Diagnostic Test Accuracy Review

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Red flags to screen for malignancy in patients with low-back pain

  1. Nicholas Henschke1,*,
  2. Christopher G. Maher2,
  3. Raymond WJG Ostelo3,
  4. Henrica CW de Vet4,
  5. Petra Macaskill5,
  6. Les Irwig6

Editorial Group: Cochrane Back Group

Published Online: 28 FEB 2013

Assessed as up-to-date: 12 APR 2012

DOI: 10.1002/14651858.CD008686.pub2


How to Cite

Henschke N, Maher CG, Ostelo RWJG, de Vet HCW, Macaskill P, Irwig L. Red flags to screen for malignancy in patients with low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 2. Art. No.: CD008686. DOI: 10.1002/14651858.CD008686.pub2.

Author Information

  1. 1

    University of Heidelberg, Institute of Public Health, Heidelberg, Germany

  2. 2

    University of Sydney, The George Institute for Global Health, Sydney, NSW, Australia

  3. 3

    VU University, Department of Health Sciences, EMGO Institute for Health and Care Research, Amsterdam, Netherlands

  4. 4

    VU University Medical Center, Department of Epidemiology and Biostatistics, EMGO Institute for Health and Care Research, Amsterdam, Netherlands

  5. 5

    School of Public Health, Screening and Test Evaluation Program (STEP), Sydney, NSW, Australia

  6. 6

    University of Sydney, School of Public Health, Sydney, NSW, Australia

*Nicholas Henschke, Institute of Public Health, University of Heidelberg, Im Neuenheimer Feld 324, Heidelberg, 69120, Germany. nhenschke@georgeinstitute.org.au.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 28 FEB 2013

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Abstract

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  3. Résumé scientifique
  4. Resumo

Background

The identification of serious pathologies, such as spinal malignancy, is one of the primary purposes of the clinical assessment of patients with low-back pain (LBP). Clinical guidelines recommend awareness of "red flag" features from the patient's clinical history and physical examination to achieve this. However, there are limited empirical data on the diagnostic accuracy of these features and there remains very little information on how best to use them in clinical practice.

Objectives

To assess the diagnostic performance of clinical characteristics identified by taking a clinical history and conducting a physical examination ("red flags") to screen for spinal malignancy in patients presenting with LBP.

Search methods

We searched electronic databases for primary studies (MEDLINE, EMBASE, and CINAHL) and systematic reviews (PubMed and Medion) from the earliest date until 1 April 2012. Forward and backward citation searching of eligible articles was also performed.

Selection criteria

We considered studies if they compared the results of history taking and physical examination on patients with LBP with those of diagnostic imaging (magnetic resonance imaging, computed tomography, myelography).

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed the quality of each included study with the QUality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS) tool and extracted details on patient characteristics, study design, index tests, and reference standard. Diagnostic accuracy data were presented as sensitivities and specificities with 95% confidence intervals for all index tests.

Main results

We included eight cohort studies of which six were performed in primary care (total number of patients; n = 6622), one study was from an accident and emergency setting (n = 482), and one study was from a secondary care setting (n = 257). In the six primary care studies, the prevalence of spinal malignancy ranged from 0% to 0.66%. Overall, data from 20 index tests were extracted and presented, however only seven of these were evaluated by more than one study. Because of the limited number of studies and clinical heterogeneity, statistical pooling of diagnostic accuracy data was not performed.

There was some evidence from individual studies that having a previous history of cancer meaningfully increases the probability of malignancy. Most "red flags" such as insidious onset, age > 50, and failure to improve after one month have high false positive rates.

All of the tests were evaluated in isolation and no study presented data on a combination of positive tests to identify spinal malignancy.

Authors' conclusions

For most "red flags," there is insufficient evidence to provide recommendations regarding their diagnostic accuracy or usefulness for detecting spinal malignancy. The available evidence indicates that in patients with LBP, an indication of spinal malignancy should not be based on the results of one single "red flag" question. Further research to evaluate the performance of different combinations of tests is recommended.

 

Résumé scientifique

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  4. Resumo

Signes d'alerte (« red flags ») pour le dépistage de tumeurs malignes chez les patients souffrant d'une lombalgie

Contexte

L'identification des pathologies graves, comme le cancer médullaire, est l'un des principaux objectifs de l'évaluation clinique des patients atteints de lombalgie. Les directives cliniques recommandent à cette fin de faire attention aux signes d'alerte (« red flags ») ressortant des antécédents cliniques et de l'examen physique du patient. On ne dispose cependant que de peu de données empiriques sur la précision diagnostique de ces signes et il reste très peu d'informations sur la meilleure façon de les utiliser dans la pratique clinique.

Objectifs

Évaluer les performances diagnostiques de caractéristiques cliniques identifiées au moyen de l'anamnèse clinique et de l'examen physique (« red flags ») pour le dépistage du cancer médullaire chez les patients présentant des lombalgies.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons recherché des études primaires dans des bases de données électroniques (MEDLINE, EMBASE et CINAHL) et des revues systématiques (PubMed et Medion) depuis leurs origines jusqu'au 1er avril 2012. Nous avons également passé au crible intensivement les références bibliographiques des articles éligibles.

Critères de sélection

Nous nous sommes intéressés à des études si elles avaient comparé les résultats de l'anamnèse et de l'examen physique de patients souffrant de lombalgie à ceux de l'imagerie diagnostique (imagerie par résonance magnétique, tomodensitométrie, myélographie).

