Intervention Review

Pharmaceutical policies: effects of restrictions on reimbursement

  1. Carolyn J Green1,*,
  2. Malcolm Maclure2,
  3. Patricia M Fortin2,
  4. Craig R Ramsay3,
  5. Morten Aaserud4,
  6. Stan Bardal1

Editorial Group: Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group

Published Online: 4 AUG 2010

Assessed as up-to-date: 30 DEC 2009

DOI: 10.1002/14651858.CD008654


How to Cite

Green CJ, Maclure M, Fortin PM, Ramsay CR, Aaserud M, Bardal S. Pharmaceutical policies: effects of restrictions on reimbursement. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8. Art. No.: CD008654. DOI: 10.1002/14651858.CD008654.

Author Information

  1. 1

    University of Victoria, Division of Medical Sciences, Victoria, British Columbia, Canada

  2. 2

    University of British Columbia, Department of Anesthesiology, Pharmacology and Therapeutics, Vancouver, British Columbia, Canada

  3. 3

    University of Aberdeen, Health Services Research Unit, Division of Applied Health Sciences, Aberdeen, UK

  4. 4

    Norwegian Medicines Agency, Statens legemiddelverk, Oslo, Norway

*Carolyn J Green, Division of Medical Sciences, University of Victoria, PO Box 3040 STN CSC, Victoria, British Columbia, V8W 3N7, Canada. cjgreen@uvic.ca.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 4 AUG 2010

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Abstract

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Background

Public policy makers and benefit plan managers need to restrain rising pharmaceutical drug costs while preserving access and optimizing health benefits.

Objectives

To determine the effects of a pharmaceutical policy restricting the reimbursement of selected medications on drug use, health care utilization, health outcomes and costs (expenditures).

Search methods

We searched the 14 major bibliographic databases and websites (to January 2009).

Selection criteria

Included were studies of pharmaceutical policies that restrict coverage and reimbursement of selected drugs or drug classes, often using additional patient specific information related to health status or need. We included randomised controlled trials, non-randomised controlled trials, interrupted time series (ITS) analyses, repeated measures studies and controlled before-after studies set in large care systems or jurisdictions.

Data collection and analysis

Two authors independently extracted data and assessed study limitations. Quantitative re-analysis of time series data was undertaken for studies with sufficient data.

Main results

We included 29 ITS analyses (12 were controlled) investigating policies targeting 11 drug classes for restriction. Participants were most often senior citizens or low income adult populations, or both, in publically subsidized or administered pharmaceutical benefit plans. Impact of policies varied by drug class and whether restrictions were implemented or relaxed. When policies targeted gastric-acid suppressant and non-steroidal anti-inflammatory drug classes, decreased drug use and substantial savings on drugs occurred immediately and for up to two years afterwards, with no increase in the use of other health services (6 studies). Targeting second generation antipsychotic drugs increased treatment discontinuity and the use of other health services without reducing overall drug expenditures (2 studies). Relaxing restrictions for reimbursement of antihypertensives and statins increased appropriate use and decreased overall drug expenditures. Two studies which measured health outcomes directly were inconclusive.

Authors' conclusions

Implementing restrictions to coverage and reimbursement of selected medications can decrease third-party drug spending without increasing the use of other health services (6 studies). Relaxing reimbursement rules for drugs used for secondary prevention can also remove barriers to access. Policy design, however, needs to be based on research quantifying the harm and benefit profiles of target and alternative drugs to avoid unwanted health system and health effects. Health impact evaluation should be conducted where drugs are not interchangeable. Impacts on health equity, relating to the fair and just distribution of health benefits in society (sustainable access to publically financed drug benefits for seniors and low income populations, for example), also require explicit measurement. 

 

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Policies that restrict reimbursement on some drugs to ensure better use in health care

Large amounts of healthcare money is spent on medications, and these amounts are increasing. Spending more on medications could mean less money for hospitals, doctors and even other public services such as education or infrastructure. Misuse, overuse or underuse of medications may also result in poor health outcomes and a waste of money. Publically funded drug benefit plans look for ways to ensure better use of medications and to control costs without limiting health benefits. Policies that restrict reimbursement of specific prescription drugs -- often called 'prior' or 'special authorization' policies -- are one type of policy that may be used. Physicians generally apply on behalf of the patient and supply information verifying the patient's need before authorization is granted. These policies provide a safety valve when restrictions are applied by allowing for reimbursement when there is a need for the specific drug. If authorization is not obtained, an alternative and often cheaper drug with the same or similar benefit is reimbursed, or a patient may have the means to pay out-of-pocket expenses. Medications targeted for reduction in use are often newer, expensive drugs with cheaper, effective alternatives.

