Modifications of the Epley (canalith repositioning) manoeuvre for posterior canal benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Benign paroxsymal positional vertigo (BPPV) is a syndrome characterised by short-lived episodes of vertigo associated with rapid changes in head position. It is a common cause of vertigo presenting to primary care and specialist otolaryngology (ENT) clinics. BPPV of the posterior canal is a specific type of BPPV for which the Epley (canalith repositioning) manoeuvre is a verified treatment. A range of modifications of the Epley manoeuvre are used in clinical practice, including post-Epley vestibular exercises and post-Epley postural restrictions.

Objectives

To assess whether the various modifications of the Epley manoeuvre for posterior canal BPPV enhance its efficacy in clinical practice.

Search methods

We searched the Cochrane ENT Group Trials Register; the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL); PubMed; EMBASE; CINAHL; Web of Science; BIOSIS Previews; Cambridge Scientific Abstracts; ICTRP and additional sources for published and unpublished trials. The date of the search was 15 December 2011.

Selection criteria

Randomised controlled trials of modifications of the Epley manoeuvre versus a standard Epley manoeuvre as a control in adults with posterior canal BPPV diagnosed with a positive Dix-Hallpike test. Specific modifications sought were: application of vibration/oscillation to the mastoid region, vestibular rehabilitation exercises, additional steps in the Epley manoeuvre and post-treatment instructions relating to movement restriction.

Data collection and analysis

Two authors independently selected studies from the search results and the third author reviewed and resolved any disagreement. Two authors independently extracted data from the studies using standardised data forms. All authors independently assessed the trials for risk of bias.

Main results

The review includes 11 trials involving 855 participants. A total of nine studies used post-Epley postural restrictions as their modification of the Epley manoeuvre. There was no evidence of a difference in the results for post-treatment vertigo intensity or subjective assessment of improvement in individual or pooled data. All nine trials included the conversion of a positive to a negative Dix-Hallpike test as an outcome measure. Pooled data identified a significant difference from the addition of postural restrictions in the frequency of Dix-Hallpike conversion when compared to the Epley manoeuvre alone. In the experimental group 88.7% (220 out of 248) patients versus 78.2% (219 out of 280) in the control group converted from a positive to negative Dix-Hallpike test (risk ratio (RR) 1.13, 95% confidence interval (CI) 1.05 to 1.22, P = 0.002). No serious adverse effects were reported, however three studies reported minor complications such as neck stiffness, horizontal BPPV, dizziness and disequilibrium in some patients.

There was no evidence of benefit of mastoid oscillation applied during the Epley manoeuvre, or of additional steps in the Epley manoeuvre. No adverse effects were reported.

Authors' conclusions

There is evidence supporting a statistically significant effect of post-Epley postural restrictions in comparison to the Epley manoeuvre alone. However, it important to note that this statistically significant effect only highlights a small improvement in treatment efficacy. An Epley manoeuvre alone is effective in just under 80% of patients with typical BPPV. The additional intervention of postural restrictions has a number needed to treat (NNT) of 10. The addition of postural restrictions does not expose the majority of patients to risk of harm, does not pose a major inconvenience, and can be routinely discussed and advised. Specific patients who experience discomfort due to wearing a cervical collar and inconvenience in sleeping upright may be treated with the Epley manoeuvre alone and still expect to be cured in most instances.

There is insufficient evidence to support the routine application of mastoid oscillation during the Epley manoeuvre, or additional steps in an 'augmented' Epley manoeuvre. Neither treatment is associated with adverse outcomes. Further studies should employ a rigorous randomisation technique, blinded outcome assessment, a post-treatment Dix-Hallpike test as an outcome measure and longer-term follow-up of patients.

Résumé scientifique

Modifications de la manœuvre d'Epley (repositionnement canalith) pour le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) du canal postérieur.

