Red flags to screen for malignancy in patients with low-back pain

  • Review
  • Diagnostic

Authors


Abstract

Background

The identification of serious pathologies, such as spinal malignancy, is one of the primary purposes of the clinical assessment of patients with low-back pain (LBP). Clinical guidelines recommend awareness of "red flag" features from the patient's clinical history and physical examination to achieve this. However, there are limited empirical data on the diagnostic accuracy of these features and there remains very little information on how best to use them in clinical practice.

Objectives

To assess the diagnostic performance of clinical characteristics identified by taking a clinical history and conducting a physical examination ("red flags") to screen for spinal malignancy in patients presenting with LBP.

Search methods

We searched electronic databases for primary studies (MEDLINE, EMBASE, and CINAHL) and systematic reviews (PubMed and Medion) from the earliest date until 1 April 2012. Forward and backward citation searching of eligible articles was also performed.

Selection criteria

We considered studies if they compared the results of history taking and physical examination on patients with LBP with those of diagnostic imaging (magnetic resonance imaging, computed tomography, myelography).

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed the quality of each included study with the QUality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS) tool and extracted details on patient characteristics, study design, index tests, and reference standard. Diagnostic accuracy data were presented as sensitivities and specificities with 95% confidence intervals for all index tests.

Main results

We included eight cohort studies of which six were performed in primary care (total number of patients; n = 6622), one study was from an accident and emergency setting (n = 482), and one study was from a secondary care setting (n = 257). In the six primary care studies, the prevalence of spinal malignancy ranged from 0% to 0.66%. Overall, data from 20 index tests were extracted and presented, however only seven of these were evaluated by more than one study. Because of the limited number of studies and clinical heterogeneity, statistical pooling of diagnostic accuracy data was not performed.

There was some evidence from individual studies that having a previous history of cancer meaningfully increases the probability of malignancy. Most "red flags" such as insidious onset, age > 50, and failure to improve after one month have high false positive rates.

All of the tests were evaluated in isolation and no study presented data on a combination of positive tests to identify spinal malignancy.

Authors' conclusions

For most "red flags," there is insufficient evidence to provide recommendations regarding their diagnostic accuracy or usefulness for detecting spinal malignancy. The available evidence indicates that in patients with LBP, an indication of spinal malignancy should not be based on the results of one single "red flag" question. Further research to evaluate the performance of different combinations of tests is recommended.

Résumé scientifique

Signes d'alerte (« red flags ») pour le dépistage de tumeurs malignes chez les patients souffrant d'une lombalgie

Contexte

L'identification des pathologies graves, comme le cancer médullaire, est l'un des principaux objectifs de l'évaluation clinique des patients atteints de lombalgie. Les directives cliniques recommandent à cette fin de faire attention aux signes d'alerte (« red flags ») ressortant des antécédents cliniques et de l'examen physique du patient. On ne dispose cependant que de peu de données empiriques sur la précision diagnostique de ces signes et il reste très peu d'informations sur la meilleure façon de les utiliser dans la pratique clinique.

Objectifs

Évaluer les performances diagnostiques de caractéristiques cliniques identifiées au moyen de l'anamnèse clinique et de l'examen physique (« red flags ») pour le dépistage du cancer médullaire chez les patients présentant des lombalgies.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons recherché des études primaires dans des bases de données électroniques (MEDLINE, EMBASE et CINAHL) et des revues systématiques (PubMed et Medion) depuis leurs origines jusqu'au 1er avril 2012. Nous avons également passé au crible intensivement les références bibliographiques des articles éligibles.

Critères de sélection

Nous nous sommes intéressés à des études si elles avaient comparé les résultats de l'anamnèse et de l'examen physique de patients souffrant de lombalgie à ceux de l'imagerie diagnostique (imagerie par résonance magnétique, tomodensitométrie, myélographie).

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont, de manière indépendante, évalué la qualité de chaque étude retenue à l'aide de l'outil QUADAS et extrait des détails sur les caractéristiques des patients, le plan de l'étude, les tests d'indice et la norme de référence. Pour tous les tests d'indice, les données sur la précision de diagnostic ont été présentées sous forme de sensibilité et de spécificité avec intervalles de confiance à 95 %.

Résultats principaux

Nous avons inclus huit études de cohorte dont six avaient été effectuées en soins primaires (nombre total de patients, n = 6622), une étude était issue d'un contexte d'accidents et de soins d'urgence (n = 482) et une étude provenait d'un contexte de soins secondaires (n = 257). Dans les six études en soins primaires, la prévalence du cancer médullaire variait de 0 % à 0,66 %. Au total, nous avons extrait et présenté les données de 20 tests d'indice, mais seulement sept d'entre eux avaient été évalués par plus d'une étude. Vu le nombre limité d'études et leur hétérogénéité clinique, nous n'avons pas effectué de regroupement statistique de données de précision diagnostique.

