Integrating prevention of mother-to-child HIV transmission (PMTCT) programmes with other health services for preventing HIV infection and improving HIV outcomes in developing countries

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Every year nearly 400,000 children are infected with HIV through mother-to-child transmission (MTCT), which is responsible for more than 90% of HIV infections in children. In high-income countries, the MTCT rate is less than 1% through perinatal prevention of mother-to-child HIV transmission (PMTCT) interventions. In low- and middle-income countries, PMTCT programme coverage remains low and consequently transmission rate high. The World Health Organisation recommends integration of PMTCT programmes with other healthcare services to increase access and improve uptake of these interventions.

Objectives

To assess the effect of integration of perinatal PMTCT measures with other health care services on coverage and service uptake compared to stand-alone PMTCT programmes and healthcare services or partially integrated PMTCT interventions.

Search methods

We searched the following databases, for the time period of January 1990 to August 2010: MEDLINE, EMBASE, the WHO Global Health Library, CAB abstracts, CINAHL, POPLINE, PsycINFO, Sociological Abstracts, ERIC, AEGIS, Google Scholar, New York Academy of Medicine Grey Literature, Open SIGLE, British Library Catalogue, ProQuest Dissertation & Theses Database and U.S. National Library of Medicine Gateway system. We also searched the Cochrane Database of Systematic Reviews (the Cochrane Library 2010, Issue 7), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (the Cochrane Library 2010, Issue 7), Database of Abstracts of Reviews on Effects (the Cochrane Library 2010, Issue 7). We also searched for ongoing trials in the WHO International Clinical Trials Registry and Controlled clinical trials (January 1990 to July 2010). We performed ISI Web of Knowledge Cited Reference Search and scanned the reference lists of the included articles for additional relevant studies. We contacted authors to locate additional eligible studies. To maximise sensitivity we did not employ any methodological filters.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCT), cluster-randomised controlled trials (cluster RCT), controlled clinical trials (CCT), controlled before and after (CBA) studies and interrupted time series (ITS) studies comparing integrated PMTCT interventions to non-integrated or partially integrated care for pregnant women, mothers and their infants in low- and middle-income countries.

Data collection and analysis

Two review authors independently ran the searches, selected studies, assessed methodological quality, and extracted data. The third review author resolved any disagreements.

Main results

Only one study met the inclusion criteria. A cluster-randomised trial (12 clusters, n=7664), compared mother-infant nevirapine coverage at labour ward between intervention clinics implementing rapid HIV testing with structured nevirapine assessment and control clinics implementing informal assessment of nevirapine adherence. The authors measured nevirapine coverage in all clinics at baseline and after the implementation of the intervention. An increase of 10% (range of difference in coverage from -10% to +33%) was observed in the intervention sites compared to 10% decline in mother-infant coverage in the control sites (range of difference in coverage from -13% to 0%). The study showed that the probability of nevirapine coverage of mothers and their infants in the intervention arm compared to control arm increased from 0.89 at baseline to 1.22 during the intervention period, representing a multiplicative effect of 1.37 upon the ratio of relative risks at baseline (RR 1.37, bootstrapped 95% CI, 1.041.77). The study had a low risk of bias. No studies were found that evaluated the effectiveness of integrating other perinatal PMTCT interventions with healthcare services.

Authors' conclusions

We found only one study suggesting that integrating perinatal PMTCT interventions with other healthcare services in low- and middle-income countries increases the proportion of pregnant women, mothers and infants receiving PMTCT intervention. The weak evidence base does not enable making any inferences for other countries or contexts. The study that met the inclusion criteria assessed only the impact of integrating PMTCT intervention in labour ward on the proportion of mothers and their infants receiving nevirapine. The study showed significant improvement in intervention coverage but it only addressed the labour ward aspect of PMTCT programme. We did not find sufficient evidence to make definitive conclusions about the effectiveness of integration of these interventions with other health services rather than providing them as stand-alone services. Further research is urgently needed to assess the effect of integrating perinatal prevention of mother-to-child HIV transmission interventions with other health services on intervention coverage, service uptake, quality of care and health outcomes and the optimal integration modality.