Contexte

Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) est un syndrome caractérisé par de courts épisodes de vertiges associés à des changements rapides de position de la tête. Il s'agit d'une cause de vertige rencontrée fréquemment par les médecins généralistes et les spécialistes ORL. Le VPPB du canal postérieur est un type spécifique de VPPB pour lequel la manœuvre d'Epley (repositionnement canalith) est un traitement vérifié. Une série de modifications de la manœuvre d'Epley sont utilisées dans la pratique clinique, comme les exercices vestibulaires post-Epley et les restrictions posturales post-Epley.

Objectifs

Évaluer si les diverses modifications de la manœuvre d'Epley pour le VPPB du canal postérieur améliorent son efficacité dans la pratique clinique.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur l'otorhinolaryngologie, dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), ainsi que dans PubMed, EMBASE, CINAHL, Web of Science, BIOSIS Previews, Cambridge Scientific Abstracts, ICTRP et d'autres sources afin de trouver des essais publiés et non publiés. La recherche a été effectuée le 15 décembre 2011.

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés de modifications de la manœuvre d'Epley versus une manœuvre d'Epley standard à titre de contrôle, chez des adultes atteints de VPPB du canal postérieur diagnostiqué à l'aide d'un test de Dix-Hallpike positif. Les modifications spécifiques envisagées étaient : application de vibrations / oscillations à la région mastoïdienne, exercices de rééducation vestibulaire, étapes supplémentaires dans la manœuvre d'Epley et instructions post-traitement relatives à des restrictions de mouvement.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont, de façon indépendante, sélectionné les études à partir des résultats de recherche et le troisième auteur les a passées en revue en résolvant tout désaccord. Deux auteurs ont, indépendamment, extrait les données des études à l'aide de formulaires de données normalisés. Tous les auteurs ont, de manière indépendante, évalué les risques de biais des essais.

Résultats principaux

La revue inclut 11 essais, soit 855 participants au total. Dans neuf études, la modification de la manœuvre d'Epley consistait en des restrictions posturales post-Epley. Il n'y avait pas de preuve d'une différence dans les résultats concernant l'intensité des vertiges post-traitement ou l'évaluation subjective de l'amélioration, dans les données individuelles ou regroupées. Les neuf essais avaient inclus comme mesure de résultat le basculement du test de Dix-Hallpike de positif à négatif. Le regroupement des données a permis d'identifier une différence significative dans la fréquence des basculements de Dix-Hallpike quand l'ajout de restrictions posturales était comparé à la seule manœuvre d'Epley. Dans le groupe expérimental 88,7 % (220 sur 248) des patients, versus 78,2 % (219 sur 280) dans le groupe témoin, basculaient d'un test de Dix-Hallpike positif à un test négatif (risque relatif (RR) 1,13 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,05 à 1,22 ; P = 0,002). Aucun effet indésirable grave n'avait été signalé, mais trois études avaient toutefois fait état chez certains patients de complications mineures telles que raideur de la nuque, VPPB horizontal, vertiges et déséquilibre.

Il y avait aucun signe d'un bénéfice de l'oscillation appliquée au mastoïde durant la manœuvre d'Epley, ni des étapes supplémentaires dans la manœuvre d'Epley. Aucun effet indésirable n'avait été signalé.

Conclusions des auteurs

Il y a des preuves d'un effet statistiquement significatif des restrictions posturales post-Epley, en comparaison avec la seule manœuvre d'Epley. Il est cependant important de noter que cet effet statistiquement significatif se résume à une légère amélioration de l'efficacité du traitement. La manœuvre d'Epley est efficace à elle seule chez près de 80 % des patients atteints de VPPB typique. L'intervention supplémentaire de restrictions posturales a un nombre de sujets à traiter (NST) de 10. L'ajout de restrictions posturales n'expose pas la majorité des patients à un risque de préjudice, ne constitue pas un inconvénient majeur et peut être systématiquement envisagé et conseillé. Les patients spécifiques pour qui le port d'une minerve est une gêne et qui trouvent incommode de dormir en position redressée pourront, dans la plupart des cas, être guéris au moyen de la seule manœuvre d'Epley.

