Intervention Review

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Surgical versus conservative interventions for displaced intra-articular calcaneal fractures

  1. Julie Bruce1,*,
  2. Alasdair Sutherland2

Editorial Group: Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group

Published Online: 31 JAN 2013

Assessed as up-to-date: 6 OCT 2011

DOI: 10.1002/14651858.CD008628.pub2

How to Cite

Bruce J, Sutherland A. Surgical versus conservative interventions for displaced intra-articular calcaneal fractures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD008628. DOI: 10.1002/14651858.CD008628.pub2.

Author Information

  1. 1

    University of Warwick, Warwick Clinical Trials Unit, Coventry, UK

  2. 2

    University of Aberdeen, Department of Orthopaedics, Aberdeen, UK

*Julie Bruce, Warwick Clinical Trials Unit, University of Warwick, Gibbet Hill Rd, Coventry, CV4 7AL, UK. julie.bruce@warwick.ac.uk.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 31 JAN 2013

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Abstract

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Background

Fractures of the calcaneus (heel bone) comprise up to 2% of all fractures. These fractures are mostly caused by a fall from a height, and are common in younger adults. Treatment can be surgical or non-surgical; however, there is clinical uncertainty over optimal management.

Objectives

To assess the effects of surgical compared with conservative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures in adults.

Search methods

We searched the Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register (to July 2011), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library, 2011 Issue 3), MEDLINE (1948 to July 2011), EMBASE (1980 to 2011 Week 27), the WHO International Clinical Trials Registry Platform, Current Controlled Trials, and Orthopaedic Trauma Association annual meeting archives (1996 to 2011). Reference lists of retrieved articles were checked. No language restrictions were applied.

Selection criteria

Randomised and quasi-randomised controlled clinical studies comparing surgical versus conservative management for displaced intra-articular calcaneal fractures.

Data collection and analysis

Two review authors independently screened search results, selected studies, extracted data and assessed risk of bias. Primary outcomes were function (e.g. walking ability) and chronic pain. Risk ratios were calculated for dichotomous outcomes and mean differences for continuous outcomes. Missing standard deviations were calculated from P values.

Main results

Four trials were included (602 participants). Three trials were small single-centre trials, and the fourth a large multi-centre trial including 424 participants. All trials had methodological flaws, usually failure to conceal allocation and incomplete follow-up data, which put them at high risk of bias. Follow-up ranged from 1 to 15 years after treatment.

Data for functional outcomes, including walking ability, from three trials could not be pooled. The strongest evidence was from the multi-centre trial. This showed no statistically or clinically significant differences between the surgical and conservatively treated groups at three years follow-up in the ''validated disease-specific" score (0 to 100: perfect result; 424 participants; mean difference (MD) 4.30, 95% confidence interval (CI) -1.11 to 9.71; P = 0.12). There was no significant difference between the two groups in the risk of chronic pain at follow-up (19/40 versus 24/42; risk ratio (RR) 0.79, 95% CI 0.53 to 1.18; 2 trials). The multi-centre trial found no statistically or clinically significant difference between the two groups in health-related quality of life at three years follow-up (SF-36 (0 to 100: best outcome): MD 4.00, 95% CI -1.16 to 9.16; P = 0.13).

Two small trials provided some limited evidence of a tendency for a higher return to previous employment after surgery (27/34 versus 15/27; RR 1.45, 95% CI 0.75 to 2.81; I² = 55%; 2 trials). One small trial found no difference between the two groups in the ability to wear normal shoes, whereas another small trial found that surgery resulted in more people who were able to wear all shoes comfortably. There was a higher rate of major complications, such as surgical site infection, after surgery compared with conservative treatment (57/206 versus 42/218; RR 1.44, 95% CI 1.01 to 2.04; 1 trial). Conversely, significantly fewer surgical participants had subtalar arthrodeses due to the development of subtalar arthritis (7/206 versus 37/218; RR 0.20, 95% CI 0.09 to 0.44; 1 trial). There were no significant differences between the two groups in range of movement outcomes or radiological measurements (e.g. Bohler's angle).

