Intervention Review

Different intensities of glycaemic control for pregnant women with pre-existing diabetes

  1. Philippa Middleton1,*,
  2. Caroline A Crowther2,
  3. Lucy Simmonds2

Editorial Group: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group

Published Online: 15 AUG 2012

Assessed as up-to-date: 24 MAY 2012

DOI: 10.1002/14651858.CD008540.pub3


How to Cite

Middleton P, Crowther CA, Simmonds L. Different intensities of glycaemic control for pregnant women with pre-existing diabetes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8. Art. No.: CD008540. DOI: 10.1002/14651858.CD008540.pub3.

Author Information

  1. 1

    Robinson Institute, The University of Adelaide, ARCH: Australian Research Centre for Health of Women and Babies, Discipline of Obstetrics and Gynaecology, Adelaide, South Australia, Australia

  2. 2

    The University of Adelaide, ARCH: Australian Research Centre for Health of Women and Babies, Discipline of Obstetrics and Gynaecology, Adelaide, South Australia, Australia

*Philippa Middleton, ARCH: Australian Research Centre for Health of Women and Babies, Discipline of Obstetrics and Gynaecology, Robinson Institute, The University of Adelaide, Women's and Children's Hospital, 72 King William Road, Adelaide, South Australia, 5006, Australia. philippa.middleton@adelaide.edu.au. mpm@ozemail.com.au.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (no change to conclusions)
  2. Published Online: 15 AUG 2012

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Abstract

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Background

The optimal glycaemic control target in pregnant women with pre-existing diabetes is unclear, although there is a clear link between high glucose concentrations and adverse birth outcomes.

Objectives

To assess the effects of different intensities of glycaemic control in pregnant women with pre-existing type 1 or type 2 diabetes.

Search methods

We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (30 April 2012).

Selection criteria

We included randomised controlled trials comparing different glycaemic control targets in pregnant women with pre-existing diabetes.

Data collection and analysis

Two review authors assessed trial eligibility and risk of bias, and extracted data.

Main results

We included three trials all in women with type 1 diabetes (223 women and babies), and all with a high risk of bias. Two trials compared very tight (3.33 to 5.0 mmol/L fasting blood glucose (FBG)) with tight-moderate (4.45 to 6.38) glycaemic control targets, with one trial of 22 babies reporting no perinatal deaths or serious perinatal morbidity. In the same trial, there were two birth defects in the very tight and none in the tight-moderate group with no significant differences in caesarean section between groups (risk ratio 0.92, 95% confidence interval (CI) 0.49 to 1.73). In these two trials glycaemic control was not significantly different between the very tight and tight-moderate groups by the third trimester, although one trial of 22 women found significantly less maternal hypoglycaemia in the tight-moderate group.

In a trial of 60 women and babies comparing tight (≤ 5.6 mmol/L FBG); moderate (5.6 to 6.7); and loose (6.7 to 8.9) glycaemic control targets, there were two neonatal deaths in the loose and none in the tight or moderate groups. There were significantly fewer women with pre-eclampsia, fewer caesareans and fewer birthweights greater than 90th centile in the combined tight-moderate compared with the loose group.

Authors' conclusions

In a very limited body of evidence, few differences in outcomes were seen between very tight and tight-moderate glycaemic control targets in pregnant women with pre-existing type 1 diabetes, including actual glycaemic control achieved. There is evidence of harm (increased pre-eclampsia, caesareans and birthweights greater than 90th centile) for 'loose' control (FBG above 7 mmol/L). Future trials comparing interventions, rather than glycaemic control targets, may be more feasible particularly for pregnant women with type 2 diabetes.

 

Plain language summary

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Very little evidence from randomised trials about optimal blood sugar (glucose) targets for pregnant women with type 1 or type 2 diabetes

Women who have either type 1 or type 2 diabetes before they become pregnant have an increased risk of pregnancy loss, high birthweight babies and perinatal deaths. The metabolic disruptions to the fetus caused by the mother's high blood sugars and insulin resistance can affect the development of organs, and cardiovascular malformations are the most common birth defects in infants born to diabetic mothers. Infants of diabetic mothers may also be at increased risk of developing obesity and type 2 diabetes. Management of diabetes in pregnancy therefore aims for tight control of glucose (glycaemic control) using careful combinations of diet, exercise, insulin or other anti-diabetogenic drugs, clinical visits and monitoring.

We identified only three small trials (in a total of 223 pregnant women with type 1 diabetes) looking at different intensities of glycaemic control.

We found very few differences between very tight and tight to moderate glucose targets in two trials, although there were significantly more cases of low blood sugar (hypoglycaemia) and longer hospital stays for women who had very tight blood sugar control.

A single trial comparing tight, moderate and loose blood glucose targets found few differences between the tight and moderate groups, although significantly more women in the tight control group had hypoglycaemia in the first half of pregnancy. In the loose control group, significantly more women had pre-eclampsia, and there were significantly more caesareans and large babies.