Il n'y a pas suffisamment de preuves pour étayer l'application en routine de l'oscillation mastoïdienne durant la manœuvre d'Epley, ou de mesures supplémentaires dans un manœuvre d'Epley « augmentée ». Aucun traitement n'est associé à des résultats défavorables. De nouvelles études devraient mettre en œuvre une technique de randomisation rigoureuse, une évaluation des résultats en aveugle, un test de Dix-Hallpike post-traitement à titre de mesure de résultat et un suivi à long terme des patients.

Plain language summary

Modifications of the Epley manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)

Benign paroxsymal positional vertigo (BPPV) is caused by rapid changes in head position. The person feels they or their surroundings are moving or rotating. Common causes appear to be head trauma or types of ear infection. BPPV can be caused by particles in the semicircular canal of the inner ear that continue to move when the head has stopped moving. This causes a sensation of ongoing movement that conflicts with other sensory information. The Epley manoeuvre has been shown to improve the symptoms of BPPV. This is a procedure that moves the head and body in four different movements and is designed to remove the particles (causing the underlying problem) from the semicircular canals in the inner ear. A range of modifications of the Epley manoeuvre are now used in clinical practice, including applying vibration to the mastoid bone behind the ear during the manoeuvre, having a programme of balance exercises after the manoeuvre has been done, and placing restrictions on a patient's position (for example, not sleeping on the affected ear for a few days). There are also a number of different ways to do the manoeuvre.

We included 11 studies in this review, with a total of 855 participants. Nine studies looked at post-treatment postural restrictions (using a neck brace/head movement restrictions/instructions to sleep upright) following the Epley manoeuvre. There was a statistically significant difference found when these restrictions were compared to a control treatment of the Epley manoeuvre alone. Although there was a difference between the groups, adding postural restrictions conferred only a small additional benefit since the Epley manoeuvre was effective alone in just under 80% of patients. Four of the studies reported minor complications such as neck stiffness, horizontal BPPV (a subtype of BPPV which is similar to posterior canal BPPV, but has some distinct differences in terms of the signs and symptoms), dizziness and disequilibrium (the feeling of unsteadiness on ones feet) in some patients.

Additionally, two studies looked into the application of oscillation/vibration to the mastoid region during the Epley manoeuvre compared to control; the intervention produced no difference in outcome between these groups. One study that also researched post-treatment postural restrictions looked into extra steps in the Epley manoeuvre. Compared to the control treatment there were no significant differences in outcomes.

No serious adverse effects were reported in any of the studies in the review. The results should be interpreted carefully and further trials are needed.

Résumé simplifié

Modifications de la manœuvre d'Epley pour le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB)

Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) est causé par des changements rapides de position de la tête. La personne a l'impression que tout tourne ou bouge autour d'elle. Un traumatisme crânien ou certains types d'infection de l'oreille semblent en être les causes les plus courantes. Le VPPB peut être causé par des particules dans le canal semi-circulaire de l'oreille interne qui continuent d'être en mouvement quand la tête a cessé de bouger. Cela provoque une sensation de mouvement continu qui se trouve en conflit avec d'autres informations sensorielles. Il a été montré que la manœuvre d'Epley améliore les symptômes de VPPB. Il s'agit d'une procédure qui déplace la tête et le corps en quatre mouvements différents et elle est conçue pour évacuer les particules (à l'origine du problème sous-jacent) des canaux semi-circulaires de l'oreille interne. Une série de modifications dans la manœuvre d'Epley sont maintenant utilisées dans la pratique clinique, telles que l'application de vibrations à l'os mastoïde derrière l'oreille pendant la manœuvre, la prescription d'un programme d'exercices d'équilibre après la manœuvre et l'imposition de restrictions sur la position du patient (par exemple, ne pas dormir sur l'oreille affectée pendant quelques jours). Il existe aussi différentes façons d'exécuter la manœuvre.