This review found 29 studies that evaluated policies that restrict reimbursement of specific prescriptions drugs. Where drugs have cheaper, effective alternatives and they target symptoms, this review found that reimbursement restriction polices can ensure better use of the medications with reduced costs and without an increase in the use of other health services, as would be expected if there were negative health effects of the restriction policies. Evaluation is required if alternative drugs are not effective substitutes. Removing restrictions for drugs that prevent complications of disease can result in an intended increase in their use as well as cost savings. When restrictions to reimbursement policies are designed using the best available evidence on the health impact of the medications, they support equitable access to the drugs that best support health by supporting the sustainability of publically subsidized drug plans.

 

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Politiques pharmaceutiques : Effets des restrictions en matière de remboursement

Contexte

Les décideurs politiques et les responsables des régimes d'assurance maladie doivent maîtriser les dépenses en médicaments en constante augmentation tout en garantissant un accès équitable et en optimisant les bénéfices pour la santé.

Objectifs

Déterminer les effets d'une politique imposant une restriction au remboursement de certains médicaments sur l'utilisation des médicaments, l'utilisation des soins de santé, les résultats cliniques et les coûts (dépenses).

Stratégie de recherche documentaire

14 bases de données bibliographiques et sites Web principaux ont été consultés (jusqu'en janvier 2009).

Critères de sélection

Nous avons inclus des études portant sur des politiques qui imposent une restriction à la prise en charge et au remboursement de certains médicaments ou de certaines catégories de médicaments, souvent sur la base d'informations relatives à l'état de santé ou aux besoins spécifiques du patient. Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés, les essais contrôlés non randomisés, les études de séries chronologiques interrompues, les études à mesures répétées et les études contrôlées avant-après portant sur une grande collectivité publique ou un système de soins.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont, de manière indépendante, extrait les données et évalué les limites des études Une nouvelle analyse quantitative des données des séries chronologiques a été effectuée pour les études apportant suffisamment de données.

Résultats Principaux

29 études de séries chronologiques interrompues (dont 12 contrôlées) examinant des politiques de restrictions imposées à 11 catégories de médicaments ont été incluses. Les participants étaient généralement des personnes âgées et/ou des populations adultes à faibles revenus dans le contexte de régimes d'assurance maladie financés ou gérés par les autorités publiques. L'impact des politiques variait selon la catégorie de médicaments et selon que les restrictions étaient appliquées ou assouplies. Lorsque les politiques visaient des antiacides et des anti-inflammatoires non-stéroïdiens, une réduction de l'utilisation des médicaments et des économies substantielles étaient rapportées tout de suite après et jusqu'à deux ans après leur introduction, sans augmentation de l'utilisation d'autres services de santé (6 études). Les restrictions imposées aux antipsychotiques de deuxième génération augmentaient l'interruption du traitement et l'utilisation d'autres services de santé sans réduire les dépenses globales en médicaments (2 études). L'assouplissement des restrictions de remboursement des antihypertenseurs et des statines augmentait l'utilisation appropriée et réduisait les dépenses globales en médicaments. Deux études mesurant directement les résultats cliniques n'étaient pas concluantes.

Conclusions des auteurs

L'application de restrictions en matière de prise en charge et de remboursement de médicaments spécifiques peut réduire les dépenses en médicaments des tiers payants sans augmenter l'utilisation d'autres services de santé (6 études). L'assouplissement des restrictions pour les médicaments utilisés pour la prévention secondaire peut également permettre d'éliminer les barrières d'accès à ces médicaments. La conception des politiques doit cependant s'inspirer des recherches qui quantifient les avantages et les inconvénients des médicaments cibles et alternatifs pour éviter tout effet négatif sur la santé et le système de santé. Une évaluation de l'impact sur la santé devrait être effectuée sur des médicaments non interchangeables. L'impact sur l'équité en matière de santé, qui est liée à la juste répartition des prestations de santé au sein de la société (accès durable à des régimes d'assurance- maladie financés par les autorités publiques pour les personnes âgées et les populations à faibles revenus, par exemple) doit également faire l'objet de mesures explicites.

 

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Politiques pharmaceutiques : Effets des restrictions en matière de remboursement

Les politiques qui imposent des restrictions au remboursement de certains médicaments pour garantir une meilleure utilisation des soins de santé.


