Intervention Review

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Surgical versus conservative interventions for displaced intra-articular calcaneal fractures

  1. Julie Bruce1,*,
  2. Alasdair Sutherland2

Editorial Group: Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group

Published Online: 31 JAN 2013

Assessed as up-to-date: 6 OCT 2011

DOI: 10.1002/14651858.CD008628.pub2


How to Cite

Bruce J, Sutherland A. Surgical versus conservative interventions for displaced intra-articular calcaneal fractures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD008628. DOI: 10.1002/14651858.CD008628.pub2.

Author Information

  1. 1

    University of Warwick, Warwick Clinical Trials Unit, Coventry, UK

  2. 2

    University of Aberdeen, Department of Orthopaedics, Aberdeen, UK

*Julie Bruce, Warwick Clinical Trials Unit, University of Warwick, Gibbet Hill Rd, Coventry, CV4 7AL, UK. julie.bruce@warwick.ac.uk.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 31 JAN 2013

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Abstract

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  7. 概要

Background

Fractures of the calcaneus (heel bone) comprise up to 2% of all fractures. These fractures are mostly caused by a fall from a height, and are common in younger adults. Treatment can be surgical or non-surgical; however, there is clinical uncertainty over optimal management.

Objectives

To assess the effects of surgical compared with conservative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures in adults.

Search methods

We searched the Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register (to July 2011), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library, 2011 Issue 3), MEDLINE (1948 to July 2011), EMBASE (1980 to 2011 Week 27), the WHO International Clinical Trials Registry Platform, Current Controlled Trials, and Orthopaedic Trauma Association annual meeting archives (1996 to 2011). Reference lists of retrieved articles were checked. No language restrictions were applied.

Selection criteria

Randomised and quasi-randomised controlled clinical studies comparing surgical versus conservative management for displaced intra-articular calcaneal fractures.

Data collection and analysis

Two review authors independently screened search results, selected studies, extracted data and assessed risk of bias. Primary outcomes were function (e.g. walking ability) and chronic pain. Risk ratios were calculated for dichotomous outcomes and mean differences for continuous outcomes. Missing standard deviations were calculated from P values.

Main results

Four trials were included (602 participants). Three trials were small single-centre trials, and the fourth a large multi-centre trial including 424 participants. All trials had methodological flaws, usually failure to conceal allocation and incomplete follow-up data, which put them at high risk of bias. Follow-up ranged from 1 to 15 years after treatment.

Data for functional outcomes, including walking ability, from three trials could not be pooled. The strongest evidence was from the multi-centre trial. This showed no statistically or clinically significant differences between the surgical and conservatively treated groups at three years follow-up in the ''validated disease-specific" score (0 to 100: perfect result; 424 participants; mean difference (MD) 4.30, 95% confidence interval (CI) -1.11 to 9.71; P = 0.12). There was no significant difference between the two groups in the risk of chronic pain at follow-up (19/40 versus 24/42; risk ratio (RR) 0.79, 95% CI 0.53 to 1.18; 2 trials). The multi-centre trial found no statistically or clinically significant difference between the two groups in health-related quality of life at three years follow-up (SF-36 (0 to 100: best outcome): MD 4.00, 95% CI -1.16 to 9.16; P = 0.13).

Two small trials provided some limited evidence of a tendency for a higher return to previous employment after surgery (27/34 versus 15/27; RR 1.45, 95% CI 0.75 to 2.81; I² = 55%; 2 trials). One small trial found no difference between the two groups in the ability to wear normal shoes, whereas another small trial found that surgery resulted in more people who were able to wear all shoes comfortably. There was a higher rate of major complications, such as surgical site infection, after surgery compared with conservative treatment (57/206 versus 42/218; RR 1.44, 95% CI 1.01 to 2.04; 1 trial). Conversely, significantly fewer surgical participants had subtalar arthrodeses due to the development of subtalar arthritis (7/206 versus 37/218; RR 0.20, 95% CI 0.09 to 0.44; 1 trial). There were no significant differences between the two groups in range of movement outcomes or radiological measurements (e.g. Bohler's angle).

Authors' conclusions

The bulk of the evidence in this review derives from one large multi-centre but inadequately reported trial conducted over 15 years ago. This found no significant differences between surgical or conservative treatment in functional ability and health related quality of life at three years after displaced intra-articular calcaneal fracture. Though it reported a greater risk of major complications after surgery, subtalar arthrodeses for the development of subtalar arthritis was significantly greater after conservative treatment.