Nous avons inclus 11 études dans cette revue, soit un total de 855 participants. Neuf études avaient porté sur les restrictions posturales post-traitement (utilisation d'une minerve / restrictions sur les mouvements de la tête / instructions pour dormir en position redressée), suite à une manœuvre d'Epley. Une différence statistiquement significative a été trouvée lorsque ces restrictions étaient comparées à un traitement de contrôle ou à la seule manœuvre d'Epley. Malgré une certaine différence entre les groupes, l'ajout de restrictions posturales ne conférait qu'un léger avantage supplémentaire, car la manœuvre d'Epley était efficace à elle seule chez près de 80 % des patients. Quatre des études avaient fait état de complications mineures, telles que raideur de la nuque, VPPB horizontale (un sous-type de VPPB qui est similaire au VPPB du canal postérieur mais s'en distingue par quelques différences en termes de signes et de symptômes), vertiges et déséquilibre (sentiment d'instabilité en station debout), chez certains patients.

En outre, deux études portaient sur l'application d'oscillations / vibrations à la région mastoïdienne durant la manœuvre d'Epley, en comparaison avec un contrôle ; l'intervention n'avait induit aucune différence de résultat entre ces groupes. Une étude qui portait également sur les restrictions posturales post-traitement, avait examiné les étapes supplémentaires dans la manœuvre d'Epley. Par rapport au traitement témoin, il n'y avait pas de différences significatives dans les résultats.

Dans aucun des essais de la revue il n'avait été fait état d'effet indésirable grave. Les résultats doivent être interprétés avec précaution et d'autres essais sont nécessaires.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st June, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

எளியமொழிச் சுருக்கம்

தீங்கற்ற எதிர்பாரா நிலை கிறுகிறுப்புக்கு (Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)) திருத்தப்பட்ட எப்லே உத்தி

தலையின் நிலையில் ஏற்படும் வேகமான மாற்றங்களால் தீங்கற்ற எதிர்பாரா நிலை கிறுகிறுப்பு (Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)) ஏற்படுகின்றது. பாதிக்கப்பட்டவர் தானோ அல்லது தன்னை சார்ந்த சுற்றுப்புறமோ நகர்வது அல்லது சுழல்வது போல் உணர்வர். தலையில் ஏற்படும் காயங்கள் மற்றும் செவியில் ஏற்படும் தொற்றுகளே இதற்கு பொதுவான காரணங்களாக கருதப்படுகின்றன. தலையில் அசைவுகள் இல்லாதபோதும், உட்செவியிலுள்ள குறைவட்ட குழாயிலுள்ள (Semicircular canal) துகள்கள் தொடர்ந்து நகர்வதால், தீங்கற்ற எதிர்பாraaத நிலை சார்ந்த தலைச்சுற்று ஏற்படலாம். தொடர்ந்து அசைவது போல் ஏற்படும் உணர்வு, மற்ற உள்ளணர்வு தகவல்களோடு முரண்பாடாய் செயல்படுகிறது. BPPVயின் அறிகுறிகள் ஈஃப்ளி செயல்முறையால் மேம்படுவதாக கண்டறியபட்டுள்ளது. உட்செவியிலுள்ள குறைவட்ட குழாயிலுள்ள துகள்களை நீக்கும் (இப்பிரச்சனைக்கு முக்கியகாரணி) பொருட்டு, தலையையும் உடலையும் நான்கு மாறுபட்டவகையில் அசைவுகளை ஏற்படுத்துவதே இச்செய்முறையாகும். இச்செய்முறையின் போது மாஸ்டாய்டு நீட்டதில் (Mastoid Process) அதிர்வுகளைத்தருதல் (Vibration), செயல் முறைக்குப்பின் உடல் சமன்பாட்டிற்கான பயிற்சிகளை (Balance exercises) அளித்தல், நோயாளி கிடக்கும் நிலைகளில் சில கட்டுப்பாடுகளை ஏற்படுத்துதல் (உதாரணமாக, சில நாட்களுக்கு பாதிக்கப்பட்ட செவியின்பக்கமாக படுக்ககூடாது) போன்று எப்லே செயல்முறையுடன் பல திருத்தங்களை இன்றைய மருத்துவநடைமுறையில் பின்பற்றப்படுகின்றன. மேலும், பல்வேறு வழிமுறைகளிலும் உத்தி செய்யப்படுகின்றது.

