Pacing for drug-refractory or drug-intolerant hypertrophic cardiomyopathy

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Authors


Abstract

Background

Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is a genetic disease with an autosomal-dominant inheritance for which negative inotropes are the most widely used initial therapies. Observational studies and small randomised trials have suggested symptomatic and functional benefits using pacing and several theories have been put forward to explain why. Pacing, although not the primary treatment for HCM, could be beneficial to patients with relative or absolute contraindications to surgery or alcohol ablation. Several randomised controlled trials comparing pacing to other therapeutic modalities have been conducted but no Cochrane-style systematic review has been done.

Objectives

To assess the effects of pacing in drug-refractory or drug-intolerant hypertrophic cardiomyopathy patients.

Search methods

We searched the following on the 14/4/2010: CENTRAL (The Cochrane Library 2010, Issue 1), MEDLINE OVID (from 1950 onwards ), EMBASE OVID (from1980 onwards ), Web of Science with Conference Proceedings (from 1970 onwards). No language restrictions were applied.

Selection criteria

Randomised controlled trials of either parallel or crossover design that assess the beneficial and harmful effects of pacing for hypertrophic cardiomyopathy were included. When crossover studies were identified, we considered data only from the first phase.

Data collection and analysis

Data from included studies were extracted onto a pre-formed data extraction paper by two authors independently. Data was then entered into Review Manager 5.1 for analysis. Risk of bias was assessed using the guidance provided in the Cochrane Handbook. For dichotomous data, relative risk was calculated; and for continuous data, the mean differences were calculated. Where appropriate data were available, meta-analysis was performed. Where meta-analysis was not possible, a narrative synthesis was written. A QUROUM flow chart was provided to show the flow of papers.

Main results

Five studies (reported in 10 papers) were identified. However, three of the five studies provided un-usable data. Thus the data from only two studies (reported in seven papers) with 105 participants were included for this review. There was insufficient data to compare results on all-cause mortality, cost effectiveness, exercise capacity, Quality of life and Peak O2 consumption.

When comparing active pacing versus placebo pacing on exercise capacity, one study showed that exercise time decreased from (13.1 ± 4.4) minutes to (12.6 ± 4.3) minutes in the placebo group and increased from (12.1 ± 5.6) minutes to (12.9 ± 4.2) minutes in the treatment group (MD 0.30; 95% CI -1.54 to 2.14). Statistically significant data from the same study showed that left ventricular outflow tract obstruction decreased from (71 ± 32) mm Hg to (52 ± 34) mm Hg in the placebo group and from (70 ± 24) mm Hg to (33 ± 27) mm Hg in the active pacing group (MD -19.00; 95% CI -32.29 to -5.71). This study was also able to show that New York Heart Association (NYHA) functional class decreased from (2.5 ± 0.5) to (2.2 ± 0.6) in the inactive pacing group and decreased from (2.6 ± 0.5) to (1.7 ± 0.7) in the placebo group (MD -0.50; 95% CI -0.78 to -0.22).

When comparing active pacing versus trancoronary ablation of septal hypertrophy (TASH), data from one study showed that NYHA functional class decreased from (3.2 ± 0.7) to (1.5 ± 0.5) in the TASH group and decreased from (3.0 ± 0.1) to (1.9 ± 0.6) in the pacemaker group. This study also showed that LV wall thickness remained unchanged in the active pacing group compared to reduction from (22 ± 4) mm to (17 ± 3) mm in the TASH group (MD 0.60; 95% CI -5.65 to 6.85) and that LV outflow tract obstruction decreased from (80 ± 35.5) mm Hg in the TASH group to (49.3 ± 37.7) mm Hg in the pacemaker group.

Authors' conclusions

Trials published to date lack information on clinically relevant end-points. Existing data is derived from small trials at high risk of bias, which concentrate on physiological measures. Their results are inconclusive. Further large and high quality trials with more appropriate outcomes are warranted.

Résumé scientifique

Stimulation dans la cardiomyopathie hypertrophique réfractaire ou résistante au traitement médicamenteux

Contexte

La cardiomyopathie hypertrophique (CMH) est une maladie génétique de transmission autosomique dominante couramment traitée par inotropes négatifs. Des études observationnelles et des essais randomisés à petite échelle ont suggéré que la stimulation apportait des bénéfices symptomatiques et fonctionnels et plusieurs théories ont été présentées pour en expliquer les raisons. La stimulation, même s'il ne s'agit pas du traitement principal pour la CMH, pourrait être bénéfique aux patients ayant des contre-indications relatives ou absolues à la chirurgie ou à l'ablation à l'alcool. Plusieurs essais contrôlés randomisés comparant la stimulation à d'autres traitements thérapeutiques ont été menés mais aucune revue systématique similaire aux revues Cochrane n'a été réalisée.