Overall, there is insufficient high quality evidence relating to current practice to establish whether surgical or conservative treatment is better for adults with displaced intra-articular calcaneal fracture. Evidence from adequately powered randomised, multi-centre controlled trials, assessing patient-centred and clinically relevant outcomes is required. However, it would be prudent to reassess this need after an update of the review that incorporates new evidence from a currently ongoing multi-centre trial.

 

Plain language summary

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Surgery or non-surgical treatment for broken heel bones

Fractures or breaks of the heel bone mostly involve a joint within the heel. These injuries can be difficult to treat and manage. This injury typically occurs in young adults after a fall from a height. Heel fractures are painful and cause significant disability because they prevent weight-bearing for many weeks after injury. These fractures restrict physical activity, delay return to work and usual activities, and can have other consequences, such as being unable to wear the same shoes as before injury.

Treatment of heel fractures can be broadly divided into surgical or non-surgical (conservative) management. Surgery involves a procedure where a plate and screws are inserted into the heel to stabilise the broken bones. This is usually followed by a period of non-weight bearing of six to eight weeks. Non-surgical treatment initially involves leg elevation, ice and plaster cast splints and then gradual introduction of non-weight bearing mobilisation for six to eight weeks. Currently, there is no consensus over which is the best management strategy for patients.

This review included four studies (602 participants) that have looked at the results of surgery compared with non-surgical treatment for people who have had a heel fracture. The strongest evidence comes from one large multi-centre Canadian trial that recruited 424 participants. The remaining studies were small. All four studies had weaknesses in their design, conduct and reporting.

Based mainly on the results from the largest study, the review found no strong evidence of differences between surgical and non-surgical treatment in functional ability, including walking, and quality of life, at three years after treatment. From two small studies, there is some evidence that participants having surgery were more likely to return to work more quickly. However, those having surgery were more likely to have a major complication such as surgical site infection after treatment. Conversely, those having surgery were less likely to have joint fusion surgery because they had developed arthritis later on.

The review concluded that there was currently insufficient evidence to say whether surgical or non-surgical treatment of heel fractures is best. Further good quality research is recommended.

 

Résumé scientifique

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Interventions chirurgicales versus conservatrices pour des fractures intra-articulaires du calcanéum avec déplacement

Contexte

Les fractures du calcanéum (os du talon) représentent jusqu'à 2 % de l’ensemble des fractures. Ces fractures sont provoquées par une chute depuis un lieu élevé et sont fréquentes chez les jeunes adultes. Le traitement peut être chirurgical ou non chirurgical, mais il existe une incertitude clinique quant à la prise en charge optimale.

Objectifs

Évaluer les effets d’un traitement chirurgical comparativement à un traitement conservateur des fractures intra-articulaires du calcanéum avec déplacement, chez les adultes.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les traumatismes ostéo-articulaires et musculaires (jusqu’à juillet 2011), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library, Numéro 3, 2011), MEDLINE (de 1948 à juillet 2011), EMBASE (de 1980 à la semaine 27 de 2011), le système d'enregistrement international des essais cliniques de l'OMS, les essais contrôlés en cours et dans les archives des conférences annuelles de l’Orthopaedic Trauma Association (de 1996 à 2011). Les références bibliographiques des articles que nous avons trouvés ont été vérifiées. Aucune restriction de langue n'a été appliquée.

Critères de sélection

Études cliniques randomisées et quasi-randomisées comparant une prise en charge chirurgicale versus une prise en charge conservatrice des fractures intra-articulaires du calcanéum avec déplacement.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont passé au crible les résultats de la recherche, sélectionné des études, extrait les données et évalué les risques de biais de manière indépendante. Les principaux critères de jugement étaient la fonction (aptitude à la marche par exemple) et la douleur chronique. Les risques relatifs ont été calculés pour les résultats dichotomiques et les différences moyennes pour les résultats continus. Les écarts-types manquants ont été calculés à partir des valeurs de P.

Résultats principaux

Quatre essais ont été inclus (602 participants). Trois essais étaient de petits essais monocentriques et le quatrième, un grand essai multicentrique incluant 424 participants. Tous les essais étaient entachés de défauts méthodologiques, habituellement un échec de l’assignation secrète et des données de suivi incomplètes, ce qui les exposaient à un risque élevé de biais. La durée du suivi allait de 1 à 15 ans après traitement.