Il y avait des preuves provenant d'études spécifiques que les antécédents de cancer augmentent significativement la probabilité de cancer. La plupart des signes d'alerte, tels que l'apparition insidieuse, un âge > 50 ans et l'absence d'amélioration après un mois, ont des taux de faux positifs élevés.

Tous les tests ont été évalués de manière isolée et aucune étude ne présentait de données sur une combinaison de tests positifs pour l'identification d'un cancer médullaire.

Conclusions des auteurs

Pour la plupart des signes d'alerte, rien ne permet actuellement de formuler des recommandations concernant leur précision ou leur utilité diagnostique pour la détection du cancer médullaire. Les données disponibles montrent que chez les patients souffrant de lombalgie, une indication de cancer médullaire ne doit pas être basée sur un seul signe d'alerte. De nouvelles recherches s'avèrent nécessaires afin d'évaluer les performances de différentes combinaisons de tests.

Resumo

Uso de bandeiras vermelhas para detectar cancer em pacientes com dor lombar

Introdução

A identificação de patologias específicas, como câncer da coluna vertebral, é um dos principais objetivos da avaliação clínica de pacientes com dor lombar. Diretrizes clínicas recomendam a identificação de bandeiras vermelhas presentes na história pregressa e exame físico do paciente com esse intuito. No entanto, não existe informação suficiente acerca da acurácia diagnóstica e/ou utilidade clínica de tais características observadas no exame físico e história do paciente.

Objetivos

Avaliar o desempenho diagnóstico de características clínicas identificadas na história pregressa e exame físico (bandeiras vermelhas) que possam auxiliar na detecção de câncer em pacientes com dor lombar.

Métodos de busca

Estudos primários foram identificados por meio de uma busca eletrônica nas bases de dados MEDLINE, EMBASE, e CINAHL assim como por meio de referência bibliográfica de recentes revisões sistemáticas identificadas no PubMed e Medion. As buscas identificaram registros tabulados desde a concepção da base de dados até o dia 1 de abril de 2012. Busca retrospectiva e prospectiva de referências bibliográficas foi também realizada.

Critério de seleção

Nós consideramos estudos que compararam os resultados da história pregressa e/ou exame físico em pacientes com lombalgia com resultados diagnósticos por imagem (ressonância magnética, tomografia computadorizada, melografia)

Coleta dos dados e análises

Dois revisores avaliaram independentemente a qualidade de cada estudo incluído na revisão, utilizando o instrumento de avaliação de estudos diagnósticos denominado QUality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS).Dois revisores avaliaram independentemente a qualidade de cada estudo incluído na revisão, utilizando o instrumento de avaliação de estudos diagnósticos denominado QUality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS). Dois revisores independentes também extraíram dados de características demográficas dos pacientes, desenho do estudo, teste índice avaliado, e padrão de referência utilizado na comparação. Dados de acurácia diagnóstica foram apresentados como sensibilidade e especificidade com intervalos de confiança de 95% para cada teste índice.

Principais resultados

Oito estudos coorte foram incluídos na revisão, dos quais, seis foram realizados em serviços de atenção primária (número total de pacientes; n = 6622), um estudo foi conduzido em serviço de emergência (n = 482), e um estudo em serviços especializados (n = 257). Nos seis estudos realizados em serviços de atenção primária, a prevalência de câncer da coluna variou entre 0% e 0.66%. No total, dados provenientes de 20 testes índices foram extraídos e apresentados, no entanto somente sete desses foram avaliados por mais de um estudo. Devido ao número limitado de estudos e à heterogeneidade clínica presente entre eles, não foi realizada metanálise dos dados de acurácia diagnóstica.

Estudos individuais contribuíram com evidências limitadas confirmando que a presença de história pregressa de câncer aumenta a probabilidade de constatação de câncer atual na coluna. A maioria das bandeiras vermelhas tais como início insidioso, idade > 50 anos, e ausência de melhora clínica após um mês apresentaram altos índices falso-positivos.

Todos os testes foram avaliados isoladamente e nenhum estudo apresentou dados para combinações de testes positivos usados para detectar câncer da coluna vertebral.

