Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults

  • Review
  • Overview

Authors


Maura Moore, Pain Research and Nuffield Department of Clinical Neurosciences (Nuffield Division of Anaesthetics), University of Oxford, Pain Research Unit, Churchill Hospital, Oxford, Oxfordshire, OX3 7LJ, UK. maura.moore@pru.ox.ac.uk.

Abstract

Background

Thirty-five Cochrane Reviews of randomised trials testing the analgesic efficacy of individual drug interventions in acute postoperative pain have been published. This overview brings together the results of all those reviews and assesses the reliability of available data.

Objectives

To summarise data from all Cochrane Reviews that have assessed the effects of pharmaceutical interventions for acute pain in adults with at least moderate pain following surgery, who have been given a single dose of oral analgesic taken alone.

Methods

We identified systematic reviews in The Cochrane Library through a simple search strategy. All reviews were overseen by a single Review Group, had a standard title, and had as their primary outcome numbers of participants with at least 50% pain relief over four to six hours compared with placebo. For individual reviews we extracted the number needed to treat (NNT) for this outcome for each drug/dose combination, and also the percentage of participants achieving at least 50% maximum pain relief, the mean of mean or median time to remedication, the percentage of participants remedicating by 6, 8, 12, or 24 hours, and results for participants experiencing at least one adverse event.

Main results

The overview included 35 separate Cochrane Reviews with 38 analyses of single dose oral analgesics tested in acute postoperative pain models, with results from about 45,000 participants studied in approximately 350 individual studies. The individual reviews included only high-quality trials of standardised design and outcome reporting. The reviews used standardised methods and reporting for both efficacy and harm. Event rates with placebo were consistent in larger data sets. No statistical comparison was undertaken.

There were reviews but no trial data were available for acemetacin, meloxicam, nabumetone, nefopam, sulindac, tenoxicam, and tiaprofenic acid. Inadequate amounts of data were available for dexibuprofen, dextropropoxyphene 130 mg, diflunisal 125 mg, etoricoxib 60 mg, fenbufen, and indometacin. Where there was adequate information for drug/dose combinations (at least 200 participants, in at least two studies), we defined the addition of four comparisons of typical size (400 participants in total) with zero effect as making the result potentially subject to publication bias and therefore unreliable. Reliable results were obtained for 46 drug/dose combinations in all painful postsurgical conditions; 45 in dental pain and 14 in other painful conditions.

NNTs varied from about 1.5 to 20 for at least 50% maximum pain relief over four to six hours compared with placebo. The proportion of participants achieving this level of benefit varied from about 30% to over 70%, and the time to remedication varied from two hours (placebo) to over 20 hours in the same pain condition. Participants reporting at least one adverse event were few and generally no different between active drug and placebo, with a few exceptions, principally for aspirin and opioids.

Drug/dose combinations with good (low) NNTs were ibuprofen 400 mg (2.5; 95% confidence interval (CI) 2.4 to 2.6), diclofenac 50 mg (2.7; 95% CI 2.4 to 3.0), etoricoxib 120 mg (1.9; 95% CI 1.7 to 2.1), codeine 60 mg + paracetamol 1000 mg (2.2; 95% CI 1.8 to 2.9), celecoxib 400 mg (2.5; 95% CI 2.2 to 2.9), and naproxen 500/550 mg (2.7; 95% CI 2.3 to 3.3). Long duration of action (≥ 8 hours) was found for etoricoxib 120 mg, diflunisal 500 mg, oxycodone 10 mg + paracetamol 650 mg, naproxen 500/550 mg, and celecoxib 400 mg.

Not all participants had good pain relief and for many drug/dose combinations 50% or more did not achieve at last 50% maximum pain relief over four to six hours.

Authors' conclusions

There is a wealth of reliable evidence on the analgesic efficacy of single dose oral analgesics. There is also important information on drugs for which there are no data, inadequate data, or where results are unreliable due to susceptibility to publication bias. This should inform choices by professionals and consumers.