Les données concernant les résultats fonctionnels, notamment la capacité de marche, issues de trois essais n'ont pas pu être regroupées. Les preuves les plus solides provenaient de l'essai multicentrique. Celui-ci n’a montré aucune différence statistiquement ou cliniquement significative entre le groupe traité chirurgicalement et le groupe traité de manière conservatrice après trois ans de suivi, dans le score « validé spécifique à la maladie » (0 à 100 : résultat parfait ; 424 participants ; différence moyenne (DM) = 4,30, intervalle de confiance (IC) à 95 % de -1,11 à 9,71 ; P = 0,12). Aucune différence significative n’a été observée entre les deux groupes en ce qui concerne le risque de douleur chronique lors du suivi (19/40 versus 24/42 ; risque relatif (RR) = 0,79 ; IC à 95 % de 0,53 à 1,18 ; 2 essais). L’essai multicentrique n’a mis en évidence aucune différence statistiquement ou cliniquement significative entre les deux groupes en matière de qualité de vie liée à l’état de santé, après trois ans de suivi (Questionnaire SF-36 (0 à 100 : meilleur résultat) : DM = 4,00 ; IC à 95 % de -1,16 à 9,16 ; P = 0,13).

Deux petits essais ont apporté quelques preuves limitées d'une tendance à un plus grand nombre de reprises de l’activité professionnelle antérieure après un traitement chirurgical (27/34 contre 15/27 ; RR = 1,45, IC à 95 % de 0,75 à 2,81 ; I² = 55 % ; 2 essais). Un petit essai n'a révélé aucune différence entre les deux groupes en ce qui concerne la capacité à se chausser normalement tandis qu'un autre petit essai a constaté qu’avec le traitement chirurgical, un plus grand nombre de personnes étaient en mesure de porter confortablement toutes les chaussures. Le taux de complications majeures, telles que des infections du site opératoire, s'est avéré plus élevé après traitement chirurgical comparativement au traitement conservateur (57/206 versus 42/218 ; RR = 1,44, IC à 95 % de 1,01 à 2,04 ; 1 essai). En revanche, beaucoup moins de participants traités chirurgicalement ont eu une arthrodèse sous-talienne en raison de la survenue d’arthrose sous-talienne (7/206 contre 37/218 ; RR =0,20 ; IC à 95 % de 0,09 à 0,44 ; 1 essai). Aucune différence significative entre les deux groupes n’a été observée pour les résultats relatifs à l’amplitude du mouvement ou les mesures radiologiques (par exemple, l'angle de Böhler).

Conclusions des auteurs

L'essentiel des preuves, dans la présente revue, proviennent d’un grand essai multicentrique, mais dont le compte-rendu des résultats est incorrect et qui a été conduit il y a plus de 15 ans. Cet essai n’a pas trouvé de différence significative entre le traitement chirurgical et le traitement conservateur en ce qui concerne la capacité fonctionnelle et la qualité de vie liée à l’état de santé, trois ans après une fracture intra-articulaire du calcanéum avec déplacement. Bien qu'il ait rapporté un plus grand risque de complications majeures après un traitement chirurgical, le nombre d’arthrodèses sous-taliennes en raison de la survenue d’arthrose sous-talienne était significativement plus élevé après traitement conservateur.

Dans l'ensemble, il n'y a pas suffisamment de preuves de qualité élevée sur les pratiques actuelles pour pouvoir déterminer si le meilleur traitement est un traitement chirurgical ou conservateur pour les adultes présentant une fracture intra-articulaire du calcanéum avec déplacement. Des preuves issues d’essais contrôlés multicentriques, randomisés, dotés d’une puissance suffisante, évaluant des critères centrés sur le patient et cliniquement pertinents sont nécessaires. Cependant, il serait prudent de réévaluer ce besoin après une mise à jour de la revue dans laquelle seront intégrées de nouvelles preuves issues d’un essai multicentrique actuellement en cours.

