Repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of amyotrophic lateral sclerosis or motor neuron disease

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Amyotrophic lateral sclerosis (ALS), also known as motor neuron disease (MND), is a progressive neurodegenerative disease without effective therapies. Several studies have suggested that repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) may have positive benefit in ALS. However, the efficacy and safety of this therapy remain uncertain. This is the first update of a review published in 2011.

Objectives

To determine the clinical efficacy and safety of rTMS for treating ALS.

Search methods

On 30 July 2012, we searched the Cochrane Neuromuscular Disease Group Specialized Register, CENTRAL (2012, issue 7 in The Cochrane Library), MEDLINE (1966 to July 2012), EMBASE (1980 to July 2012), CINAHL (1937 to July 2012), Science Citation Index Expanded (January 1945 to July 2012), AMED (January 1985 to July 2012). We searched the Chinese Biomedical Database (1979 to August 2012). We also searched for ongoing studies on clinicaltrials.gov (August 2012).

Selection criteria

Randomised and quasi-randomised controlled trials assessing the therapeutic efficacy and safety of rTMS for patients with a clinical diagnosis of ALS.

Comparisons eligible for inclusion were:

1. rTMS versus no intervention;

2. rTMS versus sham rTMS;

3. rTMS versus physiotherapy;

4. rTMS versus medications;

5. rTMS + other therapies or drugs versus sham rTMS + the same therapies or drugs;

6. different methods of application of rTMS such as high-frequency (> 1Hz) compared to low-frequency (≤ 1Hz) rTMS.

Data collection and analysis

Two authors independently selected papers, assessed risk of bias and extracted data. We resolved disagreements through discussion. We contacted study authors for additional information.

Main results

Three randomised, placebo-controlled trials with a total of 50 participants were included in the review. All three trials compared rTMS with sham TMS. All the trials were of poor methodological quality and were insufficiently homogeneous to allow the pooling of results. Moreover, the high rate of attrition further increased the risk of bias. None of the trials provided detailed data on the ALS Functional Rating Scale-Revised (ALSFRS-R) scores at six months follow-up which was pre-assigned as our primary outcome. One trial contained data in a suitable form for quantitative analysis of our secondary outcomes. No difference was seen between rTMS and sham rTMS using the ALSFRS-R scores and manual muscle testing (MMT) scores at 12 months follow-up in this trial. Additionally, none of the trials reported any adverse events associated with the use of rTMS. However, in view of the small sample size, the methodological limitations and incomplete outcome data, treatment with rTMS cannot be judged as completely safe.

Authors' conclusions

There is currently insufficient evidence to draw conclusions about the efficacy and safety of rTMS in the treatment of ALS. Further studies may be helpful if their potential benefit is weighed against the impact of participation in a randomised controlled trial on people with ALS.

アブストラクト

筋萎縮性側索硬化症すなわち運動ニューロン疾患の治療における反復経頭蓋磁気刺激法

背景

筋萎縮性側索硬化症(ALS)、別名運動ニューロン疾患(MND)は進行性神経変性疾患で、有効な治療法はない。複数の研究から、反復経頭蓋磁気刺激法(rTMS)がALSに対して有益である可能性が示唆された。一方で、本法の有効性および安全性は依然として不明である。本レビューは、2011年に発表されたレビューの初回改訂版である。

目的

ALS治療に対するrTMSの臨床的有効性および安全性を決定すること。

検索戦略

2012年7月30日に、Cochrane Neuromuscular Disease Group Specialized Register、CENTRAL(2012年第7号 The Cochrane Library)、MEDLINE(1966年〜2012年7月)、EMBASE(1980年〜2012年7月)、CINAHL (1937年〜2012年7月)、Science Citation Index Expanded(1945年1月〜2012年7月)、AMED(1985年1月〜2012年7月)を検索した。Chinese Biomedical Database(1979年〜2012年8月)を検索した。また、clinicaltrials.govの進行中の研究も検索した(2012年8月)。

