Tripterygium wilfordii Hook F (a traditional Chinese medicine) for primary nephrotic syndrome

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Authors

  • Yizhi Chen,

    1. Chinese People's Liberation Army (PLA) General Hospital (301 Hospital), Chinese PLA Medical Academy, Division of Nephrology, State Key Discipline and State Key Laboratory of Kidney Diseases (2011DAV00088), Beijing, China
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  • Zhixiang Gong,

    1. Chinese PLA 532 Hospital, Division of Infectious Diseases, Huangshan, Anhui, China
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  • Xiangmei Chen,

    1. Chinese People's Liberation Army (PLA) General Hospital (301 Hospital), Chinese PLA Medical Academy, Division of Nephrology, State Key Discipline and State Key Laboratory of Kidney Diseases (2011DAV00088), Beijing, China
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  • Li Tang,

    1. Chinese People's Liberation Army (PLA) General Hospital (301 Hospital), Chinese PLA Medical Academy, Division of Nephrology, State Key Discipline and State Key Laboratory of Kidney Diseases (2011DAV00088), Beijing, China
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  • Xuezhi Zhao,

    1. Shanghai Chang Zheng Hospital, Division of Nephrology, Shanghai Kidney Disease Quality Control Center, Kidney Institute of Chinese PLA, Shanghai, Shanghai, China
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  • Qing Yuan,

    1. 309th Hospital of the People's Liberation Army, Organ Transplant Center, Beijing, China
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  • Guangyan Cai

    Corresponding author
    1. Chinese People's Liberation Army (PLA) General Hospital (301 Hospital), Chinese PLA Medical Academy, Division of Nephrology, State Key Discipline and State Key Laboratory of Kidney Diseases (2011DAV00088), Beijing, China
    • Guangyan Cai, Division of Nephrology, State Key Discipline and State Key Laboratory of Kidney Diseases (2011DAV00088), Chinese People's Liberation Army (PLA) General Hospital (301 Hospital), Chinese PLA Medical Academy, Fuxing Road 28, Haidian District, Beijing, 100853, China. caiguangyan@sina.com.

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Abstract

Background

Tripterygium wilfordii Hook F (TwHF), a traditional Chinese herbal medicine used as an immunosuppressive agent, has been prescribed in China for patients with primary nephrotic syndrome (NS) for more than two decades. Although patients with primary NS in China have benefited from TwHF treatment, its properties have not yet been fully understood.

Objectives

To assess the benefits and harms of TwHF for patients with primary NS.

Search methods

We searched the Cochrane Renal Group's specialised register (August 2012), Cochrane Register of Controlled Trials (CENTRAL, The Cochrane Library 2012, Issue 8), EMBASE (1966 to August 2012), and MEDLINE (1966 to August 2012). We also searched CBM (Chinese Biological Medical Database) (1978 to November 2010), CNKI (Chinese National Knowledge Infrastructure) (1979 to November 2010), VIP (ChongQing WeiPu Chinese Science and Technology Periodical Database) (1989 to November 2010), WanFang Database (1980 to November 2010), and reference lists of articles (6 November 2010).

Selection criteria

Only randomised controlled trials (RCTs) were included. Two standardised preparations of TwHF were investigated: ethanol-ethyl acetate extract and chloroform-methanol extract. All other TwHF preparations were excluded because of reported toxicities. Other traditional Chinese herbal medicines were also excluded. All included RCTs had a follow-up of at least three months.

Data collection and analysis

Data extraction and risk of bias assessment were undertaken independently by two authors. Where details of randomised sequence generation and allocation concealment were absent or inadequately reported, we contacted original study investigators for verification and details of the procedure. For dichotomous outcomes (remission and drug-related adverse events) we used risk ratio (RR) with 95% confidence intervals (95% CI) and mean difference (MD) for continuous outcomes (urinary protein excretion, serum albumin and serum creatinine).