 

Résumé simplifié

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Traitement chirurgical ou non chirurgical des fractures du calcanéum

Les fractures ou ruptures du calcanéum concernent essentiellement une articulation à l’intérieur du talon. Ces blessures peuvent être difficiles à traiter et à prendre en charge. Cette blessure survient généralement chez de jeunes adultes après une chute d’un lieu élevé. Les fractures du calcanéum (talon) sont douloureuses et entraînent une invalidité importante, car elles interdisent tout appui pendant de nombreuses semaines après la blessure. Ces fractures restreignent l'activité physique, retardent le retour à la vie professionnelle et la reprise des activités habituelles et peuvent avoir d'autres conséquences, comme l’incapacité de porter les mêmes chaussures qu’avant la blessure.

Le traitement des fractures du calcanéum peut se diviser grossièrement en deux types de prises en charge : traitement chirurgical ou non chirurgical (conservateur). Le traitement chirurgical implique une intervention au cours de laquelle une plaque et des vis sont insérées dans le talon pour stabiliser les os fracturés. L’intervention est habituellement suivie d'une interdiction d’appui pendant une période de six à huit semaines. Le traitement non chirurgical consiste initialement à positionner la jambe en surélévation, à mettre en place des attelles plâtrées et appliquer des poches de glace, puis à introduire progressivement une mobilisation sans appui pendant six à huit semaines. Actuellement, il n'existe pas de consensus quant à la meilleure de ces stratégies de prise en charge des patients.

Cette revue comprenait quatre études (602 participants) ayant examiné les résultats d’un traitement chirurgical comparativement à un traitement non chirurgical chez des personnes présentant une fracture du calcanéum. Les preuves les plus solides proviennent d'un grand essai multicentrique canadien qui a recruté 424 participants. Les autres études étaient de petite taille. Les quatre études comportaient toutes des faiblesses quant à leur schéma, leur conduite et l’établissement des comptes-rendus.

En se fondant principalement sur les résultats de la plus grande des études, la revue n'a trouvé aucune preuve solide attestant de différences entre le traitement chirurgical et non chirurgical au plan de la capacité fonctionnelle, y compris en ce qui concerne la marche et la qualité de vie, trois ans après le traitement. Il ressort des deux petites études quelques preuves attestant que les participants traités par chirurgie avaient davantage tendance à reprendre leur activité professionnelle plus rapidement. Toutefois, ceux traités par chirurgie étaient plus susceptibles d'avoir une complication majeure, telle qu'une infection du site opératoire après le traitement. A l'inverse, ceux traités par chirurgie étaient moins susceptibles de subir une arthrodèse en raison d’arthrose survenue ultérieurement.

La revue a conclu qu’il n’y avait pas actuellement suffisamment de preuves pour déterminer si le meilleur traitement des fractures du calcanéum est chirurgical ou non chirurgical. Il est recommandé d'effectuer des recherches supplémentaires de bonne qualité.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 5th February, 2013
Traduction financée par: Minist�re du Travail, de l'Emploi et de la Sant� Fran�ais

 

摘要

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手术与非手术治疗移位性关节内跟骨骨折

研究背景

跟骨骨折构成所有骨折的大约2%。这种骨折最容易发生于高处坠落之后,年轻人是高发群体。治疗可以采用手术或者非手术两种方案;然而,那种方案更好目前没有临床定论。

研究目的

我们要对比手术与非手术两种方案治疗移位性关节内骨折的效果。

检索策略

我们检索了Cochrane图书馆骨、关节、肌肉创伤组(the Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register)(至2011年7月),Cochrane临床研究注册中心 the Cochrane Central Register of Controlled Trials(Cochrane图书馆,2011年3卷),MEDLINE (1948年至2011年7月),EMBASE (1980年至2011年7月),WHO国际临床试验注册平台(the WHO International Clinical Trials Registry Platform),今日临床对照研究(Current Controlled Trials),创伤骨科年会档案(Orthopaedic Trauma Association annual meeting archives)(1996年至2011年)。检索相关文献的参考文献。发表语言不限。

标准/纳入排除标准

所有对比手术与非手术方案治疗移位性关节内跟骨骨折的随机或半随机临床对照研究。

数据收集与分析

两位作者独立的梳理搜索结果,挑选符合纳入标准的研究,提取数据并对偏倚风险进行评估。 主要的结局指标为患肢功能(行走功能)和慢性疼痛。 用危险比(RR)来评价非连续变量资料结果,平均差(MD)来评价连续变量资料结果。 缺失的标准差(SD)根据P值计算。