Conclusão dos autores

Para a maioria das bandeiras vermelhas, as evidências existente são ainda insuficientes para que se possa oferecer qualquer recomendação sobre sua acurácia diagnostica ou utilidade clínica. As evidências disponíveis na literatura indicam que em pacientes com dor lombar, a suspeita de câncer da coluna vertebral deve ser feita com base em uma simples bandeira vermelha. Futuros estudos devem avaliar o desempenho de diferentes combinações de testes.

Notas de tradução

Traduzido por Manuela Ferreira, the George Institute for Global Health/Sydney Medical School, the University of Sydney, Sydney, Australia; Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brasil Contato: cochranetranslation@gmail.com;portuguese.ebm.unit@gmail.com

Plain language summary

Physician use of red flags to screen for cancer in patients with new back pain

This review describes the understanding of a common practice for checking for spinal injuries when patients come to a family practice doctor, back pain clinic or emergency room with new back pain.  Doctors usually ask a few questions and examine the back to check for the possibility of a spinal tumor.  The reason for this check for tumors is that the treatment is different for common back pain and tumors.  Tumors are usually diagnosed with an x-ray, magnetic resonance imaging (MRI) or computed tomography (CT), then treated with surgery and/or chemotherapy. Common back pain is treated with exercise, spinal manipulation, and pain relievers; x-rays, CT and MRI scans are not useful for diagnosis.  Tumors are rare, being the cause of back pain in approximately 1% of new back pain visits to family doctors.  Only about 10% of these cancers are new cases; 90% are recurrences of cancers from other parts of the body (metastases).

Six family practice studies including over 6,600 back pain patients found 21 tumors (0.3%).  One study on back pain diagnosed in an emergency room and one on back pain in a spine clinic included 482 and 257 patients.  The family practice studies described 15 different questions and physical exam tests that have been used to screen for spinal tumors.  Most of the 15 were not accurate.  A previous history of cancer is a very useful indicator.  Other facts that may indicate cancer are age greater than 50, no prior history of back pain, and failure to improve after one month.  These are most likely useful when combined, or with other indicators such as a history of cancer.  By themselves, these three questions would result in over-testing of patients without cancer.

The worst effects of low quality red flag screening are overtreatment and undertreatment.  If the tests are not accurate, patients without a tumor may get an x-ray, MRI, bone scan or CT scan that they don’t need—unnecessary exposure to x-rays, extra worry for the patient and extra cost.  At the other extreme (and much less common), it might be possible to miss a real tumor, and cause the patient to have extra time without the best treatment.

Most of the studies were of low or moderate quality and did not use an MRI, the most accurate imaging test, to confirm the presence or absence of a tumor, so more research is needed to identify the best combination of questions and examination methods.

Résumé simplifié

Utilisation de signes d'alerte par les médecins pour le dépistage du cancer chez les patients nouvellement atteints d'une lombalgie

Cette revue décrit la compréhension d'une pratique courante consistant à rechercher des lésions dans la colonne vertébrale lorsque un patient se rend chez son médecin de famille, dans une clinique spécialisée dans le traitement des douleurs lombaires ou aux urgences pour des douleurs lombaires nouvellement apparues. Les médecins posent généralement quelques questions et examinent le dos pour diagnostiquer la présence d'une éventuelle tumeur vertébrale. On effectue le dépistage de tumeurs en raison des différences entre le traitement des lombalgies communes et celui des tumeurs. Ces dernières sont généralement diagnostiquées par radiographie, imagerie par résonance magnétique (IRM) ou tomodensitométrie (scanner), puis traitées par chirurgie et/ou chimiothérapie. La lombalgie commune est traitée par l'exercice, la manipulation vertébrale et les analgésiques ; la radiographie, le scanner et l'IRM n'aident pas au diagnostic. Les tumeurs sont rares, n'étant à l'origine que d'environ 1% des consultations pour nouvelles douleurs lombaires chez les médecins de famille. Seulement 10 % à peu près de ces cancers sont des cas nouveaux, 90 % étant des récidives de cancers dans d'autres parties du corps (métastases).

Six études de médecine familiale totalisant plus de 6 600 patients souffrant de lombalgie avaient trouvé 21 tumeurs (0,3 %). Une étude sur la lombalgie diagnostiquée en service d'urgence et une autre sur la lombalgie diagnostiquée dans une clinique spécialisée dans la colonne vertébrale, comprenaient 482 et 257 patients. Les études de médecine familiale avaient décrit 15 questions et examens physiques différents utilisés pour le dépistage de tumeurs vertébrales. La plupart de ces 15 n'étaient pas précis. Un antécédent de cancer est un indicateur très utile. Les autres éléments pouvant indiquer un cancer sont un âge supérieur à 50 ans, l'absence d'antécédents de lombalgie et l'absence d'amélioration après un mois. Ceux-ci sont plus susceptibles d'être utiles lorsqu'ils sont combinés, ou qu'ils s'ajoutent à d'autres indicateurs tels que des antécédents de cancer. Si l'on se limitait à elles, ces trois questions entraineraient le sur-examen de patients non-cancéreux.

