordinateur de recherche d'études en utilisant des termes de recherche pertinents pour cette revue. Les études contenues dans le registre spécialisé sont identifiées par des stratégies de recherche spécifiquement conçues pour CENTRAL, MEDLINE et EMBASE, une recherche manuelle dans les actes de conférences et une recherche dans le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) et ClinicalTrials.gov.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant les alpha-bloquants à une autre pharmacothérapie ou à un placebo pour le passage des calculs urétéraux chez les patients adultes ont été inclus.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont indépendamment évalué la qualité des études et extrait les données. Des évaluations récapitulatives de l'effet ont été obtenues en utilisant un modèle à effets aléatoires, les résultats étaient exprimés sous forme de risques relatifs (RR), d'intervalles de confiance (IC) à 95 % pour les résultats dichotomiques, ainsi que de différence moyenne (DM) et d'IC à 95 % pour les résultats continus. La notification de biais était étudiée en utilisant des graphiques en entonnoir. Une analyse en sous-groupe a été utilisée pour explorer de possibles sources d'hétérogénéité. L'analyse de sensibilité a été effectuée en éliminant les études de faible qualité méthodologique.

Résultats principaux

Trente-deux études (5 864 participants) ont été incluses. Le taux d'élimination total des calculs était significativement plus élevé dans le groupe des alpha-bloquants (RR de 1,48, IC à 95 % de 1,33 à 1,64) par rapport au traitement standard. La durée d'expulsion des calculs était de 2,91 jours plus courts avec l'utilisation d'alpha-bloquants (DM de -2,91, IC à 95 % de -4,00 à - 1,81). L'utilisation d'alpha-bloquants réduisait le nombre d'épisodes de la douleur (DM de -0,48, IC à 95 % de -0,94 à -0,01), la nécessité d'un médicament analgésique (diclofénac) (DM de -38,17 mg, IC à 95 % de -74,93 à -1,41) et l'hospitalisation (RR de 0,35, IC à 95 % de 0,13 à 0,97). Les patients utilisant des alpha-bloquants étaient plus susceptibles de ressentir des effets indésirables par rapport au traitement standard (RR de 2,74, IC à 95 % de 1,38 à 5,45) ou à un placebo (RR de 2,73, IC à 95 % de 1,50 à 4,96). La plupart des effets indésirables étaient légers et ne conduisaient pas à l'arrêt du traitement, et plusieurs études ne rapportaient aucun effet indésirable ni dans les groupes de traitement, ni dans le groupe témoin.

Dans 7 / 32 études, les patients et les médecins étaient tous mis en aveugle. Dans les autres études, la mise en aveugle n'était pas décrite dans les méthodes ou aucune mise en aveugle n'avaient été effectuée. Deux études décrivaient les données incomplètes et une seule étude rapportait un nombre relativement élevé de patients qui abandonnaient l'étude. Ces facteurs limitaient la force méthodologique des preuves trouvées.

Conclusions des auteurs

L'utilisation des alpha-bloquants chez les patients souffrant de calculs urétéraux résulte en un taux plus élevé sans calculs et une plus courte durée d'expulsion des calculs. Les alpha-bloquants devraient donc être proposés parmi les principales modalités du traitement médical expulsif.

Zusammenfassung

Alpha-Blocker als medizinische expulsive Therapie für Harnleitersteine

Hintergrund

Harnsteinleiden ist einer der häufigsten Gründe für Patienten, eine urologische Praxis aufzusuchen. Die Erkrankung betrifft etwa 5% bis 10% der Bevölkerung. Die jährlichen Kosten für die Versorgung von Urolithiasisfällen haben im Laufe der Jahre stark zugenommen. Die meisten Patienten mit Harnleiterkoliken oder anderen Symptomen benötigen ärztliche Versorgung. Steingröße und -lokalisation sind wichtige Prädiktoren für den Steinabgang. In den meisten Fällen ist die medikamentöse Expulsionstherapie eine geeignete Behandlungsmethode. Die meisten Studien zu diesem Thema wurden mit Alpha-Blockern durchgeführt. Alpha-Blocker können den intra-ureteralen Druck verringern und dadurch die Durchflusskapazität erhöhen, was den Steinabgang beschleunigen könnte. Ein schnellerer Steinabgang verringert die Komplikationsrate sowie die Notwendigkeit für invasive Eingriffe und senkt eventuell die Gesundheitskosten. Eine Studie über die Wirksamkeit von Alpha-Blockern als medikamentöse Expulsionstherapie zur Behandlung von Harnleitersteinleiden ist daher gerechtfertigt.

Ziele

Dieses Review zielt darauf ab, folgende Frage zu beantworten: Hat die medikamentöse Behandlung mit Alpha-Blockern im Vergleich zu anderen Pharmakotherapieoptionen oder Placebo Auswirkungen (bildgebend kontrolliert) auf die Steinfreiheitsrate bei symptomatischen adulten Patienten mit Harnleiterstein von weniger als 10 mm? Andere klinisch relevante Endpunkte wie Zeit bis zum Steinabgang, Krankenhausaufenthalt, Schmerzen, Schmerzmittelverbrauch und unerwünschte Wirkungen wurden ebenfalls untersucht.