It is clearly difficult for women to achieve glucose targets in isolation, and interventions such as monitoring may be successful in helping women to manage their diabetes.

 

Résumé scientifique

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Différentes intensités de contrôle glycémique pour les femmes enceintes avec diabète préexistant

Contexte

L'objectif optimal de contrôle glycémique chez les femmes enceintes avec diabète préexistant n'est pas clair, bien qu'il y ait un lien évident entre les concentrations élevées de glucose et les résultats de grossesse indésirables.

Objectifs

Évaluer les effets de différentes intensités de contrôle glycémique chez les femmes enceintes souffrant d'un diabète pré-existant de type 1 ou de type 2.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (30 avril 2012).

Critères de sélection

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés comparant différents objectifs de contrôle glycémique chez des femmes enceintes avec diabète préexistant.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont évalué l'éligibilité et le risque de biais des essais, et extrait les données.

Résultats principaux

Nous avons inclus trois essais, tous sur des femmes souffrant d'un diabète de type 1 (223 femmes et bébés) et tous à risque élevé de biais. Deux essais avaient comparé des objectifs de contrôle glycémique très serrés (3,33 à 5,0 mmol/l de glucose sanguin à jeun (GAJ)) et serrés à modérés (4,45 à 6,38), dont l'un (22 bébés) n'avait signalé aucun décès ni grave morbidité périnataux. Dans le même essai, il y avait deux anomalies congénitales dans le groupe très serré et aucune dans le groupe serré à modéré, sans différence significative entre les groupes pour les césariennes (risque relatif 0,92 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,49 à 1,73). Dans ces deux essais le contrôle glycémique n'était pas significativement différent entre les groupes très serrés et serrés à modérés durant le troisième trimestre, bien qu'un essai sur 22 femmes ait observé significativement moins d'hypoglycémie maternelle dans le groupe serré à modéré.

Dans un essai sur 60 femmes et bébés comparant des objectifs serré (GAJ ≤ 5,6 mmol/l), modéré (5,6 à 6,7) et lâche (6,7 à 8,9) de contrôle glycémique, deux décès néonataux s'étaient produits dans le groupe lâche et aucun dans les groupes serré et modéré. Il y avait eu significativement moins de femmes atteintes de pré-éclampsie, moins de césariennes et moins de poids à la naissance supérieurs au 90ème centile dans le regroupement serré-modéré que dans le groupe lâche.

Conclusions des auteurs

Au sein d'un ensemble très limité de données, peu de différences avaient été observées dans les résultats entre les objectifs de contrôle glycémique très serrés d'une part et les objectifs serrés à modérés d'autre part, chez les femmes enceintes avec diabète pré-existant de type 1, y compris pour le contrôle glycémique réellement atteint. Il y a des preuves de préjudices (augmentation de la pré-éclampsie, des césariennes et des poids de naissance supérieurs au 90ème centile) en cas de contrôle « lâche » (GAJ supérieur à 7 mmol/l). De futurs essais comparant des interventions, plutôt que des objectifs de contrôle glycémique, pourraient être plus aisés à mettre en place en particulier pour les femmes enceintes souffrant de diabète de type 2.

 

Résumé simplifié

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Il y a très peu de données provenant d'essais randomisés sur les valeurs optimales de sucre (glucose) dans le sang pour les femmes enceintes souffrant d'un diabète de type 1 ou de type 2.

Les femmes souffrant d'un diabète de type 1 ou de type 2 avant d'être enceintes ont un risque accru de fausse couche, de bébés à poids de naissance élevé et de décès périnataux. Les perturbations métaboliques causées au fœtus par les niveaux élevés de sucre sanguin et la résistance à l'insuline de la mère peuvent affecter le développement d'organes ; les malformations cardiovasculaires sont les plus fréquentes anomalies congénitales chez les nourrissons nés de mères diabétiques. Les nourrissons de mères diabétiques peuvent également être à risque accru de développer une obésité et un diabète de type 2. La prise en charge du diabète pendant la grossesse vise donc à un contrôle serré du glucose (contrôle glycémique) au moyen d'une habile combinaison de régime alimentaire, d'exercice, d'insuline ou d'autres médicaments anti-diabétogènes, de visites médicales et de suivi.

Nous n'avons identifié que trois petits essais (soit un total de 223 femmes enceintes avec diabète de type 1) examinant différentes intensités de contrôle glycémique.

Dans deux essais, nous avons trouvé très peu de différences entre des objectifs très serrés de contrôle de glucose et des objectifs serrés à modérés, bien qu'il y ait eu significativement plus de cas de faible taux de sucre dans le sang (hypoglycémie) et de plus longs séjours hospitaliers chez les femmes qui avaient eu un contrôle très serré du sucre sanguin.