Les pires effets d'un mauvais dépistage des signes d'alerte sont le sur-traitement et le sous-traitement. Si les tests sont imprécis, des patients ne présentant aucune tumeur risquent de subir une radiographie, un IRM, une scintigraphie osseuse ou un scanner dont ils n'ont pas besoin et qui se traduisent par une exposition superflue aux rayons x, une inquiétude inutile pour le patient et des coûts supplémentaires. À l'inverse (dans des cas beaucoup plus rares), il pourrait se produire qu'une tumeur avérée ne soit pas dépistée et que le patient reste ainsi un certain temps sans bénéficier du bon traitement.

La plupart des études étaient de qualité faible ou modérée et n'avaient pas utilisé l'IRM, l'examen d'imagerie le plus précis, pour confirmer la présence ou l'absence d'une tumeur ; davantage de recherches sont donc nécessaires pour identifier la meilleure combinaison de questions et de méthodes d'examen.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st March, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Ministère de la Santé. Pour le Canada : Instituts de recherche en santé du Canada, ministère de la Santé du Québec, Fonds de recherche de Québec-Santé et Institut national d'excellence en santé et en services sociaux.

Resumo para leigos

Uso de bandeiras vermelhas para detectar cancer em pacientes com dor lombar

Essa revisão descreve a identificação de lesões específicas da coluna vertebral em pacientes que procuram qualquer serviço de saúde com um novo episódio de dor lombar. Nesse contexto, os profissionais de saúde geralmente fazem algumas perguntas sobre o passado clínico do paciente, além de examinar a sua coluna vertebral em busca de algum sinal que possa indicar a presença de tumor. Isso é preconizado, já que o tratamento de um caso de tumor na coluna vertebral é diferente daquele oferecido para a dor lombar comum. Tumores são geralmente diagnosticados por meio de raio-X, ressonância magnética ou tomografia computadorizada, e então tratados com cirurgia e/ou quimioterapia. A dor lombar comum, por sua vez, é geralmente tratada com exercícios, manipulação, e analgésicos; raio-X, ressonância magnéticas e tomografias computadorizadas não devem ser utilizadas nesse caso, já que não possuem qualquer valor diagnóstico. Tumores são raramente a causa de dor lombar e somente 1% de todos os pacientes que procuram serviços de saúde com um novo episódio de dor lombar, apresentam tumores como causa da dor.Desses, somente 10% são na verdade novos episódios de câncer, o restante sendo recorrência de algum foco anterior de câncer (metástase).

Seis estudos realizados em serviços de saúde de atenção primária, e incluindo mais de 6,600 pacientes com dor lombar, identificaram 21 pacientes com tumores na coluna vertebral (0.3%). Além disso, nós identificamos um estudo que incluiu 482 pacientes se apresentando a serviços de emergência com a dor lombar, e um estudo que incluiu 257 pacientes se apresentando a serviços especializados. Os estudos realizados em serviços primários descreveram 15 questões e testes físicos diferentes e comumente utilizados na avaliação de pacientes com dor lombar para a detecção de tumor. A maioria dos testes não teve acurácia comprovada. História pregressa de câncer foi uma característica de extrema utilidade na detecção de tumor atual. Outros fatores incluem idade > 50 anos, ausência de história pregressa de dor lombar, e ausência de melhora do quadro clínico dentro de um mês. Esses fatores são mais úteis quando usados em combinação como por exemplo com história pregressa de câncer. Se utilizadas isoladamente, esses fatores podem resultar em aumento exagerado e desnecessário de testes diagnósticos em pacientes sem câncer.

Os piores efeitos de se utilizar bandeiras vermelhas sem acurácia na prática clinica são a indicação desnecessária de tratamentos e a falha em se indicar o tratamento adequado quando necessário. Por exemplo, se os testes não forem precisos, pacientes sem tumor podem se submeter desnecessariamente a exames de raio-X, ressonância magnética e tomografia computadorizada – isso representa exposição desnecessária à radiação, custos extras e mais preocupações para o paciente. No outro extremo, apesar de menos comum, é possível que se falharmos em detectar um tumor que realmente existe, o paciente pode não ter tempo hábil para se tratar.