Objectifs

Évaluer les effets de la stimulation chez les patients souffrant de cardiomyopathie hypertrophique réfractaire ou résistante au traitement médicamenteux.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons cherché dans les bases de données suivantes le 14 avril 2010 : CENTRAL (The Cochrane Library 2010, numéro 1), MEDLINE OVID (à partir de 1950), EMBASE OVID (à partir de 1980), actes de conférences de Web of Science (à partir de 1970). Aucune restriction de langue n'a été appliquée.

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés de conception parallèle ou croisée évaluant les effets bénéfiques et néfastes de la stimulation pour la cardiomyopathie hypertrophique ont été inclus. Dans les cas d'études croisées, seules les données provenant de la première phase ont été prises en compte.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont extrait de manière indépendante dans un formulaire d'extraction de données pré-défini les données provenant des études incluses. Les données ont été saisies dans Review Manager 5.1 pour analyse. Le risque de biais était évalué à l'aide des directives fournies dans le manuel Cochrane. Pour les données dichotomiques, le critère de calcul était le risque relatif ; pour les données continues, il s'agissait des différences moyennes. Une méta-analyse était réalisée, lorsque les données appropriées étaient disponibles. Une synthèse narrative était effectuée si la méta-analyse était impossible. Un diagramme QUORUM était fourni pour indiquer le flux d'articles.

Résultats principaux

Cinq études (décrites dans 10 articles) ont été identifiées. Cependant, trois d'entre elles fournissaient des données inexploitables. Ainsi, seules les données de deux études (décrites dans sept articles) comptant 105 participants ont été incluses pour cette revue. Les données étaient insuffisantes pour comparer les résultats sur la mortalité toutes causes, le ratio coût-efficacité, la capacité d'exercice, la qualité de vie et la consommation maximale d'oxygène.

Pour la comparaison de la stimulation active versus la stimulation placebo pour la capacité d'exercice, une étude montrait que la durée d'exercice diminuait de (13,1 ± 4,4) minutes à (12,6 ± 4,3) minutes dans le groupe placebo et augmentait de (12,1 ± 5,6) minutes à (12,9 ± 4,2) minutes dans le groupe de traitement (DM 0,30 ; IC à 95 % -1,54 à 2,14). Des données statistiquement significatives provenant de la même étude ont montré que l'obstruction de la voie d'évacuation au niveau du ventricule gauche diminuait de (71 ± 32) mm Hg à (52 ± 34) mm Hg dans le groupe placebo et de (70 ± 24) mm Hg à (33 ± 27) mm Hg dans le groupe de traitement par stimulation active (DM -19,00 ; IC à 95 % -32,29 à -5,71). Cette étude a également permis de montrer que la classe fonctionnelle de la New York Heart Association (NYHA) diminuait de (2,5 ± 0,5) à (2,2 ± 0,6) dans le groupe de traitement par stimulation inactive et diminuait de (2,6 ± 0,5) à (1,7 ± 0,7) dans le groupe placebo (DM -0,50 ; IC à 95 % -0,78 à -0,22).

Lorsque l'on a comparé la stimulation active versus l'ablation transcoronaire de l'hypertrophie septale (ATHS), les données d'une étude ont montré que la classe fonctionnelle NYHA diminuait de (3,2 ± 0,7) à (1,5 ± 0,5) dans le groupe ATHS et diminuait de (3,0 ± 0,1) à (1,9 ± 0,6) dans le groupe avec stimulateur cardiaque. Cette étude a également montré que l'épaisseur de la paroi du ventricule gauche restait inchangée dans le groupe de stimulation active par rapport à une diminution de (22 ± 4) mm à (17 ± 3) mm dans le groupe ATHS (MD 0,60; IC à 95 % -5,65 à 6,85) et que l'obstruction de la voie d'évacuation du ventricule gauche diminuait de (80 ± 35.5) mm Hg dans le groupe ATHS à (49.3 ± 37.7) mm Hg dans le groupe avec stimulateur cardiaque.