選択基準

ALSの臨床診断を受けた患者に対するrTMSの治療有効性および安全性を評価したランダム化比較試験(RCT)および準ランダム化比較試験。

選択基準を満たす比較は次のとおりである。

1. rTMSと無介入の比較

2. rTMSと偽rTMSの比較

3. rTMSと理学療法の比較

4. rTMSと薬物療法の比較

5. 「rTMS+他の療法または薬物」と「偽rTMS+同一の療法または薬物」の比較

高周波(1Hz超)rTMSと低周波(1Hz未満)rTMSなど異なるrTMS施工法間の比較

データ収集と分析

2名の著者が独立して論文を選出し、バイアスのリスクを評価し、データを抽出した。相違点については協議によって解決した。追加情報については、研究著者に問い合わせた。

主な結果

本レビューでは、計50例が参加した3件のランダム化プラセボ対照比較試験を対象とした。3件の試験はすべてrTMSと偽rTMSを比較したものであった。いずれの試験も方法論の質は低く、異質性の問題から結果を統合することができなかった。また、症例減少率が高かったため、バイアスのリスクがさらに上昇した。いずれの試験でも、本レビューの主要アウトカムに既定されているフォローアップ6カ月目の改訂版ALS機能評価尺度(ALSFRS-R)スコアに関する詳細データが示されていなかった。1件の試験では、副次的評価項目の定量的分析に適した形式のデータが含まれていた。この試験では、rTMSと偽rTMSの間でフォローアップ12カ月目のALSFRS-Rスコアおよび徒手筋力検査(MMT)スコアに差異は認められなかった。さらに、いずれの試験でもrTMSの使用に起因する有害事象は報告されなかった。一方で、サンプル・サイズが小さいことや方法論的限界、アウトカムデータの不備を考慮すると、rTMSによる治療が安全であるとは断定できない。

著者の結論

現時点では、ALSの治療に対するrTMSの有効性および安全性に関する結論を導くためのエビデンスが不十分である。ALS患者に対する潜在的利益をRCTへの参加による影響と比較対象とした場合、研究の継続が有用である可能性がある。

訳注

《実施組織》厚生労働省「「統合医療」に係る情報発信等推進事業」(eJIM:http://www.ejim.ncgg.go.jp/)[2016.7.11]
《注意》この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、eJIM事務局までご連絡ください。なお、2013年6月からコクラン・ライブラリーのNew review, Updated reviewとも日単位で更新されています。eJIMでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、タイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Plain language summary

Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for treating amyotrophic lateral sclerosis (ALS)

Amyotrophic lateral sclerosis (ALS), which is also known as motor neuron disease (MND), is a fatal disease in which the nerves in the brain and spinal cord that control movement degenerate. Treatments have little effect on how the disease progresses. People with ALS develop muscle weakness and paralysis of limb muscles and muscles involved in swallowing and breathing. Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) is a method for exciting nerve cells in superficial areas of the brain. It applies pulsed magnetic fields to the surface of the brain via an electrode on the scalp. There have been trials to see if rTMS is effective in people with ALS.

For this review we searched widely for clinical trials of rTMS in people with ALS and found three studies, which involved 50 participants in total. All three compared rTMS with sham (inactive) rTMS. None of the three studies reported on disability or limitation in activity as assessed by a specific ALS scale (ALSFRS-R) at six months follow-up, which was what we chose as our primary measure of the effectiveness of rTMS. Other outcome measures were only available from 12 participants in one poor quality trial, in which there was no difference between rTMS and sham rTMS in ALSFRS-R or a test of muscle strength at 12 months’ follow-up. None of the studies reported any adverse effects with rTMS. The trials in this review had small numbers of participants and some problems of design, so larger, well-designed trials should be considered, to determine the efficacy and safety of rTMS in ALS. However, the potential benefit should be balanced against the impact of taking part in trials for people with ALS.

平易な要約

筋萎縮性側索硬化症(ALS)の治療における反復経頭蓋磁気刺激法(rTMS)

筋萎縮性側索硬化症(ALS)は運動ニューロン疾患(MND)とも呼ばれる致死的疾患で、運動を制御する脳の神経や脊髄が変性する。この疾患の進行過程に対する治療効果はほとんど認められない。ALS患者では、四肢の筋肉や嚥下・呼吸に関与する筋肉の筋力低下および麻痺が認められる。反復経頭蓋磁気刺激法(rTMS)は、脳の表層の神経細胞を刺激する方法である。rTMSでは、頭皮に装着した電極を介して脳の表層にパルス磁場を発生させる。rTMSがALS患者に有効であるかどうかを検証した試験がある。

このレビューでは、ALS患者を対象としたrTMSに関する臨床試験を幅広く検索し、計50人が参加した3件の研究を発見した。3件の試験はすべてrTMSと偽(不活性)rTMSを比較したものであった。3件のいずれの試験でも、rTMSの有効性の主要評価尺度としてこのレビューで選択した特定のALS評価尺度(ALSFRS-R)によるフォローアップ6カ月目の活動障害および活動制限の評価結果が報告されていなかった。その他のアウトカム指標結果が、質の低い1件の試験から12人の参加者に関してのみ得られたが、rTMSと偽rTMSの間でフォローアップ12カ月目のALSFRS-Rおよび筋力検査の結果に差異は認められなかった。いずれの試験でも、rTMSに関連した有害事象は報告されなかった。このレビューで対象とした試験の参加者数は少なく、試験デザインに問題があったため、ALSに対するrTMSの有効性および安全性を決定するためには、より大規模で適切にデザインされた試験を検討すべきである。ただし、ALS患者に対する潜在的利益と試験参加が及ぼす影響の均衡がとれていなければならない。

訳注

《実施組織》厚生労働省「「統合医療」に係る情報発信等推進事業」(eJIM:http://www.ejim.ncgg.go.jp/)[2016.7.11]
《注意》この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、eJIM事務局までご連絡ください。なお、2013年6月からコクラン・ライブラリーのNew review, Updated reviewとも日単位で更新されています。eJIMでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、タイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。