நங்கள் மொத்தம் 855 பங்கேற்பாளர்களை உடைய 11 ஆய்வுகளை இக்கூட்டாய்வில் சேர்த்துள்ளோம். இவற்றில் எப்லே உத்திக்குபின் ஏற்படுத்தப்பட்ட நிலை கட்டுப்பாடுகளை (கழுத்து சோடி பயன்படுத்துதல் / தலையை அசைக்காமல் இருத்தல் / நேராகப் படுத்தல் ) ஒன்பது ஆய்வுகள் ஆராய்ந்துள்ளன. இந்த கட்டுப்பாடுகளுடன் செய்யப்படும் எப்லே செய்முறை சிகிச்சை வெறும் எப்லே செயல்முறையைவிட குறிப்பிடத்தக்க புள்ளிவிவர வேறுபாடுகளை ஏற்படுத்துவதாக கண்டறியப்பட்டுள்ளது. இரு குழுக்களிலும் வேறுபாடுகள் கண்டறியப்பட்டாலும், நிலை கட்டுப்பாடுகளை (Postural restrictions) கூட்டுவதின் மூலம் சிறியளவிலேயே கூடுதல் நன்மை ஏற்படுவதாகவும், மேலும் 80%க்கும் சற்றே குறைவான நோயாளிகளில் எப்லே செயல் முறையை மட்டுமே அளிப்பதின் மூலம் நல்ல பலன்கள் ஏற்படுவதாகவும் கண்டறியப்பட்டுள்ளது. கழுத்து இறுக்கம், கிடைமட்ட(Horizontal) BPPV (பின்புறகுழாய் BPPV யை ஒத்த BPPVயின் உட்பிரிவு, ஆனால் நோய் அறிகுறிகளில் சில தனித்த வித்தியாசங்களையுடையது ), கிறுகிறுப்பு (Dizziness), மற்றும் நிலையில்லா சமநிலை (Disequilibrium) (ஒருவர் நிற்கும் போது ஏற்படும் உறுதியில்லா உணர்வு ) போன்ற சிறு சிக்கல்கள் சில நோயாளிகளுக்கு ஏற்படுவதாக நான்கு ஆய்வுகள் தெரிவிக்கின்றன.

மேலும் இரு ஆய்வுகளில் எப்லே செயல் முறையுடன் மாஸ்டாய்டு நீட்டத்தில் அளிக்கப்பட்ட அலைவு (Oscillation) /அதிர்வுகள் (Vibrations), ஒப்பு சிகிச்சையுடன் ஒப்பிடப்பட்டுள்ளது; இவ்வகையான சிகிச்சை எந்த வேறுபாடுகளையும் இருக்குழுக்களிடையே ஏற்படுத்தவில்லை சிகிச்சைக்கு பின் ஏற்படுத்தப்படும் நிலை கட்டுப்பாடுகளின் மூலம் எப்லே செயல் முறையிலுள்ள கூடுதல் வழிகளை ஓர் ஆய்வு ஆராய்ந்துள்ளது. ஒப்பு சிகிச்சையுடன் ஒப்பிடும் போது குறிப்பிடத்தக்க வேறுபாடுகள் எதுவும் இதில் கண்டறியப்படவில்லை.

தீங்கு விளைவிக்கும் நிகழ்வுகள் எதுவும் ஆராய்ச்சிகளில் தெரிவிக்கப்படவில்லை. முடிவுகளை கவனமாக புரிந்துக்கொள்ளுதல் வேண்டும் மேலும், இதை சார்ந்த ஆய்வுகள் பல செய்யப்படுதல் அவசியம்.

மொழிபெயர்ப்பு குறிப்புகள்

மொழிபெயர்ப்பு: மோகனகிருஷ்ணன் ஜெகதேவன், பானுமதி மோகனகிருஷ்ணன், சலஜா . இரா, ஜெபராஜ் பிளட்சர். அ. ச ,பா. வெங்கடேசன் மற்றும் சி.இ.பி.என்.அர் குழு.