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont, de manière indépendante, évalué la qualité de chaque étude retenue à l'aide de l'outil QUADAS et extrait des détails sur les caractéristiques des patients, le plan de l'étude, les tests d'indice et la norme de référence. Pour tous les tests d'indice, les données sur la précision de diagnostic ont été présentées sous forme de sensibilité et de spécificité avec intervalles de confiance à 95 %.

Résultats principaux

Nous avons inclus huit études de cohorte dont six avaient été effectuées en soins primaires (nombre total de patients, n = 6622), une étude était issue d'un contexte d'accidents et de soins d'urgence (n = 482) et une étude provenait d'un contexte de soins secondaires (n = 257). Dans les six études en soins primaires, la prévalence du cancer médullaire variait de 0 % à 0,66 %. Au total, nous avons extrait et présenté les données de 20 tests d'indice, mais seulement sept d'entre eux avaient été évalués par plus d'une étude. Vu le nombre limité d'études et leur hétérogénéité clinique, nous n'avons pas effectué de regroupement statistique de données de précision diagnostique.

Il y avait des preuves provenant d'études spécifiques que les antécédents de cancer augmentent significativement la probabilité de cancer. La plupart des signes d'alerte, tels que l'apparition insidieuse, un âge > 50 ans et l'absence d'amélioration après un mois, ont des taux de faux positifs élevés.

Tous les tests ont été évalués de manière isolée et aucune étude ne présentait de données sur une combinaison de tests positifs pour l'identification d'un cancer médullaire.

Conclusions des auteurs

Pour la plupart des signes d'alerte, rien ne permet actuellement de formuler des recommandations concernant leur précision ou leur utilité diagnostique pour la détection du cancer médullaire. Les données disponibles montrent que chez les patients souffrant de lombalgie, une indication de cancer médullaire ne doit pas être basée sur un seul signe d'alerte. De nouvelles recherches s'avèrent nécessaires afin d'évaluer les performances de différentes combinaisons de tests.

 

Resumo

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Uso de bandeiras vermelhas para detectar cancer em pacientes com dor lombar

Introdução

A identificação de patologias específicas, como câncer da coluna vertebral, é um dos principais objetivos da avaliação clínica de pacientes com dor lombar. Diretrizes clínicas recomendam a identificação de bandeiras vermelhas presentes na história pregressa e exame físico do paciente com esse intuito. No entanto, não existe informação suficiente acerca da acurácia diagnóstica e/ou utilidade clínica de tais características observadas no exame físico e história do paciente.

Objetivos

Avaliar o desempenho diagnóstico de características clínicas identificadas na história pregressa e exame físico (bandeiras vermelhas) que possam auxiliar na detecção de câncer em pacientes com dor lombar.

Métodos de busca

Estudos primários foram identificados por meio de uma busca eletrônica nas bases de dados MEDLINE, EMBASE, e CINAHL assim como por meio de referência bibliográfica de recentes revisões sistemáticas identificadas no PubMed e Medion. As buscas identificaram registros tabulados desde a concepção da base de dados até o dia 1 de abril de 2012. Busca retrospectiva e prospectiva de referências bibliográficas foi também realizada.

Critério de seleção

Nós consideramos estudos que compararam os resultados da história pregressa e/ou exame físico em pacientes com lombalgia com resultados diagnósticos por imagem (ressonância magnética, tomografia computadorizada, melografia)

Coleta dos dados e análises

Dois revisores avaliaram independentemente a qualidade de cada estudo incluído na revisão, utilizando o instrumento de avaliação de estudos diagnósticos denominado QUality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS).Dois revisores avaliaram independentemente a qualidade de cada estudo incluído na revisão, utilizando o instrumento de avaliação de estudos diagnósticos denominado QUality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS). Dois revisores independentes também extraíram dados de características demográficas dos pacientes, desenho do estudo, teste índice avaliado, e padrão de referência utilizado na comparação. Dados de acurácia diagnóstica foram apresentados como sensibilidade e especificidade com intervalos de confiança de 95% para cada teste índice.

Principais resultados

Oito estudos coorte foram incluídos na revisão, dos quais, seis foram realizados em serviços de atenção primária (número total de pacientes; n = 6622), um estudo foi conduzido em serviço de emergência (n = 482), e um estudo em serviços especializados (n = 257). Nos seis estudos realizados em serviços de atenção primária, a prevalência de câncer da coluna variou entre 0% e 0.66%. No total, dados provenientes de 20 testes índices foram extraídos e apresentados, no entanto somente sete desses foram avaliados por mais de um estudo. Devido ao número limitado de estudos e à heterogeneidade clínica presente entre eles, não foi realizada metanálise dos dados de acurácia diagnóstica.

Estudos individuais contribuíram com evidências limitadas confirmando que a presença de história pregressa de câncer aumenta a probabilidade de constatação de câncer atual na coluna. A maioria das bandeiras vermelhas tais como início insidioso, idade > 50 anos, e ausência de melhora clínica após um mês apresentaram altos índices falso-positivos.

Todos os testes foram avaliados isoladamente e nenhum estudo apresentou dados para combinações de testes positivos usados para detectar câncer da coluna vertebral.

Conclusão dos autores

Para a maioria das bandeiras vermelhas, as evidências existente são ainda insuficientes para que se possa oferecer qualquer recomendação sobre sua acurácia diagnostica ou utilidade clínica. As evidências disponíveis na literatura indicam que em pacientes com dor lombar, a suspeita de câncer da coluna vertebral deve ser feita com base em uma simples bandeira vermelha. Futuros estudos devem avaliar o desempenho de diferentes combinações de testes.