Conclusions des auteurs

Les essais publiés à ce jour manquent d'informations sur les critères de jugement cliniquement pertinents. Les données existantes proviennent de petits essais à haut risque de biais qui se concentrent sur les mesures physiologiques. Leurs résultats ne sont pas concluants. Il est nécessaire de réaliser d'autres essais à grande échelle et de plus haute qualité avec des critères de jugement plus adéquats.

Plain language summary

Pacing for drug-refractory or drug-intolerant Hypertrophic cardiomyopathy

Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is a genetic disease with an autosomal-dominant inheritance, which can cause obstruction in the left ventricle outflow tract. This obstruction can lead to a variety of symptoms like dyspnoea, chest pain, syncope and palpitations. The prevalence of HCM in the general population, as determined from echocardiographic studies in the United States, Japan, and China, has ranged from 0.16 to 0.29 percent. Treatment options for HCM ranges from drugs to surgery with each having its own limitations. Active cardiac pacing was suggested as a treatment option in some trials. We conducted this review to assess the available evidence on the effects of active pacing in drug-refractory or drug-intolerant HCM patients. Five studies (reported in 10 papers) were found to be relevant. However, three of the five studies provided un-usable data. Thus data from only two studies (reported in seven papers) with 105 participants was included for this review. There was insufficient data to compare results on all-cause mortality, cost effectiveness, exercise capacity, Quality of life and Peak O2 consumption. There was no difference in exercise capacity when comparing active pacing versus placebo pacing. However left ventricular outflow tract obstruction decreased significantly in the active pacing group compared to placebo. New York Heart Association functional class increased in the active pacing group compared to the placebo group and this was also observed when comparing active pacing versus trancoronary ablation of septal hypertrophy. Interpretation of these data needs to be cautious because existing data is derived from small trials at high risk of bias, which concentrate on physiological measures. Their results are inconclusive. Further large and high quality trials with more appropriate outcomes are warranted.

Résumé simplifié

Stimulation dans la cardiomyopathie hypertrophique réfractaire ou résistante au traitement médicamenteux

La cardiomyopathie hypertrophique (CMH) est une maladie génétique de transmission autosomique dominante, qui peut provoquer une obstruction de la voie d'évacuation au niveau du ventricule gauche. Cette obstruction peut entraîner divers symptômes comme la dyspnée, des douleurs thoraciques, des syncopes et des palpitations. La prévalence de la CMH dans la population générale, définie d'après des études échocardiographiques menées aux États-Unis, au Japon et en Chine, est comprise entre 0,16 et 0,29 %. Les options de traitement de la CMH vont des médicaments à la chirurgie, chacune avec leurs propres limites. La stimulation cardiaque active a été suggérée comme option de traitement dans certains essais. Nous avons effectué cette revue afin d'évaluer les preuves disponibles sur les effets de la stimulation active chez les patients souffrant de CMH réfractaire ou résistante au traitement médicamenteux. Cinq études (décrites dans 10 articles) ont été jugées pertinentes. Cependant, trois d'entre elles fournissaient des données inexploitables. Ainsi, seules les données de deux études (décrites dans sept articles) comptant 105 participants ont été incluses pour cette revue. Les données étaient insuffisantes pour comparer les résultats sur la mortalité toutes causes, le ratio coût-efficacité, la capacité d'exercice, la qualité de vie et la consommation maximale d'oxygène. Aucune différence n'a été observée au niveau de la capacité d'exercice lorsque la stimulation active était comparée à la stimulation placebo. Cependant, on a pu observer que l'obstruction de la voie d'évacuation au niveau du ventricule gauche diminuait de manière significative dans le groupe de stimulation active par rapport au groupe placebo. La classe fonctionnelle de la New York Heart Association a augmenté dans le groupe de stimulation active par rapport au groupe placebo. Ce même phénomène a été observé lors de la comparaison de la stimulation active versus l'ablation transcoronaire de l'hypertrophie septale. L'interprétation de ces données doit être réalisée avec précaution car les données existantes proviennent de petits essais à haut risque de biais qui se concentrent sur les mesures physiologiques. Leurs résultats ne sont pas concluants. Il est nécessaire de réaliser d'autres essais à grande échelle et de plus haute qualité avec des critères de jugement plus adéquats.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 8th June, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français