Une part importante du budget des soins de santé est destinée à l'achat de médicaments, et cette part ne cesse d'augmenter. L'augmentation des dépenses en médicaments pourrait entraîner une réduction des budgets destinés aux hôpitaux, aux médecins et même à d'autres services publics tels que l'éducation ou les infrastructures. La mauvaise utilisation, l'utilisation excessive et l'utilisation insuffisante des médicaments peuvent également entraîner un gaspillage des ressources et de mauvais résultats cliniques. Les régimes d'assurance-médicaments financés par les autorités publiques étudient les moyens de garantir une meilleure utilisation des médicaments et de maîtriser les coûts sans affecter la qualité des soins. Les politiques qui imposent une restriction au remboursement de certains médicaments prescrits sur ordonnance (souvent appelées politiques « d'autorisation préalable » ou « d'autorisation spéciale ») sont une des méthodes possibles. Les médecins sollicitent généralement cette autorisation au nom du patient et doivent fournir des informations concernant les besoins du patient pour l'obtenir. Ces politiques permettent de garantir le remboursement d'un médicament nécessaire même lorsque ce médicament fait l'objet de restrictions. Si l'autorisation est refusée, un autre médicament, souvent moins cher et présentant une efficacité similaire, est pris en charge, ou le patient a les moyens de payer le médicament en question. Les médicaments faisant l'objet de ce type de restrictions sont souvent des nouveaux médicaments chers pour lesquels d'autres alternatives aussi efficaces et meilleur marché existent.

Cette revue a identifié 29 études évaluant des politiques imposant une restriction de remboursement de certains médicaments prescrits sur ordonnance. Lorsqu'il existe des alternatives moins chères et aussi efficaces, cette revue a permis d'établir que les politiques de restriction permettaient de garantir une meilleure utilisation des médicaments en réduisant les coûts sans accroître l'utilisation d'autres services de santé, ce qui pourrait être le cas si les politiques de restriction avaient des effets négatifs sur la santé. Une évaluation est nécessaire lorsque les médicaments alternatifs ne sont pas des substituts efficaces. L'élimination des restrictions appliquées à des médicaments conçus pour prévenir les complications d'une maladie peut entraîner une augmentation (voulue) de leur utilisation et une réduction des coûts. Lorsque les politiques de restriction au remboursement sont conçues sur la base des meilleures preuves disponibles en matière d'impact des médicaments sur la santé, elles favorisent un accès équitable aux médicaments les plus efficaces en garantissant la viabilité des régimes d'assurance-médicaments financés par les autorités publiques.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st July, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

 

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背景

製藥政策:藥品支付價格的限制效應

公共政策制定者和決策者在限制製藥業的藥價成本上升時,必需考慮到不影響藥物的使用及維持最有效的健康效益。

目標

為了了解製藥業政策中「限制特定藥品支付」在藥物使用方面、健康照護使用方面、健康結果及成本的影響。

搜尋策略

截至2009年1月止,我們搜尋了十四個主要的文獻資料庫及網站。

選擇標準

製藥產業政策的相關研究,包括特定藥物或藥物種類的限制涵蓋範圍,通常會附註病人與健康狀況或需求相關的特定資訊。我們包含了大型照護體系中的隨機臨床對照試驗 (randomised controlled trials) 、非隨機臨床對照試驗 (nonrandomised controlled trials) 、時間干涉序列 (interrupted time series ,ITS) 分析、重覆測量研究及前後控制研究。

資料收集與分析

兩個作者分別摘錄資料、評估研究的限制,如果量性的時間序列分析資料量足夠則被納入。

主要結論

我們納入29個時間干涉序列分析(其中12篇為控制實驗)調查政策對11種目標藥物群的限制。研究對象參與者大部份為老年人及/或低收入戶,是公眾資助或管理的藥品福利計劃對象。政策的影響會隨藥物種類和限制的執行或鬆綁而改變。當政策目標放在胃酸抑制劑、NSAID (非類固醇類抗發炎藥物) 時,藥物的使用會馬上下降,且持續最長兩年的時間,也沒有增加其它醫療照護資源的利用 (6篇研究) 。當目標為第二代抗精神藥物時,則會增加治療中斷的情況及使用其它的醫療服務,整體的藥物支出並沒有下降 (2篇研究) 。鬆綁高血壓藥物以及降膽固醇藥物的支付會提高適當的藥物使用,並降低整體藥物支出。兩篇直接測量健康成效 (health outcome) 的研究則沒有定論。

作者結論

實施特定藥物的涵蓋限制和支附能夠在不增加醫療服務使用的狀況下,降低第三者藥物 (thirdparty drug) 的支出 (6篇研究) 。鬆綁藥物支付的規定,對於藥物使用的次級預防上,同時也能夠降低影響可近性 (access) 的障礙。無論如何,政策制定需要以研究為基礎,量化其目標藥物的傷害和益處,以避免不想要的健康系統及健康效應。健康影響評估應該考慮到藥物供給有困難的地方。與健康不平等 (與健康益處分布的公平性和正義有關) 的衝擊,如老年人及低收入戶能夠持續使用公共資助藥物,也需要明確的測量。

翻譯人

本摘要由彰化基督教醫院鹿基分院徐瑛雅翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院 (National Health Research Institutes, Taiwan) 統籌。

