Atypical antipsychotics for disruptive behaviour disorders in children and youths

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Disruptive behaviour disorders include conduct disorder, oppositional defiant disorder and disruptive behaviour not otherwise specified. Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is frequently associated with disruptive behaviour disorders. The difficulties associated with disruptive behaviour disorders are demonstrated through aggression and severe behavioural problems. These often result in presentation to psychiatric services and may be treated with medications such as atypical antipsychotics. There is increasing evidence of a significant rise in the use of atypical antipsychotics for treating disruptive behaviour disorders in child and adolescent populations.

Objectives

To evaluate the effect and safety of atypical antipsychotics, compared to placebo, for treating disruptive behaviour disorders in children and youths. 

Search methods

We searched the following databases in August 2011: CENTRAL (2011, Issue 3), MEDLINE (1948 to August Week 1), EMBASE (1980 to 2011 Week 32), PsycINFO (1806 to August Week 2 2011), CINAHL (1937 to current), ClinicalTrials.gov (searched 15 August 2011), Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) (searched 15 August 2011), CenterWatch (searched 15 August 2011) and ICTRP (searched 15 August 2011).

Selection criteria

We included randomised controlled trials with children and youths up to and including the age of 18, in any setting, with a diagnosis of a disruptive behaviour disorder. We included trials where participants had a comorbid diagnosis of attention deficit hyperactivity disorder, major depression or an anxiety disorder.

Data collection and analysis

Two review authors independently selected the studies and disagreements were resolved by discussion. Two review authors extracted data independently. One review author entered data into Review Manager software and another checked it. We contacted trial authors for information about adverse effects and to provide missing data.

Main results

We included eight randomised controlled trials, spanning 2000 to 2008. Seven assessed risperidone and one assessed quetiapine. Three of the studies were multicentre. Seven trials assessed acute efficacy and one assessed time to symptom recurrence over a six-month maintenance period.

We performed meta-analyses for the primary outcomes of aggression, conduct problems and weight changes but these were limited by the available data as different trials reported either mean change scores (average difference) or final/post-intervention raw scores and used different outcome measures. We also evaluated each individual trial's treatment effect size where possible, using Hedges' g.

For aggression, we conducted two meta-analyses. The first included three trials (combined n = 238) using mean difference (MD) on the Aberrant Behaviour Checklist (ABC) Irritability subscale. Results yielded a final mean score with treatment that was 6.49 points lower than the post-intervention mean score with placebo (95% confidence interval (CI) -8.79 to -4.19). The second meta-analysis on aggression included two trials (combined n = 57) that employed two different outcome measures (Overt Aggression Scale (modified) (OAS-M) and OAS, respectively) and thus we used a standardised mean difference. Results yielded an effect estimate of -0.18 (95% CI -0.70 to 0.34), which was statistically non-significant.

We also performed two meta-analyses for conduct problems. The first included two trials (combined n = 225), both of which employed the Nisonger Child Behaviour Rating Form - Conduct Problem subscale (NCBRF-CP). The results yielded a final mean score with treatment that was 8.61 points lower than that with placebo (95% CI -11.49 to -5.74). The second meta-analysis on conduct problems included two trials (combined n = 36), which used the Conners' Parent Rating Scale - Conduct Problem subscale (CPRS-CP). Results yielded a mean score with treatment of 12.67 lower than with placebo (95% CI -37.45 to 12.11), which was a statistically non-significant result.

With respect to the side effect of weight gain, a meta-analysis of two studies (combined n = 138) showed that participants on risperidone gained on average 2.37 kilograms more than those in the placebo group over the treatment period (MD 2.37; 95% CI 0.26 to 4.49).

For individual trials, there was a range of effect sizes (ranging from small to large) for risperidone reducing aggression and conduct problems. The precision of the estimate of the effect size varied between trials.

Authors' conclusions

There is some limited evidence of efficacy of risperidone reducing aggression and conduct problems in children aged 5 to 18 with disruptive behaviour disorders in the short term.