Main results

Ten studies enrolling 630 participants were included. Overall, the quality of evidence was suboptimal due to the small number of included studies enrolling small numbers of participants; short follow-up in each study; only a few studies in each comparison category; and major concerns with methodological bias. Four studies (293 participants) contributed to the comparison of TwHF versus non-TwHF. TwHF significantly increased complete remission (RR 1.46, 95% CI 1.18 to 1.80) and complete or partial remission (RR 1.26, 95% CI 1.10 to 1.44) without escalating the adverse events profile at the last follow-up (12 to 16 months). Four studies (223 participants) compared TwHF with prednisone. There were no statistically significant differences between complete remission, partial remission, and complete or partial remission. Two studies (114 participants) contributed to the comparison of TwHF versus cyclophosphamide (CPA) at the last follow-up (3 to 12 months). There were no statistically significant differences between complete, partial, or complete or partial remission. One study (46 participants) reported TwHF was associated with a significantly lower serum creatinine compared with CPA (MD -14.00 μmol/L, 95% CI -26.43 to -1.57). No serious adverse events of TwHF were observed. One study (37 participants) reported TwHF was associated with a significantly lower risk of psychosis when compared to prednisone (RR 0.11, 95% CI 0.01 to 0.75), and two studies showed a significantly lower risk of hair loss with TwHF when compared to CPA ((2 studies, 114 participants): RR 0.11, 95% CI 0.02 to 0.59).

Authors' conclusions

TwHF may have an add-on effect on remission in patients with primary NS. There was insufficient evidence to assess if TwHF was as effective as prednisone or CPA. More methodologically sound and sufficiently powered studies, with adequate follow-up would help to better inform management options for the use of TwHF for primary NS. TwHF should be further directly compared with other widely used immunosuppressive agents after the superiority over placebo or no treatment has been clearly established.

アブストラクト

原発性ネフローゼ症候群に対するトリプテリジウム・ウィルフォルディ・フックF(伝統的な漢方薬)

背景

免疫抑制剤として用いられる伝統的な漢方薬、トリプテリジウム・ウィルフォルディ・フックF(Tripterygium wilfordii Hook F:TwHF、別名:ライコウトウ)は、中国で20年を超えて原発性ネフローゼ症候群(NS)患者に処方されている。中国の原発性ネフローゼ症候群患者はTwHFによる治療で効果が得られてきたが、その特性についてはまだ十分に解明されていない。

目的

原発性ネフローゼ症候群患者に対するTwHFの利益および有害性を評価すること。

検索戦略

本調査ではCochrane Renal Groupの特別登録簿(2012年8月)、Cochrane Register of Controlled Trials(CENTRAL、コクラン・ライブラリ 2012年第8版)、EMBASE(1966年~2012年8月)およびMEDLINE(1966年~2012年8月)を検索した。 また、CBM(Chinese Biological Medical Database:1978年~2010年11月)、CNKI(Chinese National Knowledge Infrastructure:1979年~2010年11月)、VIP(ChongQing WeiPu Chinese Science and Technology Periodical Database:1989年~2010年11月)、WanFang Database(1980年~2010年11月)および論文(2010年11月6日)の参照文献一覧についても検索した。

選択基準

ランダム化比較試験(RCT)のみを対象とした。TwHFの標準的な調製物であるエタノールと酢酸エチル混合溶媒による抽出物およびクロロホルムとメタノール混合溶媒による抽出物の2種類を調査した。その他TwHF調製物はすべて、報告されている有害性のため、調査対象外とした。また、他の伝統的な漢方薬についても調査対象外とした。今回対象としたRCTはすべて、最低3カ月の追跡を行なった試験であった。

データ収集と分析

データ抽出およびバイアスのリスク評価については、2名の著者が独立して実施した。ランダム化番号の生成および割りつけのコンシールメント(隠蔽化)の詳細が存在しないか報告が不適切であった場合、実際の研究者に確認および各手順の詳細を問い合わせた。2値アウトカム(寛解および薬剤に関連した有害事象)については、リスク比(RR)および95%信頼区間(95%CI)を、また連続アウトカム(尿中蛋白排泄量、血清アルブミンおよび血清クレアチニン)については平均差(MD)をそれぞれ用いた。

