Surgical repair of spontaneous perineal tears that occur during childbirth versus no intervention

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Authors


Abstract

Background

Perineal tears commonly occur during childbirth. They are sutured most of the time. Surgical repair can be associated with adverse outcomes, such as pain, discomfort and interference with normal activities during puerperium and possibly breastfeeding. Surgical repair also has an impact on clinical workload and human and financial resources.

Objectives

To assess the evidence for surgical versus non-surgical management of first- and second-degree perineal tears sustained during childbirth.

Search methods

We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (1 May 2011), CENTRAL (The Cochrane Library 2011, Issue 2 of 4) and MEDLINE (Jan 1966 to 2 May 2011). We also searched the reference lists of reviews, guidelines and other publications and contacted authors of identified eligible trials.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) investigating the effect on clinical outcomes of suturing versus non-suturing techniques to repair first- and second-degree perineal tears sustained during childbirth.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed trials for inclusion and assessed trial quality. Three review authors independently extracted data.

Main results

We included two RCTs (involving 154 women) with a low risk of bias. It was not possible to pool the available studies. The two studies do not consistently report outcomes defined in the review. However, no significant differences were observed between the two groups (surgical versus non-surgical repair) in incidence of pain and wound complications, self-evaluated measures of pain at hospital discharge and postpartum and re-initiation of sexual activity. Differences in the use of analgesia varied between the studies, being high in the sutured group in one study. The other trial showed differences in wound closure and poor wound approximation in the non-suturing group, but noted incidentally also that more women were breastfeeding in this group.

Authors' conclusions

There is limited evidence available from RCTs to guide the choice between surgical or non-surgical repair of first- or second-degree perineal tears sustained during childbirth. Two studies find no difference between the two types of management with regard to clinical outcomes up to eight weeks postpartum. Therefore, at present there is insufficient evidence to suggest that one method is superior to the other with regard to healing and recovery in the early or late postnatal periods. Until further evidence becomes available, clinicians' decisions whether to suture or not can be based on their clinical judgement and the women's preference after informing them about the lack of long-term outcomes and the possible chance of a slower wound healing process, but possible better overall feeling of well being if left un-sutured.

Resumen

Reparación quirúrgica de desgarros perineales espontáneos que ocurren durante el parto versus ninguna intervención

Antecedentes

Los desgarros perineales ocurren habitualmente durante el parto. La mayoría de las veces se suturan. La reparación quirúrgica puede asociarse con resultados adversos como dolor, malestar e interferencia en las actividades normales durante el puerperio y posiblemente la lactancia. La reparación quirúrgica también repercute sobre el volumen de trabajo clínico y los recursos humanos y económicos.

Objetivos

Evaluar las pruebas del tratamiento quirúrgico versus el tratamiento no quirúrgico de los desgarros perineales de primer y segundo grado que ocurren durante el parto.

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (1 mayo 2011), CENTRAL (The Cochrane Library 2011, número 2 de 4) y en MEDLINE (enero 1966 hasta 2 mayo 2011). También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de las revisiones, guías y otras publicaciones y se estableció contacto con los autores de los ensayos elegibles identificados.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios (ECA) que investigaran el efecto sobre los resultados clínicos de las técnicas de sutura versus las técnicas sin sutura para reparar los desgarros perineales de primer y segundo grado que ocurren durante el parto.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores de la revisión evaluaron la inclusión y la calidad de los ensayos de forma independiente. Tres autores de la revisión extrajeron datos de forma independiente.

Resultados principales

Se incluyeron dos ECA (con 154 mujeres) con un bajo riesgo de sesgo. No fue posible agrupar los datos de los estudios disponibles. Ninguno de los dos estudios informó consistentemente los resultados definidos en la revisión. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre los dos grupos (reparación quirúrgica versus no quirúrgica) en la incidencia de dolor y las complicaciones de la herida, las medidas autoevaluadas de dolor en el momento del alta hospitalaria ni en el posparto, ni en el reinicio de la actividad sexual. Las diferencias en el uso de analgesia variaron entre los estudios y fue alto en el grupo de sutura de un estudio. El otro ensayo mostró diferencias entre el cierre de la herida y la aproximación de la herida deficiente en el grupo sin sutura, pero al mismo tiempo, se observó que más mujeres amamantaron en este grupo.