Résumé scientifique

Analgésiques oraux en dose unique pour la douleur postopératoire aiguë chez l'adulte

Contexte

Trente-cinq revues Cochrane d'essais randomisés portant sur l'efficacité analgésique d'interventions médicamenteuses individuelles pour la douleur postopératoire aiguë ont été publiées. Cet aperçu réunit les résultats de toutes ces revues et évalue la fiabilité des données disponibles.

Objectifs

Résumer les données de toutes les revues Cochrane ayant évalué les effets des interventions pharmaceutiques pour la douleur aiguë chez des adultes présentant une douleur au moins modérée suite à une chirurgie et ayant reçu une dose unique d'analgésique oral à l'exclusion de tout autre médicament.

Méthodes

Nous avons identifié des revues systématiques dans la Bibliothèque Cochrane en utilisant une stratégie de recherche documentaire simple. Toutes les revues avaient été contrôlées par un seul groupe de revue, présentaient un titre standard et utilisaient le nombre de participants rapportant un soulagement de la douleur d'au moins 50 % pendant quatre à six heures par rapport à un placebo comme critère de jugement principal. Pour les revues individuelles, nous avons extrait le nombre de sujets à traiter (NST) pour ce résultat pour chaque combinaison médicament/dose ainsi que le pourcentage de participants atteignant un soulagement de la douleur maximum d'au moins 50 %, la moyenne du délai moyen ou médian avant la prise de la dose suivante, le pourcentage de participants prenant une nouvelle dose dans les 6, 8, 12 ou 24 heures, et les résultats pour les participants rapportant au moins un événement indésirable.

Résultats principaux

Cet aperçu portait sur 35 revues Cochrane individuelles avec 38 analyses d'une dose unique d'analgésique par voie orale pour la douleur postopératoire aiguë et des résultats provenant de 45 000 participants étudiés dans le cadre d'environ 350 études individuelles. Les revues individuelles portaient uniquement sur des essais de haute qualité présentant un plan d'étude et une notification des résultats standardisés. Les revues utilisaient des méthodes et une notification standardisées pour l'efficacité comme pour les effets délétères. Les taux d'événements avec le placebo étaient homogènes dans de grands ensembles de données. Aucune comparaison statistique n'a été effectuée.

Des revues étaient disponibles (mais pas les données des essais) pour l'acémétacine, le méloxicam, la nabumétone, le néfopam, le sulindac, le tenoxicam et l'acide tiaprofénique. Des données insuffisantes étaient disponibles pour le dexibuprofène, le dextropropoxyphène 130 mg, le diflunisal 125 mg, l'étoricoxib 60 mg, le fenbufène et l'indométacine. Lorsque les informations étaient suffisantes pour les combinaisons médicament/dose (au moins 200 participants dans au moins deux études), nous avons considéré que l'ajout de quatre comparaisons présentant une dimension typique (400 participants au total) et ne rapportant aucun effet soumettait les résultats à un biais de publication potentiel et entraînait un manque de fiabilité. Des résultats fiables ont été obtenus pour 46 combinaisons médicament/dose pour toutes les douleurs postopératoires ; 45 pour la douleur dentaire et 14 pour d'autres types de douleurs.

Les NST variaient d'environ 1,5 à 20 pour un soulagement de la douleur maximum d'au moins 50 % pendant quatre à six heures par rapport au placebo. Le pourcentage de participants atteignant ce niveau de bénéfice variait d'environ 30 % à plus de 70 %, et le délai avant la prise d'une nouvelle dose variait de deux heures (placebo) à plus de 20 heures pour le même type de douleur. Les participants rapportant au moins un événement indésirable étaient peu nombreux et aucune différence n'était généralement rapportée entre le médicament actif et le placebo, avec quelques exceptions, principalement pour l'aspirine et les opioïdes.

