Plain language summary
Physician use of red flags to screen for fractured vertebrae for patients with new back pain
This review describes the understanding of a common practice for checking for spinal injuries when patients come to a family practice doctor, back pain clinic or emergency room with new back pain. Doctors usually ask a few questions and examine the back to check for the possibility of a spinal fracture. The reason for this check for fractures is that the treatment is different for common back pain and fractures. Fractures are usually diagnosed with an x-ray, then treated with rest, a back brace and pain relievers. Common back pain is treated with exercise, chiropractic manipulation, and pain relievers; x-rays, computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging scans are not useful for diagnosis. Fractures are rare, being the cause of back pain in the range of 1% to 4.5% of new back pain visits to family doctors.
Eight studies including several thousand patients described 29 different questions and physical exam tests that have been used to look for spinal fractures. Most of the 29 were not accurate. The best four questions asked about use of steroids (which can cause weak bones), the patient’s age (age above 74 increases the risk of fractures) and recent trauma such as a fall. Using a combination of the best questions appears to improve the accuracy. For example, women above age 74 are more likely to have a fracture when they come to the physician complaining of back pain. In the emergency room, the best indication of a spinal fracture was a bruise or scrape on the painful area of the back.
Fractures are rare and generally do not require emergency treatment, even if red flags exist clinicians and patients can watch and wait. During the waiting period, patients should avoid treatments like exercise and manipulation that are not recommended for spinal fractures.
The worst effects of low quality red flag screening are overtreatment and undertreatment. If the tests are not accurate, patients without a fracture may get an x-ray or CT scan that they don’t need—unnecessary exposure to x-rays, extra worry for the patient and extra cost. At the other extreme (and much less common), it might be possible to miss a real fracture, and cause the patient to have extra time without the best treatment.
Most of the studies were of low or moderate quality, so more research is needed to identify the best combination of questions and examination methods.
Résumé simplifié
Utilisation médicale de signes d'alerte (« red flags ») dans le dépistage de vertèbres fracturées chez des patients souffrant d'une nouvelle lombalgie
La présente revue explique les connaissances d'une pratique courante consistant à diagnostiquer des lésions médullaires lorsque des patients se rendent chez leur médecin de famille, dans une clinique spécialisée dans le traitement des douleurs lombaires ou aux urgences pour une nouvelle lombalgie. Les médecins posent généralement quelques questions et examinent le dos pour diagnostiquer la présence d'une éventuelle fracture médullaire. On effectue le dépistage de fractures en raison des différences de traitement pour les lombalgies communes et pour les fractures lombaires. Ces dernières sont généralement diagnostiquées par radiographie, le traitement consiste alors à se reposer, à porter un corset et à prendre des antidouleurs. Une lombalgie commune se traite par la pratique d'un exercice, la manipulation chiropratique et la prise d'antidouleurs ; des radiographies, une tomographie informatisée (TI) et des examens d'imagerie par résonance magnétique sont inutiles pour son diagnostic. Les fractures sont rares puisqu'elles sont à l'origine de lombalgies dans seulement 1 à 4,5 % des visites chez le médecin de famille pour une nouvelle lombalgie.
Huit études, incluant plusieurs milliers de patients, étaient composées de 29 questions et tests d'examen physique différents utilisés pour le dépistage de fractures médullaires. La majorité de ces 29 questions étaient imprécises. Les quatre meilleures questions concernaient l'administration de stéroïdes (susceptibles de fragiliser les os), l'âge du patient (une personne âgée de plus de 74 ans est davantage exposée à des risques de fractures) et les traumatismes récents, par exemple, une chute. Une combinaison des questions les plus pertinentes semble améliorer la précision. Par exemple, les femmes âgées de plus de 74 ans sont plus sujettes à souffrir d'une fracture lorsqu'elles se rendent chez leur médecin pour des douleurs lombaires. Aux urgences, le meilleur moyen de diagnostiquer une fracture médullaire est la présence d'ecchymoses ou d'écorchures sur la zone dorsale douloureuse.
Les fractures sont rares et ne nécessitent généralement aucun traitement d'urgence, même en la présence de signes d'alerte (« red flags »), les cliniciens et les patients peuvent surveiller et attendre. Pendant la période d'attente, les patients doivent éviter des traitements, tels que des exercices et la manipulation qui sont déconseillés dans le cas de fractures médullaires.