Authors' conclusions

The bulk of the evidence in this review derives from one large multi-centre but inadequately reported trial conducted over 15 years ago. This found no significant differences between surgical or conservative treatment in functional ability and health related quality of life at three years after displaced intra-articular calcaneal fracture. Though it reported a greater risk of major complications after surgery, subtalar arthrodeses for the development of subtalar arthritis was significantly greater after conservative treatment.

Overall, there is insufficient high quality evidence relating to current practice to establish whether surgical or conservative treatment is better for adults with displaced intra-articular calcaneal fracture. Evidence from adequately powered randomised, multi-centre controlled trials, assessing patient-centred and clinically relevant outcomes is required. However, it would be prudent to reassess this need after an update of the review that incorporates new evidence from a currently ongoing multi-centre trial.

 

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Surgery or non-surgical treatment for broken heel bones

Fractures or breaks of the heel bone mostly involve a joint within the heel. These injuries can be difficult to treat and manage. This injury typically occurs in young adults after a fall from a height. Heel fractures are painful and cause significant disability because they prevent weight-bearing for many weeks after injury. These fractures restrict physical activity, delay return to work and usual activities, and can have other consequences, such as being unable to wear the same shoes as before injury.

Treatment of heel fractures can be broadly divided into surgical or non-surgical (conservative) management. Surgery involves a procedure where a plate and screws are inserted into the heel to stabilise the broken bones. This is usually followed by a period of non-weight bearing of six to eight weeks. Non-surgical treatment initially involves leg elevation, ice and plaster cast splints and then gradual introduction of non-weight bearing mobilisation for six to eight weeks. Currently, there is no consensus over which is the best management strategy for patients.

This review included four studies (602 participants) that have looked at the results of surgery compared with non-surgical treatment for people who have had a heel fracture. The strongest evidence comes from one large multi-centre Canadian trial that recruited 424 participants. The remaining studies were small. All four studies had weaknesses in their design, conduct and reporting.

Based mainly on the results from the largest study, the review found no strong evidence of differences between surgical and non-surgical treatment in functional ability, including walking, and quality of life, at three years after treatment. From two small studies, there is some evidence that participants having surgery were more likely to return to work more quickly. However, those having surgery were more likely to have a major complication such as surgical site infection after treatment. Conversely, those having surgery were less likely to have joint fusion surgery because they had developed arthritis later on.

The review concluded that there was currently insufficient evidence to say whether surgical or non-surgical treatment of heel fractures is best. Further good quality research is recommended.

 

Résumé

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Interventions chirurgicales versus conservatrices pour des fractures intra-articulaires du calcanéum avec déplacement

Contexte

Les fractures du calcanéum (os du talon) représentent jusqu'à 2 % de l’ensemble des fractures. Ces fractures sont provoquées par une chute depuis un lieu élevé et sont fréquentes chez les jeunes adultes. Le traitement peut être chirurgical ou non chirurgical, mais il existe une incertitude clinique quant à la prise en charge optimale.

Objectifs

Évaluer les effets d’un traitement chirurgical comparativement à un traitement conservateur des fractures intra-articulaires du calcanéum avec déplacement, chez les adultes.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les traumatismes ostéo-articulaires et musculaires (jusqu’à juillet 2011), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library, Numéro 3, 2011), MEDLINE (de 1948 à juillet 2011), EMBASE (de 1980 à la semaine 27 de 2011), le système d'enregistrement international des essais cliniques de l'OMS, les essais contrôlés en cours et dans les archives des conférences annuelles de l’Orthopaedic Trauma Association (de 1996 à 2011). Les références bibliographiques des articles que nous avons trouvés ont été vérifiées. Aucune restriction de langue n'a été appliquée.