Les combinaisons médicament/dose associées à de bons NST (bas) étaient l'ibuprofène 400 mg (2,5 ; intervalle de confiance (IC) de 95 %, entre 2,4 et 2,6), le diclofénac 50 mg (2,7 ; IC à 95 %, entre 2,4 et 3,0), l'étoricoxib 120 mg (1,9 ; IC à 95 %, entre 1,7 et 2,1), la codéine 60 mg + paracétamol 1 000 mg (2,2 ; IC à 95 %, entre 1,8 et 2,9), le célécoxib 400 mg (2,5 ; IC à 95 %, entre 2,2 et 2,9) et le naproxène 500/550 mg (2,7 ; IC à 95 %, entre 2,3 et 3,3). Une longue durée d'action (≥ 8 heures) était rapportée pour l'étoricoxib 120 mg, le diflunisal 500 mg, l'oxycodone 10 mg + paracétamol 650 mg, le naproxène 500/550 mg et le célécoxib 400 mg.

Tous les participants ne ressentaient pas un soulagement de la douleur satisfaisant et, pour de nombreuses combinaisons médicament/dose, 50 % ou plus n'atteignaient pas un soulagement de la douleur maximum d'au moins 50 % pendant quatre à six heures.

Conclusions des auteurs

Il existe de très nombreuses preuves fiables de l'efficacité des analgésiques oraux en dose unique. Pour de nombreux médicaments, les données sont inexistantes ou insuffisantes, ou les résultats ne sont pas fiables en raison d'un biais de publication potentiel. Ces informations devraient être de nature à orienter les choix des professionnels et des consommateurs.

摘要

用於紓解成人之急性術後疼痛的單劑口服型止痛劑

背景

目前已有35篇Cochrane文獻發表,針對個別藥物之急性術後疼痛止痛效果之隨機分組試驗進行回顧。本文獻回顧彙整所有這些回顧文獻的結果,並評估現有資料的可靠性。

目的

針對評估藥物療法對於成人急性術後疼痛之止痛效果的Cochrane回顧文獻資料進行總結整理,這些病患皆為手術後出現至少屬於中等的疼痛,且僅接受單劑口服型止痛劑。

方法

我們利用簡單的搜尋策略從The Cochrane Library 有系統地找尋回顧文獻。所有的回顧文獻皆由單一個文獻回顧小組進行檢視、具有標準的標題、而且其主要評估指標須為:在用藥後4至6小時期間,相較於安慰劑,出現至少50%疼痛紓解效果的受試者人數。對於個別的回顧文獻,我們萃取每種藥物/劑量組合發生一例此評估指標的所需治療人數(NNT),以及達成至少50%最大疼痛紓解效果的受試者百分比、至再次用藥之時間的平均值或中位數的平均、於用藥後第6、8、12或24小時之前再次用藥的受試者百分比、以及出現至少一例不良事件之受試者的結果。

主要結果

本文獻回顧共納入35篇個別的Cochrane回顧文獻,總共有針對在急性術後疼痛模型檢測單劑口服型止痛劑的38項分析,資料來自大約350項個別研究的大約45,000名受試者。個別回顧文獻皆僅納入具有標準化設計與評估結果報告的高品質試驗。這些回顧文獻對於療效與害處皆使用標準化的方法與報告。在較大的資料集,安慰劑組的事件發生率皆一致。未進行統計比較。

Acemetacin、meloxicam、nabumetone、nefopam、sulindac、tenoxicam與tiaprofenic acid皆有回顧文獻,但無試驗資料。Dexibuprofen、dextropropoxyphene 130mg、diflunisal 125mg、etoricoxib 60 mg、fenbufen與indometacin的資料不足。在擁有藥物/劑量組合之適當資訊(至少2項試驗的至少200名受試者)的例子中,我們認為加入顯示零效果的4項具有典型規模(總共400名受試者)的比較,會導致結果可能受發表偏差的影響,因此結果並不可靠。共有46種藥物/劑量組合在所有的術後疼痛狀況皆獲得可靠的結果;45種組合在牙科疼痛與14種組合在其他疼痛狀況分別獲得可靠的結果。