總結

限制支付的某些藥物的政策能夠確保更好的健康照護使用健康照護當中,有一大部份的成本耗費在藥物上,且支出仍在持續增加。在藥物上花費越多,表示醫院、醫師甚至是其它公共服務如教育或公共建設的經費就越少。藥物的錯誤使用、使用過度或使用過少都可能會造成不好的健康結果和經費的浪費。公共基金的藥物利益計劃(Drug benefit plan)總是在尋找確保更好的藥物利用,以及在不影響健康益處下控制成本。利用政策限制給付某一種特定的處方藥 – 一般稱做 ‘優先 (prior) 或’ 特殊權威 (special authorization) 政策 – 是一種可能使用的政策類型。醫師一般來說會在專業通過之前,依病人的需求使用藥物或提供資訊。這些政策時提供一個安全閥門的功能,允許用於支付需要的特定藥物。如果沒有得到授權,可能會使用更便宜、且有相同或相似益處的的替代藥物,或者意味病人可能要額外負擔部份成本。成為降低用量的目標藥物,通常是較新、較昂貴的,且有較便宜且有效的替代藥物。這篇文章回顧了29篇評估限制特定處方藥物支付的研究。當藥物較便宜、有效且為目標症狀時,回顧發現限制支付的政策更能確保在降低成本的同時,不會增加其它的健康服務,這是預期在限制支付政策下可能會發生的負面健康效應之一。如果替代藥物不是有效的替代品,則需要評估。移除藥物的使用限制來預防併發症可能會增加刻意的使用藥物和節省成本。當限制支付的政策是利用目前對健康影響最好的實證所設計,就代表這些政策支持藥物公平合理的可獲得性,以及可持續發展的藥物資助計劃。

 

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Farmaceutske politike: utjecaj ograničavanja pristupa lijekovima

Utjecaj ograničenog pristupa lijekovima na korištenje lijekova, zdravlje i troškove u zdravstvu


Velik iznos novca namijenjenog zdravstvu troši se na lijekove, i taj se iznos neprestano povećava. Trošenje veće količine lijekova može značiti da manje novca ostaje na raspolaganju za bolnice, liječnike i druge javne službe kao što su obrazovanje i infrastruktura. Pogrešno korištenje, pretjerano korištenje ili nedovoljno korištenje lijekova također mogu dovesti do loših zdravstvenih ishoda i nepotrebnog rasipanja novca. Kad su u pitanju lijekovi koji se financiraju javnim novcem, uvijek se traže načini na koji će se osigurati bolje korištenje lijekova i načini za kontroliranje troškova, a bez štetnih posljedica na zdravlje građana. Pravila koja ograničavaju pokrivanje troškova određenih lijekova koji se izdaju na recept (a često se nazivaju pravilima koja zahtijevaju „prethodno odobrenje“ ili „posebnu autorizaciju“) jedan su vid pravila koja se mogu koristiti za kontrolu troškova u zdravstvu. Ovakva pravila podrazumijevaju da liječnici trebaju zatražiti lijek u ime pacijenta i pritom dostaviti informacije u kojima dokumentiraju pacijentove potrebe. Ovakva pravila imaju svrhu ograničiti uporabu određenih lijekova. Ako se ne odobri pokrivanje troškova traženog lijeka, pacijentu se preporučuje izdavanje zamjenskog lijeka, koji je često jeftiniji, a koji ima isto ili slično djelovanje. Ako pacijent ne želi prihvatiti preporuku za zamjenski lijek, može sam platiti izvorno preporučeni lijek. Lijekovi kojima se želi ograničiti uporaba obično su noviji skupi lijekovi za koje postoje jeftiniji i učinkoviti zamjenski lijekovi.

U ovom Cochrane sustavnom pregledu u medicinskoj literaturi je pronađeno 29 studija koje su ispitivale pravila kojima se ograničava financiranje određenih lijekova koji se izdaju na recept. Sustavni pregled je pokazao sljedeće: kad za lijekove postoje jeftiniji i učinkoviti zamjenski lijekovi, koji djeluju na iste simptome, pravila koja ograničavaju njihovu uporabu mogu osigurati bolju uporabu lijekova i smanjiti troškove, a bez povećanja korištenja drugih zdravstvenih usluga – kao što bi se moglo očekivati u slučaju da ograničenje pristupa lijeku ima negativne učinke na zdravlje.Podrobnija procjena je potrebna ako zamjenski lijekovi nisu učinkovita alternativa. Uklanjanje ograničenja na lijekove koji sprječavaju komplikacije bolesti može dovesti do njihova povećanog korištenja i smanjenja troškova u zdravstvu.Zaključno, kad se ograničenja u izdavanju lijekova koriste tako da se vode najboljim dostupnim dokazima o učincima lijekova na zdravlje, ta ograničenja omogućuju pravedan pristup lijekovima, koji omogućuje najveće koristi za zdravlje, a istovremeno omogućuju održivost javnog financiranja lijekova.

Translation notes

Translated by: Croatian Branch of the Italian Cochrane Centre