Critères de sélection

Études cliniques randomisées et quasi-randomisées comparant une prise en charge chirurgicale versus une prise en charge conservatrice des fractures intra-articulaires du calcanéum avec déplacement.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont passé au crible les résultats de la recherche, sélectionné des études, extrait les données et évalué les risques de biais de manière indépendante. Les principaux critères de jugement étaient la fonction (aptitude à la marche par exemple) et la douleur chronique. Les risques relatifs ont été calculés pour les résultats dichotomiques et les différences moyennes pour les résultats continus. Les écarts-types manquants ont été calculés à partir des valeurs de P.

Résultats Principaux

Quatre essais ont été inclus (602 participants). Trois essais étaient de petits essais monocentriques et le quatrième, un grand essai multicentrique incluant 424 participants. Tous les essais étaient entachés de défauts méthodologiques, habituellement un échec de l’assignation secrète et des données de suivi incomplètes, ce qui les exposaient à un risque élevé de biais. La durée du suivi allait de 1 à 15 ans après traitement.

Les données concernant les résultats fonctionnels, notamment la capacité de marche, issues de trois essais n'ont pas pu être regroupées. Les preuves les plus solides provenaient de l'essai multicentrique. Celui-ci n’a montré aucune différence statistiquement ou cliniquement significative entre le groupe traité chirurgicalement et le groupe traité de manière conservatrice après trois ans de suivi, dans le score « validé spécifique à la maladie » (0 à 100 : résultat parfait ; 424 participants ; différence moyenne (DM) = 4,30, intervalle de confiance (IC) à 95 % de -1,11 à 9,71 ; P = 0,12). Aucune différence significative n’a été observée entre les deux groupes en ce qui concerne le risque de douleur chronique lors du suivi (19/40 versus 24/42 ; risque relatif (RR) = 0,79 ; IC à 95 % de 0,53 à 1,18 ; 2 essais). L’essai multicentrique n’a mis en évidence aucune différence statistiquement ou cliniquement significative entre les deux groupes en matière de qualité de vie liée à l’état de santé, après trois ans de suivi (Questionnaire SF-36 (0 à 100 : meilleur résultat) : DM = 4,00 ; IC à 95 % de -1,16 à 9,16 ; P = 0,13).

Deux petits essais ont apporté quelques preuves limitées d'une tendance à un plus grand nombre de reprises de l’activité professionnelle antérieure après un traitement chirurgical (27/34 contre 15/27 ; RR = 1,45, IC à 95 % de 0,75 à 2,81 ; I² = 55 % ; 2 essais). Un petit essai n'a révélé aucune différence entre les deux groupes en ce qui concerne la capacité à se chausser normalement tandis qu'un autre petit essai a constaté qu’avec le traitement chirurgical, un plus grand nombre de personnes étaient en mesure de porter confortablement toutes les chaussures. Le taux de complications majeures, telles que des infections du site opératoire, s'est avéré plus élevé après traitement chirurgical comparativement au traitement conservateur (57/206 versus 42/218 ; RR = 1,44, IC à 95 % de 1,01 à 2,04 ; 1 essai). En revanche, beaucoup moins de participants traités chirurgicalement ont eu une arthrodèse sous-talienne en raison de la survenue d’arthrose sous-talienne (7/206 contre 37/218 ; RR =0,20 ; IC à 95 % de 0,09 à 0,44 ; 1 essai). Aucune différence significative entre les deux groupes n’a été observée pour les résultats relatifs à l’amplitude du mouvement ou les mesures radiologiques (par exemple, l'angle de Böhler).

Conclusions des auteurs

L'essentiel des preuves, dans la présente revue, proviennent d’un grand essai multicentrique, mais dont le compte-rendu des résultats est incorrect et qui a été conduit il y a plus de 15 ans. Cet essai n’a pas trouvé de différence significative entre le traitement chirurgical et le traitement conservateur en ce qui concerne la capacité fonctionnelle et la qualité de vie liée à l’état de santé, trois ans après une fracture intra-articulaire du calcanéum avec déplacement. Bien qu'il ait rapporté un plus grand risque de complications majeures après un traitement chirurgical, le nombre d’arthrodèses sous-taliennes en raison de la survenue d’arthrose sous-talienne était significativement plus élevé après traitement conservateur.