主な結果

630例の参加者を組み入れた10件の研究を対象とした。得られたエビデンスの質は総じて十分なものではなかった。なぜなら、組入れ参加者数が少数で研究数も少なく、追跡期間が各研究とも短く、各比較カテゴリーにはそれぞれ数研究しか該当せず、研究方法でのバイアスに大きな懸念があったためである。4件の研究(参加者293例)が、TwHF調製物とTwHF調製物以外との比較対象となった。TwHFでは、完全寛解(RR:1.46、95%CI:1.18~1.80)および完全/部分寛解(RR:1.26、95%CI:1.10~1.44)が有意に増加し、最終追跡時点(12~16カ月)での有害事象プロファイルに悪化は認められなかった。4件の研究(参加者223例)では、TwHFとプレドニゾンを比較した。その結果、完全寛解、部分寛解、および完全/部分寛解には統計学的な有意差は認められなかった。2件の研究(参加者114例)では最終追跡時(3~12カ月)に、TwHFとシクロホスファミド(CPA)を比較した。その結果、完全寛解、部分寛解、および完全/部分寛解には統計学的な有意差は認められなかった。1件の研究(参加者46例)では、TwHFはCPAと比較し血清クレアチニンが有意に減少(MD:-14.00µmol/L、95%CI:-26.43~-1.57)したことを報告している。TwHFによる重篤な有害事象は認められなかった。1件の研究(参加者37例)では、TwHFはプレドニゾンと比較し精神障害のリスクが有意に低く(RR:0.11、95%CI:0.01~0.75)、また2件の研究でTwHFはCPAと比較し脱毛のリスクが有意に低かった((2件の研究、参加者114例):RR:0.11、95%CI:0.02~0.59)ことが示されたことが報告された。

著者の結論

TwHFは原発性ネフローゼ症候群患者の寛解に相乗的な効果を示す可能性があると考えられる。TwHFには、プレドニゾンまたはCPAと同等の有効性があるかを評価するにはエビデンスが不十分であった。より妥当な研究方法で十分に検出力を持つ研究を実施し、適切な追跡期間を設けることで、原発性ネフローゼ症候群にTwHFを用いる場合の管理の選択肢について、さらに有用な情報が得られると考えられる。TwHFは、プラセボまたは無治療に対し明確な優越性が確率された後に、汎用されている免疫抑制剤と直接比較する必要があると考えられる。

訳注

《実施組織》厚生労働省「「統合医療」に係る情報発信等推進事業」(eJIM:http://www.ejim.ncgg.go.jp/)[2016.1.6]
《注意》この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、eJIM事務局までご連絡ください。なお、2013年6月からコクラン・ライブラリーのNew review, Updated reviewとも日単位で更新されています。eJIMでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、タイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Plain language summary

Tripterygium wilfordii Hook F (a traditional Chinese herbal medicine) for primary nephrotic syndrome

Primary nephrotic syndrome (NS) is a relatively rare kidney disease (diagnosed in up to 7/100,000 children and 3/100,000 adults annually). However the resulting kidney damage causes loss of proteins in urine (proteinuria) leading to low level albumin in the bloodstream, which can cause raised lipids and severe, generalised swelling. Primary NS can also lead to blood clotting (thromboembolism), infection, and acute kidney injury, and may become life threatening. Treatment for primary NS aims to relieve symptoms, avoid complications, and prolong life. Immunosuppressive treatments are of importance for primary NS. In China, a traditional Chinese herbal medicine, Tripterygium wilfordii Hook F (TwHF) has been used for over two decades as an immunosuppressive agent to decrease proteinuria and preserve kidney function. TwHF is prescribed alone or in combination with corticosteroids or other immunosuppressive agents such as cyclophosphamide (CPA).