Conclusiones de los autores

Hay pruebas limitadas disponibles de ECA para guiar la elección entre la reparación quirúrgica o no quirúrgica de los desgarros perineales de primer o segundo grado que ocurren durante el parto. En dos estudios, no se encontraron diferencias entre los dos tipos de tratamiento con respecto a los resultados clínicos hasta ocho semanas después del parto. Por lo tanto, actualmente, no hay pruebas suficientes para indicar que un método es superior al otro con respecto a la cicatrización y la recuperación en el período posnatal temprano o tardío. Hasta que haya más pruebas disponibles, la decisión de los médicos acerca de suturar o no se debe basar en su valoración clínica y en la preferencia de las mujeres después de informarles acerca de la falta de resultados a largo plazo y de la posibilidad de un proceso curativo de la herida más lento, pero con la posibilidad de un mejor sentimiento general de bienestar si la herida permanece sin suturar.

Résumé scientifique

Comparaison de la réparation chirurgicale de déchirures périnéales spontanées qui se produisent pendant l'accouchement à l'absence d'intervention

Contexte

Des déchirures périnéales se produisent fréquemment pendant l'accouchement. Elles sont suturées dans la plupart des cas. Une réparation chirurgicale peut être liée à des résultats indésirables, comme des douleurs, une gêne et une interférence avec les activités normales pendant le puerpérium et éventuellement l'allaitement. Une réparation chirurgicale a également un impact sur la charge de travail clinique, ainsi que sur les ressources humaines et financières.

Objectifs

Évaluer les preuves relatives à la prise en charge chirurgicale et non chirurgicale des déchirures périnéales de premier et second degrés subies pendant l'accouchement.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (1er mai 2011), CENTRAL (The Cochrane Library 2011, numéro 2 de 4) et MEDLINE (de janvier 1966 au 2 mai 2011). Nous avons également consulté les listes bibliographiques des revues, des instructions et d'autres publications, mais aussi contacté les auteurs des essais éligibles identifiés.

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés (ECR) examinant les effets sur les résultats cliniques des techniques de suture et de non-suture pour réparer les déchirures périnéales de premier et second degrés subies pendant l'accouchement.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les essais en vue de leur inclusion, ainsi que la qualité méthodologique. Trois auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données.

Résultats principaux

Nous avons inclus deux ECR (impliquant 154 femmes) présentant de faibles risques de biais. Il était impossible de regrouper les études disponibles. Ces deux études ne signalaient pas clairement les résultats définis dans la revue. Toutefois, aucune différence significative n'a été observée entre les deux groupes (réparation chirurgicale et non chirurgicale) quant à l'incidence de la douleur et des complications liées à la plaie, des mesures auto-évaluées de la douleur à la sortie de l'hôpital et au post-partum et la reprise d'une activité sexuelle. Les différences concernant le recours à l'analgésie étaient variables entre les études, son niveau étant élevé dans le groupe suturé appartenant à l'une des études. L'autre essai montrait des différences au niveau de la fermeture de la plaie et un mauvais rapprochement de la plaie dans le groupe non suturé, mais signalait aussi incidemment une hausse du nombre de femmes allaitantes dans ce groupe.

Conclusions des auteurs

Il existe des preuves limitées issues des ECR pour recommander une réparation chirurgicale ou non chirurgicale des déchirures périnéales de premier et second degrés subies pendant l'accouchement. Les deux études n'ont trouvé aucune différence entre les deux types de prise en charge en termes de résultats cliniques jusqu'à un délai de huit semaines post-partum. Par conséquent, il existe à l'heure actuelle des preuves insuffisantes pour suggérer qu'une méthode est plus efficace que l'autre en termes de cicatrisation et de guérison au cours des périodes postnatales précoces ou tardives. En attendant que des preuves supplémentaires soient disponibles, les décisions des cliniciens relatives à la suture ou la non-suture peuvent se baser sur leur jugement clinique et les préférences des patientes après les avoir informées de l'absence de résultats à long terme et de l'éventualité d'un processus de cicatrisation plus lent de la plaie, mais aussi d'un éventuel sentiment général d'amélioration de leur bien-être si la plaie reste non suturée.