Literatursuche

Wir durchsuchten das Cochrane Renal-Group Specialised Register bis 9. Juli 2012 mit Hilfe des Trials Search-Koordinators hinsichtlich relevanter Suchbegriffe zu dem o.g. Thema. Das Register beinhaltet Studien, welche durch speziell entwickelte Suchstrategien, entworfen für CENTRAL, MEDLINE und EMBASE, manuelle Suche von Konferenzbeiträgen sowie dem Durchsuchen der International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) der Weltgesundheitsorganisation (WHO)und Suchen in ClinicalTrials.gov identifiziert wurden.

Auswahlkriterien

Es wurden randomisierte kontrollierte Studien (RCT) eingeschlossen, welche Alpha-Blocker mit anderen Pharmakotherapieoptionen oder Placebo für den Steinabgang bei adulten Patienten mit Harnleitersteinleiden miteinander verglichen.

Datenerhebung und -analyse

Zwei Autoren bewerteten unabhängig voneinander die Studienqualität und extrahierten Daten. Die gepoolten Effektschätzer wurden unter Verwendung des random-effects model berechnet und die Ergebnisse wurden als Risikoverhältnis (RR) und 95%-Konfidenzintervall (KI) für dichotome Endpunkte sowie als Mittelwertdifferenz (MD) und 95%-KI für kontinuierliche Endpunkte berichtet. Der Reporting bias wurde mit funnel plots untersucht. Subgruppen-Analysen wurden verwendet, um mögliche Quellen der Heterogenität zu untersuchen. In der Sensitivitätsanalyse wurden Studien mit schlechter methodischer Qualität ausgeschlossen.

Wesentliche Ergebnisse

Zweiunddreißig Studien (5864 Teilnehmer) wurden eingeschlossen. In der Alpha-Blocker-Gruppe waren die Steinfreiheitsraten im Vergleich zur Standardtherapie signifikant höher (RR 1,48, 95% KI 1,33 bis 1,64). Der Steinabgang war mit 2,91 Tagen kürzer unter Verwendung von Alpha-Blockern (MD -2,91, 95% KI -4,00 bis -1,81). Die Verwendung von Alpha-Blockern reduzierte die Anzahl der Schmerzepisoden (MD -0,48, 95% KI -0,94 bis -0,01), die Notwendigkeit der Schmerzmedikation (Diclofenac) (MD -38,17 mg, 95% KI -74,93 bis -1,41) und Krankenhauseinweisung (RR 0,35, 95% KI 0,13 bis 0,97). Im Vergleich zur Standardtherapie (RR 2,74, 95% KI 1,38 bis 5,45) oder Placebo (RR 2,73, 95% KI 1,50 bis 4,96) traten bei Patienten unter Alpha-Blocker-Therapie häufiger unerwünschte Wirkungen auf. Die meisten unerwünschten Wirkungen waren nicht schwerwiegend und führten nicht zum Abbruch der Therapie. Mehrere Studien berichteten keine unerwünschten Wirkungen, weder in der Behandlungs- noch in der Kontrollgruppe.

In 7 von 32 Studien waren Patienten und Ärzte verblindet. In den anderen Studien wurde die Verblindung im Methodenteil nicht beschrieben oder fand nicht statt. Zwei Studien beschrieben unvollständige Daten, und nur eine Studie zeigte eine relativ hohe Zahl von Patienten, die aus der Studie ausstiegen. Diese Aspekte schränken die methodische Stärke der gefundenen Evidenz ein.

Schlussfolgerungen der Autoren

Die Verwendung von Alpha-Blockern bei Patienten mit Harnleitersteinen führt zu einer höheren Steinfreiheitsrate und einer kürzeren Zeit bis zum Steinabgang. Daher sollten Alpha-Blocker im Rahmen von medikamentösen Expulsionstherapien als eine der primären Behandlungsmodalitäten angeboten werden.

Anmerkungen zur Übersetzung

S. Schmidt, freigegeben durch Cochrane Deutschland.

Plain language summary

Alpha-blockers as medical expulsive therapy for ureteral stones

Urinary stone disease is frequently seen in the urology practice. Symptoms include flank or abdominal pain radiating to the groin or external genitalia. Although some patients with ureteral stones might remain asymptomatic, many have pain and thus commonly seek medical care. An acute episode of colic is the result of a stone entering the ureter and causing intermittent rise of pressure in the pyelocalyceal system. Spontaneous passage will occur in most of these stones. The aim of this review was to determine if medical treatment with alpha-blockers compared to other pharmacotherapy or placebo improves stone clearance rates in adult patients presenting with symptoms of ureteral stones less than 10 mm.