A maioria dos estudos incluídos nessa revisão foram de baixa qualidade metodológica e não usou a ressonância magnética - teste por imagem mais preciso no momento - para confirmar a presença ou ausência de tumor.Portanto, estudos futuros são necessários para se identificar a melhor e mais precisa combinação de testes e exames de detecção de tumores em pacientes com dor lombar.

Notas de tradução

Traduzido por Manuela Ferreira, the George Institute for Global Health/Sydney Medical School, the University of Sydney, Sydney, Australia; Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brasil Contato: cochranetranslation@gmail.com;portuguese.ebm.unit@gmail.com

Laički sažetak

Koriste li liječnici znakove upozorenja koji ukazuju da bi bolesnik s križoboljom mogao imati zloćudnu bolest?

Ovaj Cochrane sustavni pregled ispituje razumijevanje učestale prakse provjeravanja postoje li ozljede kralježnice kad pacijent posjećuje obiteljskog liječnika ili hitnu pomoć zbog nove križobolje.  Liječnici obično postavljaju pra pitanja i pregledaju leđa kako bi isključili mogućnost tumora kralježnice.  Provjerava se postoji li tumor jer je u tom slučaju liječenje drugačije. Tumori se obično dijagnosticiraju korištenjem rendgenskih zraka, magnetske rezonance ili računalne tomografije (CT), a zatim se liječe kirurškim zahvatom i/ili kemoterapijom. Obična križobolja liječi se tjelovježbom, spinalnom manipulacijom i lijekovima za ublažavanje boli, a rendgenske zrake, CT i magnetska rezonancija nisu korisni u postavljanju dijagnoze.  Tumori u tom području su rijetki i izazivaju križobolju u oko 1% osoba koje se javljaju obiteljskom liječniku s novom boli u leđima. Svega oko 10% tih karcinoma su novi slučajevi, a 90% su ponovna javljanja karcinoma iz drugih dijelova tijela (metastaze).

U 6 ambulanti obiteljske prakse, u kojima je analizirano 6600 bolesnika s križoboljom pronađen je 21 tumor (0,3%).  Jedna studija o križobolji dijagnosticiranoj u hitnoj pomoći i jedna o križobolji u specijaliziranoj klinici za bolesti leđa uključila je 482 i 257 pacijenata. Istraživanja provedena u obiteljskoj praksi opisala su 15 različitih pitanja i testova koji se provode tijekom pregleda za provjeru da li postoje tumori kralježnice. Većina od tih 15 nije bila točna.  Informacija o prethodnom postojanju karcinoma bila je vrlo koristan pokazatelj.  Druge informacije koje mogu ukazati na karcinom su dob veća od 50 godina, nepostojanje ranije križobolje i izostanak poboljšanja nakon 1 mjeseca.  Ti su pokazatelji najvjerojatnije korisni kad se kombiniraju, ili s drugim pokazateljima kao što je informacija o prethodnoj dijagnozi karcinoma. Sama po sebi ta tri pitanja bi dovela do pretjeranog broja pretraga u bolesnika bez karcinoma.

Najgore posljedice loše kvalitete korištenja znakova upozorenja za traženje tumora jesu pretjerano liječenje i nedovoljno liječenje. Ako ti testovi nisu točni, onda će pacijent bez tumora možda biti upućen na rendgensku pretragu, magnet, skeniranje kostiju ili CT koje mu nisu potrebne - što podrazumijeva nepotrebno izlaganje rendgenskim zrakama, nepotrebnu brigu kod pacijenta i dodatne troškove.  Drugi ekstrem, koji je rjeđi, može biti mogućnost da se propusti uočiti stvarni tumor, zbog čega pacijent dulje vrijeme ostane bez najbolje terapije za njegovu bolest.

Većina pronađenih studija bila je niske ili umjerene kvalitete i nisu koristile magnetsku rezonanciju, najtočniji test, da bi potvrdile postojanje ili nepostojanje tumora, tako da je potrebno više istraživanja kako bi se utvrdila najbolja kombinacija pitanja i pretraga za otkrivanje tumora kralježnice kod osoba koje razviju novu križobolju.

Bilješke prijevoda

Hrvatski Cochrane
Prevela: Livia Puljak
Ovaj sažetak preveden je u okviru volonterskog projekta prevođenja Cochrane sažetaka. Uključite se u projekt i pomozite nam u prevođenju brojnih preostalih Cochrane sažetaka koji su još uvijek dostupni samo na engleskom jeziku. Kontakt: cochrane_croatia@mefst.hr

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