For aggression, the difference in scores of 6.49 points on the ABC Irritability subscale (range 0 to 45) may be clinically significant. For conduct problems, the difference in scores of 8.61 points on the NCBRF-CP (range 0 to 48) is likely to be clinically significant.

Caution is required due to the limitations of the evidence and the small number of relevant high-quality studies. The findings from the one study assessing impact in the longer term suggest that the effects are maintained to some extent (small effect size) for up to six months. Inadequately powered studies produced non-significant results. The evidence is restricted by heterogeneity of the population (including below average and borderline IQ), and methodological issues in some studies, such as use of enriched designs and risk of selection bias. No study addressed the issue of pre-existing/concurrent psychosocial interventions, and comorbid stimulant medication and its dosage was only partially addressed. There is currently no evidence to support the use of quetiapine for disruptive behaviour disorders in children and adolescents.

It is uncertain to what degree the efficacy found in clinical trials will translate into real life clinical practice. Participants in the studies were recruited from clinical services but those who agree to take part in the clinical trials are a subset of the overall population presenting for care. There are no research data for children under five years of age. Further high-quality research is required with large samples of clinically representative youths and long-term follow-up to replicate current findings.

Résumé scientifique

Antipsychotiques atypiques pour troubles du comportement perturbateurs chez les enfants et les jeunes

Contexte

Les troubles du comportement perturbateurs incluent le trouble de conduite, le trouble oppositionnel avec provocation et le trouble du comportement perturbateur non spécifié. Le trouble du déficit de l'attention avec hyperactivité (TDAH) est fréquemment associé aux troubles du comportement perturbateurs. Les difficultés liées aux troubles du comportement perturbateurs sont mises en évidence par de l'agressivité et de graves problèmes comportementaux. Cela entraine souvent la présentation à des services psychiatriques et un traitement avec des médicaments tels que les antipsychotiques atypiques. Il y a de plus en plus de preuves d'une augmentation significative de l'utilisation des antipsychotiques atypiques pour le traitement des troubles de comportement perturbateurs chez les enfants et les adolescents.

Objectifs

Évaluer l'effetet l'innocuité des antipsychotiques atypiques, en comparaison au placebo, pour le traitement des troubles de comportement perturbateurs chez les enfants et les jeunes.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes en août 2011 : CENTRAL (2011, numéro 3), MEDLINE (de 1948 à la 1ère semaine d'août), EMBASE (de 1980 à la 32ème semaine de 2011), PsycINFO (de 1806 à la 2ème semaine d'août 2011), CINAHL (de 1937 à aujourd'hui), ClinicalTrials.gov (recherche effectuée le 15 août 2011), Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) (recherche effectuée le 15 août 2011), CenterWatch (recherche effectuée le 15 août 2011) et ICTRP (recherche effectuée le 15 août 2011).

Critères de sélection

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés portant sur des enfants et des jeunes jusqu'à, et y compris, l'âge de 18 ans diagnostiqués pour trouble du comportement perturbateur, quel que soit le contexte. Nous avons inclus des essais dans lesquels les participants avaient un diagnostic associé de déficit de l'attention, d’hyperactivité, de dépression majeure ou de trouble anxieux.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné les études, et les désaccords ont été résolus par la discussion. Deux auteurs de la revue ont extrait les données de façon indépendante. Un auteur a saisi les données dans le logiciel Review Manager et un autre les a vérifiées. Nous avons contacté des auteurs d'essais pour obtenir des informations sur les effets indésirables et obtenir des données manquantes.

Résultats principaux

Nous avons inclus huit essais contrôlés randomisés, réalisés de 2000 à 2008. Sept avaient évalué la rispéridone et un avait évalué la quétiapine. Trois des études étaient multicentriques. Sept essais avaient évalué l'efficacité aiguë et un avait évalué le délai de récurrence des symptômes sur une période de maintenance de six mois.