相較於安慰劑,在用藥後4至6小時期間,出現一例至少有50%最大疼痛紓解效果所需治療的病人數(NNT)從大約1.5至20不等。達成此種程度之益處的受試者比例從大約30%至超過70%,而在相同的疼痛狀況下,至再次用藥的時間從2小時(安慰劑)至超過20小時不等。受試者極少發生不良事件,而且活性藥與安慰劑之間通常無差異,僅有少數例外(主要為阿斯匹靈與鴉片類藥物)。

擁有良好(低的)NNT的藥物/劑量組合為ibuprofen 400 mg(2.5;95%信賴區間[CI]:2.4至2.6)、diclofenac 50 mg(2.7;95% CI:2.4至3.0)、etoricoxib 120 mg (1.9;95% CI:1.7至2.1)、codeine 60 mg + paracetamol 1000 mg(2.2;95% CI:1.8至2.9)、celecoxib 400 mg(2.5;95% CI:2.2至2.9)與naproxen 500/550 mg(2.7;95% CI:2.3至3.3)。作用持續時間長(≧ 8小時)的藥物有etoricoxib 120 mg、diflunisal 500 mg、oxycodone 10 mg + paracetamol 650 mg、naproxen 500/550 mg與celecoxib 400 mg。

並非所有的受試者皆出現良好的疼痛紓解功效,而且對於許多藥物/劑量組合,皆有50%或更多受試者未在用藥後4至6小時期間達成至少50%最大疼痛紓解效果。

作者結論

單劑口服型止痛劑之止痛功效的可靠證據極為豐富,對於無資料、無適當資料或因發表偏差而導致其結果不可靠的藥物,亦有重要的資訊。這些資料應可提供資訊,以利醫護人員與消費者做選擇。

Plain language summary

Comparing single doses of oral analgesics for acute pain in adults postoperation

All analgesic drugs (painkillers) are tested in standardised clinical studies of people with established pain following surgery, and often after removal of third molar (wisdom) teeth. In all these studies the participants have to have at least moderate pain in order for there to be a sensitive measure of pain-relieving properties. The Cochrane Library has 35 reviews of oral analgesic interventions, with 38 different drugs, at various doses involving 45,000 participants in about 350 studies. This overview sought to bring all this information together, and to report the results for those drugs with reliable evidence about how well they work or any harm they may do in single oral doses.

For some drugs there were no published trials, for some inadequate amounts of information, and for some adequate information but with results that would have been overturned by just a few unpublished studies with no effect. None of these could be regarded as reliable. However, amongst the data there were still 46 drug/dose combinations with reliable evidence.

No drug produced high levels of pain relief in all participants. The range of results with single-dose analgesics in participants with moderate or severe acute pain was from 70% achieving good pain relief with the best drug to about 30% with the worst drug. The period over which pain was relieved also varied, from about two hours to about 20 hours. Typically adverse event rates were no higher with analgesic drugs than with placebo, except often with opioids (for example, codeine, oxycodone) where more participants experienced them.

Commonly used analgesic drugs at the recommended or licensed doses produce good pain relief in some, but not all, patients with pain. The reasons for this are varied, but patients in pain should not be surprised if drugs they are given do not work for them. Alternatives analgesic drugs or procedures should be found that do work.

Résumé simplifié

Comparer des doses uniques d'analgésiques par voie orale pour la douleur postopératoire aiguë chez l'adulte

Tous les analgésiques (calmants) sont testés dans le cadre d'études cliniques standardisées portant sur des patients présentant une douleur établie suite à une chirurgie, souvent après l'extraction de la troisième molaire (dent de sagesse). Dans toutes ces études, les participants doivent présenter une douleur d'intensité au moins modérée afin de pouvoir obtenir une mesure sensible des propriétés analgésiques du médicament. La Bibliothèque Cochrane contient 35 revues d'interventions portant sur des analgésiques par voie orale et étudiant l'effet de 38 médicaments à différentes doses sur 45 000 participants dans le cadre d'environ 350 études. L'objectif de cet aperçu était de réunir toutes ces informations et de rapporter les résultats pour ces médicaments en fournissant des preuves fiables de leur efficacité ou de leurs effets délétères lorsqu'ils sont administrés en dose unique par voie orale.

