Intervention Review

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Educational and behavioural interventions for anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation

  1. Danielle E Clarkesmith1,
  2. Helen M Pattison2,
  3. Deirdre A Lane1,*

Editorial Group: Cochrane Heart Group

Published Online: 4 JUN 2013

Assessed as up-to-date: 8 AUG 2012

DOI: 10.1002/14651858.CD008600.pub2


How to Cite

Clarkesmith DE, Pattison HM, Lane DA. Educational and behavioural interventions for anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD008600. DOI: 10.1002/14651858.CD008600.pub2.

Author Information

  1. 1

    University of Birmingham Centre for Cardiovascular Sciences, City Hospital, Birmingham, UK

  2. 2

    Aston University, School of Life and Health Sciences, Birmingham, Birmingham, UK

*Deirdre A Lane, University of Birmingham Centre for Cardiovascular Sciences, City Hospital, Dudley Road, Birmingham, B18 7QH, UK. deirdrelane@nhs.net.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 4 JUN 2013

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Abstract

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Background

Current guidelines recommend oral anticoagulation therapy for patients with atrial fibrillation who are at moderate-to-high risk of stroke, however anticoagulation control (time in therapeutic range (TTR)) is dependent on many factors. Educational and behavioural interventions may impact on patients’ ability to maintain their International Normalised Ratio (INR) control.

Objectives

To evaluate the effects on TTR of educational and behavioural interventions for oral anticoagulation therapy (OAT) in patients with atrial fibrillation (AF).

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) and the Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) in The Cochrane Library (2012, Issue 7 of 12), MEDLINE Ovid (1950 to week 4 July 2012), EMBASE Classic + EMBASE Ovid (1947 to Week 31 2012), PsycINFO Ovid (1806 to 2012 week 5 July) on 8 August 2012 and CINAHL Plus with Full Text EBSCO (to August 2012) on 9 August 2012. We applied no language restrictions.

Selection criteria

The primary outcome analysed was TTR. Secondary outcomes included decision conflict (patient's uncertainty in making health-related decisions), percentage of INRs in the therapeutic range, major bleeding, stroke and thromboembolic events, patient knowledge, patient satisfaction, quality of life (QoL), and anxiety.

Data collection and analysis

The two review authors independently extracted data. Where insufficient data were present to conduct a meta-analysis, effect sizes and confidence intervals (CIs) of the included studies were reported. Data were pooled for two outcomes, TTR and decision conflict.

Main results

Eight trials with a total of 1215 AF patients (number of AF participants included in the individual trials ranging from 14 to 434) were included within the review. Studies included education, decision aids, and self-monitoring plus education.

For the primary outcome of TTR, data for the AF participants in two self-monitoring plus education trials were pooled and did not favour self-monitoring plus education or usual care in improving TTR, with a mean difference of 6.31 (95% CI -5.63 to 18.25). For the secondary outcome of decision conflict, data from two decision aid trials favoured usual care over the decision aid in terms of reducing decision conflict, with a mean difference of -0.1 (95% CI -0.2 to -0.02).

Authors' conclusions

This review demonstrated that there is insufficient evidence to draw definitive conclusions regarding the impact of educational or behavioural interventions on TTR in AF patients receiving OAT. Thus, more trials are needed to examine the impact of interventions on anticoagulation control in AF patients and the mechanisms by which they are successful. It is also important to explore the psychological implications for patients suffering from this long-term chronic condition.

 

Plain language summary

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Educational and behavioural interventions to increase the time in the therapeutic range for patients with atrial fibrillation on anticoagulant therapy

Atrial fibrillation is a chronic condition that is characterised by an irregular heart beat. This irregularity of the heart rhythm places people with atrial fibrillation at greater risk of forming blood clots and subsequently increases their risk of stroke. The most common treatment for reducing the risk of stroke is medication with oral drugs that 'thin' the blood, known as oral anticoagulants, to reduce the risk of blood clots forming. People taking warfarin are regularly monitored to assess the time it takes for their blood to clot, known as the International Normalised Ratio (INR), to ensure that the INR is within the target therapeutic range of 2.0 to 3.0. This narrow therapeutic range is often difficult to achieve due to the many factors that can affect INR control such as alcohol intake, other medications, and food intake.

Educational and behavioural interventions may play an important role in improving the ability of people with atrial fibrillation to maintain their INR control, by increasing their knowledge and understanding about warfarin and atrial fibrillation. The objectives of this review were to assess the effects of educational and behavioural interventions for people with atrial fibrillation who were on warfarin to maintain a therapeutic INR range.