Nous avons effectué des méta-analyses pour les critères de jugement principaux que sont l'agressivité, les troubles de la conduite et le changement de poids, mais celles-ci étaient limitées par les données disponibles étant donné que les différents essais avaient rapporté soit les scores de changement moyen (différence moyenne) soit les scores bruts finaux / post-intervention et qu'ils avaient utilisé différentes mesures de résultat. Nous avons également évalué l'effet du traitement dans chacun des essais, lorsque cela était possible, au moyen du g de Hedges.

Pour ce qui concerne l'agressivité, nous avons réalisé deux méta-analyses. La première portait sur trois essais (n total = 238) utilisant la différence moyenne (DM) sur la sous-échelle d'irritabilité de l'Aberrant Behaviour Checklist (ABC). Le résultat fut un score final moyen qui, avec le traitement, était inférieur de 6,49 points au score moyen post-intervention avec le placebo (intervalle de confiance (IC) à 95 % -8,79 à -4,19). La deuxième méta-analyse sur l'agressivité incluait deux essais (n total = 57) qui avaient utilisé deux mesures de résultat différentes (Overt Aggression Scale (modifiée) (OEA-M) et OAS, respectivement) et nous avons donc utilisé une différence moyenne standardisée. Le résultat fut un effet estimé de -0,18 (IC à 95 % -0,70 à 0,34) qui n'était pas statistiquement significatif.

Nous avons également réalisé deux méta-analyses des troubles de la conduite. La première comprenait deux essais (n total = 225), qui avaient tous deux employé la sous-échelle des troubles de la conduite du Nisonger Child Behaviour Rating Form (NCBRF-CP). Le résultat fut un score final moyen qui, avec le traitement, était inférieur de 8,61 points à celui obtenu avec le placebo (IC à 95 % -11,49 à -5,74). La deuxième méta-analyse portant sur les problèmes de comportement incluait deux essais (n total = 36) qui avaient utilisé la sous-échelle des troubles de la conduite de la Conners' Parent Rating Scale (SCRP-CP). Le résultat fut un score moyen qui, avec le traitement, était inférieur de 12,67 points à celui obtenu avec le placebo (IC à 95 % -37,45 à 12,11), ce qui n'est pas statistiquement significatif.

En ce qui concerne l'effet secondaire de prise de poids, une méta-analyse de deux études (n total = 138) a montré que les participants sous rispéridone avaient pris en moyenne 2,37 kg de plus que ceux du groupe placebo au cours de la période de traitement (DM 2,37 ; IC à 95 % 0,26 à 4,49).

Quand les essais étaient pris individuellement, l'effet de la rispéridone pour la réduction des problèmes d'agressivité et de comportement couvrait tout un éventail de possibilités (allant de petit à grand). La précision de l'estimation de l'ampleur de l'effet variait selon les essais.

Conclusions des auteurs

Il existe des preuves limitées de l'efficacité à court terme de la rispéridone dans la réduction de l'agressivité et des troubles de la conduite chez les enfants âgés de 5 à 18 ans souffrant de troubles du comportement perturbateurs.

Pour l'agressivité, la différence de 6,49 points sur la sous-échelle d'irritabilité de l'ABC (plage de 0 à 45) est susceptible d'être cliniquement significative. Pour les troubles de la conduite, la différence de 8,61 points sur la sous-échelle NCBRF-CP (plage de 0 à 48) est probablement cliniquement significative.

La prudence est requise en raison du caractère limité des preuves et du petit nombre d'études pertinentes de bonne qualité. Les résultats de la seule étude ayant évalué l'impact à plus long terme laissent penser que, dans une certaine mesure (effet de petite ampleur), les effets perdurent jusqu'à six mois. Les études de puissance insuffisante avaient produit des résultats non significatifs. La valeur des résultats est limitée par l'hétérogénéité de la population (incluant des cas de QI inférieur à la moyenne et de QI limite), et les problèmes méthodologiques de certaines études, tels que l'utilisation de modèles enrichis et le risque de biais de sélection. Aucune étude n'avait abordé la question d'interventions psychosociales pré-existantes / concomitantes, et la question des médicaments stimulants comorbides et de leur dosage n'avait été que partiellement abordée. Il n'existe actuellement pas de preuves étayant l'utilisation de la quétiapine pour les troubles du comportement perturbateurs chez les enfants et les adolescents.