Les pires effets d'un mauvais dépistage des signes d'alerte (« red flags ») sont le sur-traitement et le sous-traitement. Si les tests sont imprécis, les patients ne présentant aucune fracture peuvent passer une radiographie ou une TI dont ils n'ont pas besoin ; une exposition inutile aux rayons x, une inquiétude et des coûts supplémentaires pour le patient. En revanche (dans des cas beaucoup plus rares), il est possible qu'une fracture avérée ne soit pas dépistée et que le patient reste un certain temps sans bénéficier du meilleur traitement.
La majorité des études étaient de qualité faible à modérée, d'autres recherches sont donc nécessaires pour identifier la meilleure combinaison de questions et de méthodes d'examen.
Notes de traduction
Traduit par: French Cochrane Centre 5th February, 2013
Traduction financée par: Minist�re du Travail, de l'Emploi et de la Sant� Fran�ais
Laienverständliche Zusammenfassung
Die Nutzung von Merkmalen uns Symptomen (red flags) durch Ärzte zur Untersuchung von gebrochenen Wirbeln bei Patienten mit neu aufgetretenem Rückenschmerz
Dieser Review beschreibt das Verständnis einer gängigen Praxis zur Untersuchung von spinalen Verletzungen, wenn Patienten in eine Hausarztpraxis, Schmerzklinik oder in eine Notaufnahme mit neu aufgetretenem Rückenschmerz kommen. Für gewöhnlich erheben Ärzte eine Anamnese und untersuchen den Rücken, um eine Wirbelsäulenfraktur auszuschließen. Der Grund für diese Überprüfung auf Frakturen ist, dass sich die Behandlung einer Fraktur von der Behandlung von gewöhnlichen Rückenschmerzen unterscheidet. Frakturen werden in der Regel anhand einer Röntgenaufnahme diagnostiziert, dann mit der Verordnung von Ruhe, einer Rückenstütze und Schmerzmitteln behandelt. Gewöhnliche Schmerzen im Rücken werden mit Bewegung, Chiropraxis und Schmerzmitteln behandelt; Röntgen, Computertomographie (CT) und Magnetresonanz-Tomographie Scans eignen sich hier nicht für die Diagnose. Frakturen sind selten, sie sind nur in einem bis 4,5 % der Fälle die Ursache von Rückenschmerzen, bei Patienten, die mit neu aufgetretenen Rückenschmerzen in die Hausarztpraxis kommen.
Acht Studien mit mehreren tausend Patienten haben 29 verschiedene Fragen und Techniken der körperlichen Untersuchungen beschrieben, welche verwendet wurden, um nach Wirbelsäulenfrakturen zu suchen. Die meisten der 29 Studien waren nicht genau. Die besten vier Fragen handelten von der Verwendung von Steroiden (die Einnahme von Steroiden kann zu schwachen Knochen führen), dem Alter des Patienten (Alter über 74 erhöht das Risiko von Knochenbrüchen) und der Frage nach vorausgegangenen Traumata, wie beispielsweise Stürzen. Eine Kombination der besten Testfragen scheint die Genauigkeit zu verbessern. Beispielsweise leiden Frauen über 74 Jahre, welche beim Arzt über Rückenschmerzen klagen eher an einer Fraktur. In der Notaufnahme stellte eine Prellung oder ein Kratzer an der schmerzenden Stelle des Rückens den besten Hinweis auf eine spinale Fraktur da.
Frakturen sind selten und erfordern in der Regel keine Notfallbehandlung. Selbst wenn Warnsignale vorhanden sind, können Ärzte und Patienten abwarten und beobachten. Während des Abwartens sollten Patienten Behandlungen in Form von Bewegung und Manipulation vermeiden, welche nicht für Wirbelsäulenfrakturen empfohlen werden.
Die schlimmsten Auswirkungen durch das Screening aufgrund von Merkmalen und Symptomen schlechterer Qualität sind Überbehandlung und Unterbehandlung. Wenn die Tests nicht genau sind, erhalten Patienten ohne Bruch eine Röntgen- oder CT-Aufnahme, welche sie nicht benötigen und werden unnötigen Belastungen durch Röntgenstrahlen ausgesetzt. Weiterhin bedeutet das unnötige Verunsicherung für den Patienten sowie insgesamt höhere Kosten. Das andere, mögliche (weitaus seltenere) Extrem, ist dass eine tatsächliche Fraktur übersehen wird und der Patient nicht gleich die beste Therapie erhält.
Die meisten Studien waren von niedriger oder moderater Qualität, sodass weitere Untersuchungen erforderlich sind, um die beste Kombination aus Fragen und Untersuchungsmethoden zu identifizieren.
Anmerkungen zur Übersetzung
M. Schmidt, freigegeben durch Cochrane Deutschland