アブストラクト

分娩時に生じる自然会陰裂傷に対する外科的修復と非介入との比較

背景

会陰裂傷は概して分娩時に生じる。会陰裂傷は、ほとんどの場合縫合される。外科的修復は疼痛や不快感のほか、産褥期や場合によっては授乳期における日常活動の阻害といった有害アウトカムと関連することがある。外科的修復は臨床的作業量に加え、人的および金銭的資源にも影響を及ぼす。

目的

分娩時に生じた第1度および第2度会陰裂傷に対する外科的管理と非外科的管理とを比較して得られたエビデンスについて評価する。

検索戦略

Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register(2011年5月1日)、CENTRAL(コクラン・ライブラリ2011年4号のうち第2号)、MEDLINE(1966年1月~2011年5月2日)を検索した。 レビューやガイドラインを始めとする各種発表の文献リストも検索したほか、同定された適格な試験の著者らに連絡を取った。

選択基準

分娩時に生じた第1度および第2度会陰裂傷の修復について、縫合法と非縫合法による臨床アウトカムへの影響を比較検討したランダム化比較試験(RCT)。

データ収集と分析

2名のレビューアが別々に検討対象とする試験を評価し、試験の質を評価した。3名のレビューアが別々にデータを抽出した。

主な結果

バイアスリスクの低い2件のRCT(154名を含む)を検討した。選択した2件の研究を統合することはできなかった。この2件の研究は、本レビューで定義したアウトカムの報告に一貫性がみられなかった。しかし、疼痛および創合併症の罹患率、退院時および産後の疼痛に関する自己評価指標、ならびに性的活動の再開について両群間(外科的修復と非外科的修復の比較)に有意差は認められなかった。鎮痛の使用については研究間で差があり、1件の研究では縫合群での使用率が高かった。もう一方の試験では、非縫合群の創傷閉鎖と創傷癒合不全について差が認められたが、この群の方が母乳育児の女性が多かったことも報告されている。

著者の結論

分娩時に生じた第1度または第2度会陰裂傷に対し、外科的修復を選択するか非外科的修復を選択するかの指針となるRCTから得られたエビデンスは限定的であった。2件の研究から、産後8週間までの臨床アウトカムについて、2種類の管理の間に差がないことが分かる。したがって現時点では、ある方法が他方よりも産後早期または後期の治癒および回復に関して優れていることを示唆するエビデンスは不十分である。さらなるエビデンスが得られるまでは、縫合するか否かの臨床医の判断は、当該臨床家の臨床的判定のほか、長期アウトカムが得られていないことや創傷治癒過程が緩徐になり得るが、未縫合のままのほうが全体的健康感が向上する可能性もあることを情報提供した後の患者の選好性に基づくことになると思われる。

Plain language summary

Surgical repair versus non-surgical management of spontaneous perineal tears

Trauma to the perineum of varying degrees constitutes the most common form of obstetric injury. The perineum is the area between the vagina and rectum which can tear during childbirth. In clinical practice these tears are often sutured. However, small tears may also heal well without surgical interference. If pain is experienced, this can result in decreased mobility and discomfort with passing urine or faeces and may negatively impact on the woman's ability to breast feed and care for her new baby. Our review included two randomised controlled trials (involving 154 women) comparing surgical repair of first-degree (involving only the perineal or vaginal skin) or second-degree tears (also involving muscle) with leaving the wound to heal spontaneously. These trials showed no clear differences in clinical outcomes between the groups. The studies did not find any differences in pain immediately and up to eight weeks postpartum. One of the trials reported no difference in wounds complications, but the other showed differences in wound closure and poor wound approximation in the non-sutured group. There was no information about the effect on long-term outcomes such as sexual discomfort or incontinence. More research is needed to provide a strong evidence-based recommendation for clinical practice.