Eight studies were finally included within the review. Interventions included patient education, decision aids, and self-monitoring plus education. The primary outcome for the review was the percentage of time the INR was within the therapeutic range. Decision conflict, measuring patients' uncertainty in making health related decisions and factors contributing to that uncertainty, was also a common outcome for decision aid trials. Other outcomes included the percentage of INRs in the therapeutic range, major bleeding, stroke, thromboembolic (clotting) events, knowledge, patient satisfaction, quality of life, and anxiety.

Three self-monitoring plus education trials reported the time in the therapeutic range; the pooled data did not favour either self-monitoring or usual care. Data from two decision aid trials favoured usual care in terms of reducing people's decision conflict surrounding treatment uptake and adherence.

The review authors concluded that more trials are needed to examine the impact of educational and behavioural interventions on anticoagulation control in people with atrial fibrillation. We now have novel oral anticoagulants that do not require monitoring of INR as warfarin does. Education is particularly important to provide safety information and ensure patients are able to make informed decisions about treatment options and to manage their oral anticoagulation therapy. However, more disease-specific theory-driven interventions need to be trialled to understand the mechanisms by which such interventions can be successful.

 

Résumé

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Interventions éducatives et comportementales pour le traitement anticoagulant des patients présentant une fibrillation auriculaire

Contexte

Les directives actuelles recommandent l'anticoagulothérapie par voie orale chez les patients présentant une fibrillation auriculaire qui sont exposés à un risque d'AVC modéré à élevé, toutefois le contrôle de l'anticoagulation (temps dans la marge thérapeutique (time in therapeutic range (TTR)) dépend de nombreux facteurs. Les interventions éducatives et comportementales peuvent avoir une incidence sur la capacité des patients à maintenir le contrôle de leur rapport international normalisé (RIN).

Objectifs

Évaluer les effets sur le temps dans la marge thérapeutique (TTR) des interventions éducatives et comportementales pour l'anticoagulothérapie orale (ATO) chez des patients présentant une fibrillation auriculaire (FA).

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) et la base des résumés des revues systématiques hors Cochrane (DARE) dans The Cochrane Library (2012, numéro 7 sur 12), MEDLINE Ovid (de 1950 jusqu'à la 4ème semaine du mois de juillet 2012), EMBASE Classic + EMBASE Ovid (de 1947 jusqu'à la 31ème semaine de 2012), PsycINFO Ovid (de 1806 jusqu'à la 5ème semaine du mois de juillet 2012) le 08.08.12 et CINAHL Plus via Full Text EBSCO (jusqu'à août 2012) le 09.08.12. Aucune restriction de langue n'a été appliquée.

Critères de sélection

Le principal critère de jugement analysé était le temps dans la marge thérapeutique (TTR). Les critères de jugement secondaires comprenaient le conflit décisionnel (incertitude des patients quant à la prise de décisions liées à la santé), le pourcentage des RIN dans la marge thérapeutique, les hémorragies majeures, l'AVC et les événements thromboemboliques, les connaissances des patients, la satisfaction des patients, la qualité de vie (QdV) et l'anxiété.

Recueil et analyse des données

Les deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données. Lorsqu'il n'y avait pas suffisamment de données disponibles pour effectuer une méta-analyse, les tailles d'effet et les intervalles de confiance (IC) des études incluses ont été rapportés. Les données ont été regroupées pour deux critères de jugement, le temps dans la marge thérapeutique (TTR) et le conflit décisionnel.

Résultats Principaux

Huit essais totalisant 1 215 patients présentant une fibrillation auriculaire (FA) (nombre de participants FA inclus dans les essais individuels allant de 14 à 434) ont été inclus dans la revue. Les études comprenaient l'éducation des patients, les aides à la décision et l'auto-surveillance plus l'éducation.

Pour le principal résultat du temps dans la marge thérapeutique (TTR), les données relatives aux participants FA dans deux essais portant sur l'auto-surveillance plus l'éducation ont été regroupées et n'étaient en faveur ni de l'auto-surveillance plus l'éducation ni des soins habituels pour améliorer le temps dans la marge thérapeutique, avec une différence moyenne de 6,31 (IC à 95 % -5,63 à 18,25). Pour le résultat secondaire du conflit décisionnel, les données issues de deux essais portant sur les aides à la décision étaient en faveur des soins habituels par rapport à l'aide à la décision en termes de diminution du conflit décisionnel, avec une différence moyenne de -0,1 (IC à 95 % -0,2 à -0,02).