Dans l'ensemble, il n'y a pas suffisamment de preuves de qualité élevée sur les pratiques actuelles pour pouvoir déterminer si le meilleur traitement est un traitement chirurgical ou conservateur pour les adultes présentant une fracture intra-articulaire du calcanéum avec déplacement. Des preuves issues d’essais contrôlés multicentriques, randomisés, dotés d’une puissance suffisante, évaluant des critères centrés sur le patient et cliniquement pertinents sont nécessaires. Cependant, il serait prudent de réévaluer ce besoin après une mise à jour de la revue dans laquelle seront intégrées de nouvelles preuves issues d’un essai multicentrique actuellement en cours.

 

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Interventions chirurgicales versus conservatrices pour des fractures intra-articulaires du calcanéum avec déplacement

Traitement chirurgical ou non chirurgical des fractures du calcanéum

Les fractures ou ruptures du calcanéum concernent essentiellement une articulation à l’intérieur du talon. Ces blessures peuvent être difficiles à traiter et à prendre en charge. Cette blessure survient généralement chez de jeunes adultes après une chute d’un lieu élevé. Les fractures du calcanéum (talon) sont douloureuses et entraînent une invalidité importante, car elles interdisent tout appui pendant de nombreuses semaines après la blessure. Ces fractures restreignent l'activité physique, retardent le retour à la vie professionnelle et la reprise des activités habituelles et peuvent avoir d'autres conséquences, comme l’incapacité de porter les mêmes chaussures qu’avant la blessure.

Le traitement des fractures du calcanéum peut se diviser grossièrement en deux types de prises en charge : traitement chirurgical ou non chirurgical (conservateur). Le traitement chirurgical implique une intervention au cours de laquelle une plaque et des vis sont insérées dans le talon pour stabiliser les os fracturés. L’intervention est habituellement suivie d'une interdiction d’appui pendant une période de six à huit semaines. Le traitement non chirurgical consiste initialement à positionner la jambe en surélévation, à mettre en place des attelles plâtrées et appliquer des poches de glace, puis à introduire progressivement une mobilisation sans appui pendant six à huit semaines. Actuellement, il n'existe pas de consensus quant à la meilleure de ces stratégies de prise en charge des patients.

Cette revue comprenait quatre études (602 participants) ayant examiné les résultats d’un traitement chirurgical comparativement à un traitement non chirurgical chez des personnes présentant une fracture du calcanéum. Les preuves les plus solides proviennent d'un grand essai multicentrique canadien qui a recruté 424 participants. Les autres études étaient de petite taille. Les quatre études comportaient toutes des faiblesses quant à leur schéma, leur conduite et l’établissement des comptes-rendus.

En se fondant principalement sur les résultats de la plus grande des études, la revue n'a trouvé aucune preuve solide attestant de différences entre le traitement chirurgical et non chirurgical au plan de la capacité fonctionnelle, y compris en ce qui concerne la marche et la qualité de vie, trois ans après le traitement. Il ressort des deux petites études quelques preuves attestant que les participants traités par chirurgie avaient davantage tendance à reprendre leur activité professionnelle plus rapidement. Toutefois, ceux traités par chirurgie étaient plus susceptibles d'avoir une complication majeure, telle qu'une infection du site opératoire après le traitement. A l'inverse, ceux traités par chirurgie étaient moins susceptibles de subir une arthrodèse en raison d’arthrose survenue ultérieurement.

La revue a conclu qu’il n’y avait pas actuellement suffisamment de preuves pour déterminer si le meilleur traitement des fractures du calcanéum est chirurgical ou non chirurgical. Il est recommandé d'effectuer des recherches supplémentaires de bonne qualité.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 5th February, 2013
Traduction financée par: Minist�re du Travail, de l'Emploi et de la Sant� Fran�ais