Resumen en términos sencillos

Reparación quirúrgica versus tratamiento no quirúrgico de los desgarros perineales espontáneos

El traumatismo perineal de grados variables constituye la forma más frecuente de lesión obstétrica. El perineo es el área entre la vagina y el recto que puede desgarrarse durante el parto. En la práctica clínica, estos desgarros a menudo se suturan. Sin embargo, los desgarros pequeños también pueden cicatrizar bien sin interferencia quirúrgica. Si hay dolor, éste puede ocasionar cierta reducción en la movilidad y malestar durante la micción o el paso de las heces y puede repercutir negativamente sobre la capacidad de la mujer para amamantar y atender a su recién nacido. Esta revisión incluyó dos ensayos controlados aleatorios (con 154 mujeres) que compararon la reparación quirúrgica de los desgarros de primer grado (que incluyen sólo la piel perineal o vaginal) o los desgarros de segundo grado (que también incluyen al músculo) con dejar que la herida cicatrice espontáneamente. Estos ensayos no mostraron diferencias claras en los resultados clínicos entre los grupos. Los estudios no encontraron diferencias en el dolor inmediato y hasta ocho semanas después del parto. Uno de los ensayos no informó diferencias en las complicaciones de las heridas, pero el otro mostró diferencias en el cierre de la herida y una aproximación deficiente de la herida en el grupo sin sutura. No hubo información acerca del efecto sobre los resultados a largo plazo como el malestar sexual o la incontinencia. Se necesitan más estudios de investigación para proporcionar una recomendación sólida basada en la evidencia para la práctica clínica.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

Résumé simplifié

Comparaison de la réparation chirurgicale à la prise en charge non chirurgicale de déchirures périnéales spontanées

Les traumatismes du périnée de degrés variables font partie des lésions obstétriques les plus courantes. Le périnée correspond à la zone située entre le vagin et le rectum qui peut se déchirer pendant l'accouchement. Dans la pratique clinique, ces déchirures sont souvent suturées. Toutefois, de petites déchirures peuvent aussi cicatriser sans intervention chirurgicale. Si des douleurs se manifestent, elles peuvent entraîner une mobilité réduite, des difficultés à uriner ou à aller à la selle et avoir des répercussions négatives sur la capacité de la femme à allaiter et à s'occuper de son nouveau-né. Notre revue a inclus deux essais contrôlés randomisés (154 femmes) comparant une réparation chirurgicale de premier degré (impliquant uniquement la peau périnéale ou vaginale) ou des déchirures de second degré (aussi musculaires) à une cicatrisation spontanée de la plaie. Ces essais n'ont montré aucune différence notable au niveau des résultats cliniques entre les groupes. Les études n'ont trouvé aucune différence au niveau de la douleur immédiate et celle ressentie jusqu'à huit semaines post-partum. L'un des essais ne signalait aucune différence en termes de complications de la plaie, mais l'autre montrait des différences au niveau de la fermeture de la plaie et un mauvais rapprochement de la plaie dans le groupe non suturé. Il n'y avait aucune information concernant les effets pour les résultats à long terme, comme la gêne sexuelle ou l'incontinence. Des recherches supplémentaires seront nécessaires pour émettre une recommandation basée sur des preuves solides pour la pratique clinique.

Notes de traduction

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

平易な要約

自然会陰裂傷に対する外科的修復と非外科的管理の比較

様々な程度の会陰裂傷は、最も一般的な分娩外傷である。会陰は、出産中に裂けうる、膣と直腸の間の部位である。臨床実践では、これらの裂傷はしばしば縫合されている。しかし、小さな裂傷では、外科処置なしでも良好に治癒することがある。痛みがあると活動性の低下、排尿や排便の不快感を生じ、新生児の授乳やケアに悪影響を及ぼすことがある。我々のレビューには、第1度(会陰または膣の皮膚のみを含む)または第2度の裂傷(筋肉も含む)の自然治癒群と外科的修復群を比較する2つのランダム化比較試験(154名の女性を含む)が含まれた。これらの試験では、群間の臨床的アウトカムに明確な差はなかった。研究では、出産直後、および産後8週間までの間に疼痛に差はみられなかった。試験の1つは創傷合併症の差はないと報告されたが、もう1つでは、非縫合群の創傷閉鎖および創傷癒合不全に差が示された。性的不快感や失禁などの長期アウトカムへの影響に関する情報はなかった。臨床実践での強固なエビデンスに基づく推奨を提供するためには、更なる研究が必要である。

訳注

《実施組織》豊島義博翻訳 増澤祐子監訳 [2016.12.20]
《注意》この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、コクラン日本支部までご連絡ください。なお、2013年6月からコクラン・ライブラリーのNew review、Updated reviewとも日単位で更新されています。最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、タイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。
《CD008534》

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