Conclusions des auteurs

Cette revue a démontré qu'il n'y a pas suffisamment de preuves pour tirer des conclusions définitives sur l'impact des interventions éducatives et comportementales sur le temps dans la marge thérapeutique (TTR) chez des patients présentant une fibrillation auriculaire (FA) recevant une ATO. Par conséquent, il est nécessaire de réaliser davantage d'essais afin d'examiner l'impact des interventions sur le contrôle de l'anticoagulation chez les patients présentant une FA et les mécanismes par lesquels elles peuvent réussir. Il est aussi important d'explorer les implications psychologiques chez les patients souffrant de cette pathologie chronique de longue durée.

 

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Interventions éducatives et comportementales pour le traitement anticoagulant des patients présentant une fibrillation auriculaire

Interventions éducatives et comportementales visant à augmenter le temps dans la marge thérapeutique chez des patients présentant une fibrillation auriculaire sous traitement anticoagulant

La fibrillation auriculaire est une pathologie chronique qui se caractérise par des battements cardiaques irréguliers. Cette irrégularité du rythme cardiaque expose les personnes présentant une fibrillation auriculaire à davantage de risques de formation de caillots de sang et augmente par conséquent leur risque d'AVC. Le traitement le plus courant pour réduire le risque d'AVC est le traitement avec des médicaments oraux qui 'fluidifient' le sang, appelés anticoagulants oraux, pour réduire le risque de formation de caillots de sang. Les personnes prenant de la warfarine sont régulièrement surveillées pour évaluer le temps que prend leur sang pour coaguler, désigné par rapport international normalisé (RIN), afin de s'assurer que le RIN se situe à l'intérieur de la marge thérapeutique cible de 2,0 à 3,0. Cette marge thérapeutique étroite est souvent difficile à atteindre en raison des nombreux facteurs qui peuvent influer sur le contrôle du RIN tels que la consommation d'alcool, d'autres médicaments et l'alimentation.

Les interventions éducatives et comportementales peuvent jouer un rôle important pour améliorer la capacité des personnes présentant une fibrillation auriculaire à maintenir le contrôle de leur RIN, en augmentant leur connaissance et compréhension de la warfarine et de la fibrillation auriculaire. Les objectifs de cette revue étaient d'évaluer les effets des interventions éducatives et comportementales chez les personnes présentant une fibrillation auriculaire qui ont été traitées par warfarine pour maintenir une marge RIN thérapeutique.

Huit études ont finalement été incluses dans cette revue. Les interventions comprenaient l'éducation des patients, les aides à la décision et l'auto-surveillance plus l'éducation. Le critère de jugement principal pour la revue était le pourcentage de temps pendant lequel le RIN était dans la marge thérapeutique. Le conflit décisionnel, mesurant l'incertitude des patients quant à la prise de décisions liées à la santé et les facteurs contribuant à cette incertitude, était aussi un critère commun pour les essais portant sur les aides à la décision. Les autres critères comprenaient le pourcentage des RIN dans la marge thérapeutique, les hémorragies majeures, l'AVC, les événements thromboemboliques (coagulation), les connaissances des patients, la satisfaction des patients, la qualité de vie et l'anxiété.

Trois essais de l'auto-surveillance plus l'éducation ont rapporté le temps dans la marge thérapeutique ; les données regroupées n'étaient en faveur ni de l'auto-surveillance ni des soins habituels. Les données issues de deux essais portant sur les aides à la décision étaient en faveur des soins habituels en termes de diminution du conflit décisionnel ressenti par les personnes qui entoure le recours au traitement et son observance.

Les auteurs de la revue ont conclu que d'autres essais sont nécessaires pour examiner l'impact des interventions éducatives et comportementales sur le contrôle de l'anticoagulation chez les personnes présentant une fibrillation auriculaire. Nous disposons aujourd'hui de nouveaux anticoagulants oraux qui n'exigent pas la surveillance du RIN comme cela est le cas avec la warfarine. L'éducation est particulièrement importante pour fournir des informations sur la sécurité et veiller à ce que les patients soient capables de prendre des décisions éclairées concernant les options de traitement et de gérer leur anticoagulothérapie par voie orale. Cependant, il est nécessaire d'évaluer davantage d'interventions guidées par une théorie et spécifiques à la maladie pour comprendre les mécanismes par lesquels ce type d'interventions peut réussir.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 16th July, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.