主要结果

本研究共纳入了4个研究(602名患者)。 其中3个研究为小样本的单中心研究,第4个研究为大样本的多中心研究,纳入了424名患者。 所有的研究都有方法学的缺陷,通常是没有分配隐藏和随访资料不完整,这些都可能带来较高的偏倚风险。 随访时间为1至15年。

从其中的3个研究中未能合并出功能结局,例如行走能力。 主要的证据来源于第4个多中心研究。 这个研究显示在3年的随访当中手术组与非手术治疗组在特定疾病评分(''validated disease-specific" score),方面没有统计或者临床差异(MD=4.30,95%CI(-1.11,9.71),P=0.12)。 在慢性疼痛方面两组治疗方案也没有明显差异((19/40 对 24/42; RR=0.79, 95% CI(0.53,1.18); 2 个研究))。 这项多中心研究在3年随访期结束后也没有发现两种干预方法在生活质量评分上统计学或临床差异((MD=4.00,95%CI(-1.16,9.16),P=0.13))。

两个小样本的研究提供了有限的证据表明手术可能使患者更早的恢复工作((27/34 对15/27; 一个小样本的研究发现两种干预措施在随访期结束时穿的鞋子和平时没有什么差别,而另一个小样本研究报告手术可以使更多患者能够舒服地穿戴平时的鞋子。 手术与非手术组相比可以带来更高的并发症,如手术部位感染风险((57/206对42/218; 相应的,由于手术可以导致距下关节炎,手术患者再次行距下关节融合手术的风险也显著降低((7/206对37/218; RR= 0.20, 95% CI( 0.09,0.44); 1个研究))。 两组患者在关节功能评价和影像学评价(Bohler角)上也没有明显差异。

作者结论

本次研究的证据主要来源于一个15年前大样本多中心但是报道不充分的研究。 经过3年的随访,在患者的功能恢复、生活质量方面手术或保守治疗跟骨关节内移位性骨折没有明显差异。 尽管手术会带来一系列的并发症,但是保守治疗会使发生距下关节炎的风险明显升高,距下关节关节炎需要进一步的进行距下关节融合手术。

总之,需要进一步高质量的研究才能确定手术或者非手术对成人移位性关节内骨折哪一种效果更好。 需要充分随机的、多中心临床试验来评估这些治疗的效果。 当然,目前有一项多中心临床试验在研,当该研究完成并被纳入本系统综述的更新,上述需求可能需要重新评估。

翻译注解

翻译者:赵文涛,审校:李迅。本翻译由北京中医药大学循证医学中心组织和提供。

 

概要

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手术与非手术治疗跟骨骨折

跟骨的骨折往往影响到周围的关节。这种损伤不容易处理。跟骨骨折最容易发生在年轻人这个群体,而且多发生于高处坠落之后。由于跟骨骨折后患者很多个星期下肢不能负重,所以跟骨骨折会给患者带来很多痛苦和显著的功能障碍。骨折可以限制患者的体育活动、延缓恢复工作和正常活动的时间,也可以有其他的影响,比如损伤前后不能穿同样的鞋子。

跟骨骨折治疗的方案大体可以分为手术治疗和非手术治疗两种。手术治疗指的是采用固定板和螺钉来固定破损的跟骨。而后往往需要6-8个星期的非负重休息。非手术治疗一般是是采用抬高患肢,冰敷和石膏固定,然后在以后的6-8个星期里逐渐开展一些非负重的功能锻炼。目前,医生们对采用那一种治疗方案更好并没有共识。

本综述纳入了四个研究(602名患者),对比了手术与非手术方案治疗跟骨骨折的效果。最重要的证据来自于一个加拿大的多中心研究共纳入了424名患者。其他的研究样本量偏小。所有的四个研究在实验设计、执行以及报道上都有缺陷。

在加拿大大样本研究的基础上,我们的综述没有发现手术与非手术治疗的效果的明显差异,比如三年后的行走功能、生活质量。从两个小样本研究看出,有些证据显示手术的患者可能可以更快的恢复工作。然而,手术的患者也可能更容易患上手术相关的感染。相反的,手术的患者也由于手术相关的关节炎而不太可能进行关节融合手术。

我们的综述得出结论,目前没有充足的证据证明手术或者非手术方案那种更好。需要进一步进行高质量的研究。

翻译注解

翻译者:赵文涛,审校:李迅。本翻译由北京中医药大学循证医学中心组织和提供。