Pour certains médicaments, aucun essai publié n'était disponible ; pour d'autres, les informations étaient insuffisantes ; pour d'autres encore, les informations étaient appropriées mais les résultats étaient contredits par quelques études non publiées ne rapportant aucun effet. Aucun de ces essais ne pouvait être considéré comme fiable. Parmi les données étudiées, 46 combinaisons médicament/dose étaient cependant associées à des preuves fiables.

Aucun médicament ne produisait un soulagement de la douleur important chez tous les participants. La plage de résultats pour les analgésiques en dose unique chez les participants présentant une douleur aiguë modérée à sévère était de 70 % de participants atteignant un soulagement de la douleur satisfaisant avec le meilleur médicament et d'environ 30 % avec le médicament le moins bon. La période de soulagement de la douleur variait également d'environ deux heures à environ 20 heures. Le taux d'événements indésirables n'était généralement pas supérieur avec les analgésiques qu'avec le placebo, sauf avec les opioïdes (tels que la codéine ou l'oxycodone).

Les analgésiques couramment utilisés à la dose recommandée ou autorisée sont efficaces pour soulager la douleur chez certains patients mais pas tous. Il y a plusieurs raisons à cela, mais les patients souffrant de douleur ne devraient pas être surpris si les médicaments qu'on leur prescrit ne fonctionnent pas pour eux. Dans ce cas, il est nécessaire de rechercher des analgésiques ou des procédures alternatives qui fonctionnent mieux.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st August, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

淺顯易懂的口語結論

比較用於紓解成人之急性術後疼痛的單劑口服型止痛劑

所有的止痛藥物都是在針對手術後(常為拔除第三臼齒[智齒]後)確認出現疼痛者所進行之標準化臨床試驗中進行評估。在所有這些試驗中,受試者皆須至少出現中度疼痛,以便能夠靈敏地評量藥物的疼痛紓解性質。The Cochrane Library已有35篇口服止痛療法的回顧文獻,總計納入45,000名受試者參與的大約350項試驗,針對38種不同藥物的各種劑量進行研究。本文獻回顧旨在彙整所有這些資訊,並且針對具有可靠證據可顯示其口服單劑之止痛效果或任何害處的藥物,報告其試驗結果。

某些藥物仍欠缺已經發表的試驗報告,有些藥物則僅有少量資訊,另有一些藥物雖然已經有一些不錯的資訊,但只要有一些未發表的研究顯示其並不具效果,其結果就會翻轉。這些皆不被視為可靠的資料。不過,在這些資料中,仍有46種藥物/劑量組合擁有可靠的證據。

沒有任何藥物可以對所有的受試者皆產生高度的疼痛紓解效果。對於出現中度或重度急性疼痛的受試者,單劑止痛劑的療效結果範圍:從最佳藥物的70%受試者獲致良好疼痛紓解效果,至最差藥物的大約30%。疼痛紓解持續時間亦各異,從大約2小時至20小時不等。止痛藥物的不良事件發生率通常未高於安慰劑,較常見的例外為鴉片類藥物(例如可待因[codeine]、oxycodone),其受試者較常出現不良事件。

經常使用的止痛藥物(在其建議劑量或核准劑量下)可在某些(而非所有的)病患產生良好的疼痛紓解功效,其原因不一,但如果所服用的藥物無法紓解自己的疼痛,病患亦無須驚訝,應該去找對自己有效的其他止痛藥物或療法。

譯註

翻譯: East Asian Cochrane Alliance
翻譯補助: 此翻譯計畫由臺灣行政院衛生福利部經費補助,臺北醫學大學實證醫學研究中心統籌。

Ancillary