On ignore dans quelle mesure l'efficacité constatée dans les essais cliniques se traduira dans la pratique clinique réelle. Les participants aux études avaient été recrutés dans des services cliniques, mais ceux qui avaient accepté de participer à des essais cliniques constituent un sous-ensemble de la population globale nécessitant des soins. Aucune donnée de recherche n'était disponible pour les enfants de moins de cinq ans. Des recherches supplémentaires de bonne qualité sont nécessaires, avec de grands effectifs de jeunes cliniquement représentatifs et un suivi à long terme, dans le but de reproduire les résultats actuels.

Plain language summary

Atypical antipsychotic drugs for disruptive behaviour disorders in children and youths

Children and young people with disruptive behaviour disorders often present with aggression and severe behaviour problems. These can result in families seeking psychiatric services, where a number of medications, including atypical antipsychotics, may be used to reduce these symptoms. There is evidence that the use of atypical antipsychotics for disruptive behaviour disorders in youths is on the increase. We searched for clinical studies of atypical antipsychotics used for disruptive behaviour disorders in children and young people to evaluate whether these medications are effective and safe. We found eight studies. Seven of these studies investigated the efficacy of risperidone and one study used quetiapine. The analysis suggested that risperidone led to a reduction of aggression and conduct problems to some extent after six weeks of treatment and that the medication appeared safe during the study period. Use of medication, however, was associated with significant weight gain. The findings need to be considered with caution because of the limitations of the evidence. For example, the studies measured and reported different outcome measures, which limited our ability to combine the findings, and there were no studies with children under the age of five years. We recommend that more research is carried out in this field to find out the long-term efficacy and safety of these medications in treating disruptive behaviour disorders in children and youths.

Résumé simplifié

Les médicaments antipsychotiques atypiques pour le traitement des troubles du comportement perturbateurs chez les enfants et les jeunes

Les enfants et les jeunes atteints de troubles du comportement perturbateurs présentent souvent de l'agressivité et de graves problèmes de comportement. Ceci peut amener les familles à faire appel aux services psychiatriques, qui pourront utiliser un certain nombre de médicaments, notamment les antipsychotiques atypiques, pour réduire ces symptômes. Il est prouvé que l'utilisation des antipsychotiques atypiques pour les troubles du comportement perturbateurs chez les jeunes est en augmentation. Nous avons cherché des études cliniques portant sur des antipsychotiques atypiques utilisés pour les troubles du comportement perturbateurs chez les enfants et les jeunes afin d'évaluer si ces médicaments sont efficaces et sûrs. Nous avons trouvé huit études. Sept de ces études avaient étudié l'efficacité de la rispéridone et une étude avait utilisé la quétiapine. L'analyse suggère que la rispéridone avait entraîné une certaine réduction des problèmes d'agressivité et de conduite après six semaines de traitement et que ce médicament s'était avéré sûr pendant la période d'étude. L'utilisation du médicament était cependant associée à une prise de poids significative. Les résultats doivent être considérés avec prudence en raison du caractère limité des données. Par exemple, les études avaient mesuré et rapporté différents critères de jugement, limitant ainsi notre capacité à combiner les résultats, et il n'y avait pas d'études sur des enfants de moins de cinq ans. Nous recommandons que des recherches supplémentaires soient menées dans ce domaine afin d'établir l'efficacité et l'innocuité à long terme de ces médicaments dans le traitement des troubles du comportement perturbateurs chez les enfants et les jeunes.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 30th October, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

Ancillary