Un essai unique comparant des objectifs serrés, modérées et lâches de contrôle de glucose sanguin avait trouvé quelques différences entre les groupes serrés et modérés, bien que significativement plus de femmes dans le groupe à contrôle serré avaient eu une hypoglycémie dans la première moitié de la grossesse. Dans le groupe à contrôle lâche, beaucoup plus de femmes avaient eu une pré-éclampsie et il y avait eu significativement plus de césariennes et de gros bébés.

Il est clairement difficile pour les femmes d'atteindre les objectifs de glucose isolément, et des interventions telles que le suivi pourraient aider les femmes à gérer leur diabète.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 13th September, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

 

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糖尿病を基礎疾患とする妊婦における程度の異なる血糖コントロール

背景

基礎疾患として糖尿病の妊婦における最適な血糖コントロール目標は不明であるが、高血糖と有害な分娩アウトカムとの関連は明らかである。

目的

1型または2型糖尿病を基礎疾患として持つ妊婦での程度の異なる血糖コントロールの効果を評価すること。

検索戦略

Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register(2012年4月30日)を検索した。

選択基準

糖尿病を基礎疾患とする妊婦を対象に異なる血糖コントロール目標を比較しているランダム化比較試験(RCT)を選択した。

データ収集と分析

2名のレビューアが試験の適格性およびバイアスリスクを評価し、データを抽出した。

主な結果

すべて1型糖尿病の女性(223名およびその出生児)を対象にした3件の試験を選択し、すべてバイアスリスクが高かった。2件の試験は、血糖コントロール目標について、非常に厳しい目標[空腹時血糖(FBG)3.33~5.0 mmol/L]を、厳しい~中等度に厳しい目標(4.45~6.38)と比較し、その1件では出生児22名について周産期死亡および重篤な周産期罹病の報告はなかった。同じ試験で、非常に厳しい目標群では2例の先天異常があったが、厳しい~中等度の目標群では先天異常はなく、2群間で帝王切開について有意差はなかった[リスク比0.92、95%信頼区間(CI)0.49~1.73]。これらの2試験では、妊娠末期までに非常に厳しい群と厳しい~中等度の群とに血糖コントロールについて有意差はなかったが、女性22名の1試験では厳しい~中等度の目標群で母体低血糖が有意に少ないという所見を認めた。女性と出生児60名の1件の試験では血糖コントロール目標が厳しい(FBGが5.6 mmol/L以下)、中等度(5.6~6.7)、ゆるい(6.7~8.9)群を比較し、ゆるい群で2例の新生児死亡があったが、厳しい群と中等度の群ではみられなかった。ゆるい群に比べて厳しい群と中等度の群の統合では、妊娠高血圧腎症、帝王切開、90パーセンタイルを超える出生体重児が有意に少なかった。

著者の結論

非常に限定的なエビデンスにおいて、1型糖尿病が基礎疾患の妊婦を対象にした非常に厳しい血糖コントロール目標と厳しい~中等度の血糖コントロール目標との間に、実際の血糖コントロール達成などのアウトカムについてほとんど差はみられなかった。「ゆるい」コントロール群(FBGが7 mmol/L超)では、有害性(妊娠高血圧腎症、帝王切開、および90パーセントタイル超の出生体重児の増加)のエビデンスがみられた。今後は、血糖コントロール目標値よりも介入を比較する試験の方が、特に2型糖尿病の妊婦で実現可能であると思われる。

 

平易な要約

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1型または2型糖尿病の妊婦での至適目標血糖値についてランダム化試験によるエビデンスはほとんどみられない

妊娠前から1型または2型糖尿病の女性では、妊娠中断、高出生体重児および周産期死亡のリスクが増加している。母親の高血糖およびインスリン抵抗性による胎児への代謝阻害は、器官発生を障害することがあり、糖尿病の母親の出生児で最も多い先天異常は心血管系異常である。糖尿病の母親の出生児は、肥満および2型糖尿病の発症リスクも高い。そのため、妊娠での糖尿病の管理は、食事、運動、インスリンや他の抗糖尿病薬、受診、モニタリングを慎重に併用して、血糖を厳しくコントロールすることを目的としている。程度の異なる血糖コントロールを評価している3件の小規模な試験(1型糖尿病妊婦総計223名)のみを同定した。2試験で血糖目標値が非常に厳しい群と厳しい~中等度厳しい群の間にほとんど差がなかったが、非常に厳しい群の女性では、低血糖が有意に多く入院が有意に長かった。厳しい、中等度、ゆるい血糖目標値の群を比較した1件の試験は、厳しい群と中等度の群とにほとんど差はなかったが、妊娠前半期の低血糖が血糖コントロールの厳しい群で有意に多かった。ゆるいコントロール群では、妊娠高血圧腎症の女性が有意に多く、帝王切開および巨大児が有意に多かった。女性が個別に血糖目標値を達成することは明らかに困難であり、モニタリングなどの介入の方が女性の糖尿病管理に有用と思われる。

訳注

監  訳: 江藤 宏美,2012.12.27

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。