This review identified 32 studies enrolling 5864 participants. The use of alpha-blockers in patients with ureteral stones resulted in a higher stone-free rate and a shorter time to expulsion and therefore decreased the duration of symptoms and rate of complications (UTI, hydronephrosis and impairment of kidney function). Patients using alpha-blockers were more likely to experience adverse effects (dizziness, palpitations, headache, rhinitis, retrograde ejaculation, fatigue and asthenia, cutaneous reaction and postural hypotension) when compared to standard therapy or placebo. Most adverse effects were mild of origin and did not lead to cessation of therapy, and several studies reported no adverse events in either the treatment or control group.

Alpha-blockers could be considered as first-line treatment for patients presenting with urinary stones.

Résumé simplifié

Les alpha-bloquants en tant que traitement médical expulsif pour les calculs urétéraux

Les calculs urinaires sont fréquemment observés dans la pratique en urologie. Les symptômes comprennent la douleur abdominale ou au flanc irradiant dans l'aine ou dans les organes génitaux externes. Bien que certains patients atteints de calculs urétéraux peuvent rester asymptomatiques, de nombreux ressentent des douleurs et ont donc couramment recours aux soins médicaux. Un épisode aigu de colique est le résultat d'un calcul entrant dans l'uretère et provoquant une pression qui augmente par intermittence dans le système pyelocalyceal. Le passage spontané surviendra dans la plupart de ces calculs. L'objectif de cette revue était de déterminer si un traitement médical avec des alpha-bloquants, comparé à une autre pharmacothérapie ou à un placebo, améliore les taux d'élimination des calculs chez les patients adultes présentant des symptômes de calculs urétéraux de moins de 10 mm.

Cette revue a identifié 32 études impliquant 5 864 participants. L'utilisation des alpha-bloquants chez les patients souffrant de calculs urétéraux a entraîné une augmentation du taux d'élimination totale des calculs et une plus courte durée d'expulsion et par conséquent, une diminution de la durée des symptômes et du taux de complications (IVU, hydronéphrose et troubles de la fonction rénale). Les patients utilisant des alpha-bloquants étaient plus susceptibles de ressentir des effets indésirables (vertiges, palpitations, céphalées, rhinite, éjaculation rétrograde, fatigue et asthénie, réaction cutanée et hypotension posturale) par rapport au traitement standard ou à un placebo. La plupart des effets indésirables étaient légers et ne conduisaient pas à l'arrêt du traitement, et plusieurs études ne rapportaient aucun effet indésirable dans les groupes de traitement ou dans le groupe témoin.

Les alpha-bloquants pourraient être considérés comme traitement de première ligne chez les patients présentant des calculs urinaires.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 6th August, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé

Laienverständliche Zusammenfassung

Alpha-Blocker als medizinische expulsive Therapie für Harnleitersteine

Harnsteinleiden ist in der urologischen Praxis häufig zu sehen. Die Symptome umfassen seitliche oder abdominale Schmerzen, die in die Leiste oder die äußeren Genitalien ausstrahlen. Obwohl einige Patienten mit Harnsteinen möglicherweise asymptomatisch bleiben, haben viele Schmerzen und benötigen daher in der Regel medizinische Versorgung. Eine akute Kolikepisode ist die Folge von einem Stein, der in den Harnleiter eintritt und dort periodische Druckanstiege im Nierenbeckenkelchsystem hervorruft. Spontane Steinabgänge werden mit den meisten Steinen auftreten. Das Ziel von diesem Review war es zu untersuchen, ob die medizinische Behandlung mit Alpha-Blockern im Vergleich zu anderen Pharmakotherapien oder Placebo Auswirkungen auf die Steinfreiheitsrate bei erwachsenen Patienten mit Harnleiterstein-Symptomen von weniger als 10 mm hat.

Dieser Review identifizierte 32 Studien und umfasst 5864 Teilnehmer. Die Verwendung von Alpha-Blockern bei Patienten mit Harnsteinen führte zu einer höheren Steinfreiheitsrate und einer kürzeren Zeit bis zum Steinabgang und dadurch zu einer Senkung der Symptomdauer und der Komplikationsrate (Harnwegsinfekte (HWI), Hydronephrose und Beeinträchtigung der Leberfunktionen). Patienten die Alpha-Blocker einnahmen hatten mit höherer Wahrscheinlichkeit unerwünschte Wirkungen (Schwindelgefühl, Herzklopfen, Kopfschmerzen, Rhinitis, retrograde Ejakulation, Müdigkeit und Kraftlosigkeit, Hautreaktionen und arterielle Hypotonie), verglichen mit der Standardtherapie oder einem Placebo. Die meisten unerwünschten Wirkungen waren nicht schwerwiegend und führten nicht zu einem Abbruch der Therapie. Mehrere Studien berichteten über keine unerwünschten Wirkungen, weder in der Behandlungs- noch in der Kontrollgruppe.

Alpha-Blocker können als erste Behandlungslinie bei Patienten mit Harnsteinen berücksichtigt werden.

Anmerkungen zur Übersetzung

S. Schmidt, freigegeben durch Cochrane Deutschland.

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