In this review we investigated the use of TwHF as an immunosuppressive therapy for patients with primary NS. We only considered two standardised TwHF extracts which have lower toxicity profiles and fewer adverse effects than other non-standardised preparations. We reviewed the evidence from 10 randomised studies enrolling 630 Chinese patients with primary NS. Of these, four studies (293 patients) reported that when TwHF was used there was a significantly increased number of patients achieving complete, and complete or partial remission without increasing adverse events. There were no significant differences in complete, partial, or complete or partial remission when TwHF was compared with prednisone in four studies (223 patients). There were also no significant differences in complete, partial, or complete or partial remission when TwHF was compared with CPA in two studies (114 patients). One study reported TwHF significantly improved kidney function (decreased serum creatinine) when compared with CPA. TwHF was associated with a lower risk of psychosis than prednisone; and there was less likelihood of hair loss when compared to CPA. The quality of evidence was poor; there were only 10 studies, enrolling a total of 630 patients; follow-up was short; the maximum number of studies included in a comparison was four; and we had major concerns over the quality of the included studies. TwHF may have an add-on effect on remission in patients with primary NS; however there is insufficient evidence to assess if TwHF is as effective as prednisone or CPA.

平易な要約

原発性ネフローゼ症候群に対するトリプテリジウム・ウィルフォルディ・フックF(伝統的な漢方薬)

原発性ネフローゼ症候群(NS)は比較的希な腎疾患である(診断数は年間で、小児で7/100,000例、また成人で3/100,000例以下)。しかし、この疾患が原因の腎障害により尿中に蛋白が消失し(蛋白尿)、血中アルブミン量の低下につながり、その結果、脂質の増加と重篤な全身性腫脹が生じることがある。原発性ネフローゼ症候群はまた、血塊(血栓塞栓症)、感染症、および急性腎障害を生じることがあるため、生命を脅かす可能性がある。原発性ネフローゼ症候群の治療では、症状の緩和、合併症の発現回避、および延命を目的とする。免疫抑制剤による治療は、原発性ネフローゼ症候群では重要である。中国では、伝統的な漢方薬であるトリプテリジウム・ウィルフォルディ・フックF(TwHF)が、蛋白尿の減少および腎機能を保持する免疫抑制剤として20年を超えて用いられている。 TwHFは単独、また副腎皮質ステロイド剤、またはシクロホスファミド(CPA)といった他の免疫抑制剤との併用投与に処方される。

今回のレビューでは、原発性ネフローゼ症候群患者での免疫抑制療法としてのTwHFの使用について調査した。他の標準的には用いられない調製物と比較し有害性プロファイルが低く、有害作用が少ないことから、標準的TwHF抽出物2剤のみを対象とした。本調査では、10件のランダム化研究(原発性ネフローゼ症候群中国人患者630例)で得られたエビデンスを評価した。このうち、4件の研究(293例)では、TwHFを用いた場合に、有害事象の増加がなく完全寛解、および完全/部分寛解を達成した症例数が有意に増加したことが報告された。また、他の4件の研究(223例)でTwHFとプレドニゾンを比較した場合、完全寛解、部分寛解、完全/部分寛解に有意差は認められなかった。さらに他の2件の研究(114例)でTwHFとCPAを比較した場合でも、完全寛解、部分寛解、完全/部分寛解に有意差は認められなかった。1件の研究では、TwHFはCPAと比較した際、腎機能を有意に改善(血清クレアチニン値の減少)したことが報告された。TwHFはプレドニゾンと比較した場合では精神障害のリスクが低く、 またCPA と比較した場合では脱毛の可能性が低かった。得られたエビデンスの質は低く、10件のみの研究で630例を組み入れ、追跡期間は短く、比較研究を実施した最大研究数は4件であった。また対象とした研究の質について重大な懸念があった。原発性ネフローゼ症候群患者での寛解への相乗効果がある可能性がある。しかしTwHFについて、プレドニゾンまたはCPAと同等の有効性があるか、評価するにはエビデンスが不十分である。

訳注

《実施組織》厚生労働省「「統合医療」に係る情報発信等推進事業」(eJIM:http://www.ejim.ncgg.go.jp/)[2016.1.6]
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