Resumen

Antecedentes

Integración de los programas de prevención de la transmisión vertical del VIH (PMTCT) con otros servicios sanitarios para la prevención de la infección por el VIH y la mejoría de los resultados del VIH en los países en desarrollo

Cada año cerca de 400 000 niños adquieren la infección por el VIH a través de la transmisión vertical (MTCT, por sus siglas en inglés), que es la causante de más del 90% de las infecciones por el VIH en los niños. En los países de ingresos altos la tasa de MTCT es menor del 1% debido a las intervenciones perinatales para la prevención de la transmisión vertical del VIH (PMTCT, por sus siglas en inglés). En los países de ingresos bajos y medios la cobertura de los programas de PMTCT todavía es escasa, por lo que la tasa de transmisión es alta. La Organización Mundial de la Salud recomienda la integración de los programas de PMTCT con otros servicios de asistencia sanitaria para aumentar el acceso y mejorar la implementación de estas intervenciones.

Objetivos

Evaluar el efecto de la integración de las medidas perinatales para la PMTCT con otros servicios de asistencia sanitaria sobre la cobertura y la implementación del servicio en comparación con los programas de PMTCT y los servicios de asistencia sanitaria independientes o las intervenciones de PMTCT integradas parcialmente.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos, para el periodo de tiempo de enero 1990 hasta agosto 2010: MEDLINE, EMBASE, the WHO Global Health Library, CAB abstracts, CINAHL, POPLINE, PsycINFO, Sociological Abstracts, ERIC, AEGIS, Google Scholar, New York Academy of Medicine Grey Literature, Open SIGLE, British Library Catalogue, ProQuest Dissertation & Theses Database and U.S. Sistema Gateway de la National Library of Medicine. También se hicieron búsquedas en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews) (the Cochrane Library 2010, número 7), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (the Cochrane Library 2010, número 7), Database of Abstracts of Reviews on Effects (the Cochrane Library 2010, número 7). También se hicieron búsquedas de ensayos en curso en el WHO International Clinical Trials Registry and Controlled clinical trials (enero 1990 hasta julio 2010). Se realizó una búsqueda en la ISI Web of Knowledge Cited Reference y se revisaron las listas de referencias de los artículos incluidos para estudios relevantes adicionales. Se estableció contacto con los autores para localizar estudios elegibles adicionales. No se emplearon filtros metodológicos para maximizar la sensibilidad.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios (ECA), ensayos controlados asignados al azar por grupos (ECA por grupos), ensayos clínicos controlados (ECC), estudios controlados tipo antes y después (ECAD) (before and after studies) y estudios de series de tiempo interrumpido (STI) que compararon intervenciones integradas de PMTCT con la atención no integrada o parcialmente integrada de las embarazadas, las madres y sus lactantes en los países de ingresos bajos y medios.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores de la revisión, de forma independiente, ejecutaron las búsquedas, seleccionaron los estudios, evaluaron la calidad metodológica y extrajeron los datos. El tercer autor de la revisión resolvió cualquier desacuerdo.

Resultados principales

Solamente un estudio cumplió los criterios de inclusión. Un ensayo asignado al azar por grupos (12 grupos, n = 7664) comparó la cobertura con nevirapina de la madre y el lactante en la sala de partos entre los consultorios de intervención que implementaron las pruebas rápidas para la detección del VIH con la evaluación estructurada de la nevirapina y los consultorios control que implementaron la evaluación informal del cumplimiento con la nevirapina. Los autores midieron la cobertura de la nevirapina en todos los consultorios al inicio y después de la implementación de la intervención. En los sitios de intervención se observó un aumento del 10% (rango de diferencia en la cobertura: −10% a +33%) en comparación con la disminución del 10% en la cobertura de la madre y el lactante en los sitios control (rango de diferencia en la cobertura: −13% a 0%). El estudio mostró que la probabilidad de cobertura con nevirapina de las madres y sus lactantes en el brazo de intervención comparado con el brazo control aumentó de 0,89 al inicio a 1,22 durante el período de intervención, lo que representa un efecto multiplicador de 1,37 sobre la proporción de los riesgos relativos al inicio (RR 1,37; IC del 95% bootstrap: 1041,77). Un estudio tuvo un bajo riesgo de sesgo. No se encontraron estudios que evaluaran la efectividad de integrar otras intervenciones perinatales de PMTCT con los servicios de asistencia sanitaria.

Conclusiones de los autores

Sólo se encontró un estudio que indicó que la integración de las intervenciones perinatales de PMTCT con otros servicios de asistencia sanitaria en los países de ingresos bajos y medios aumenta la proporción de embarazadas, madres y lactantes que reciben una intervención de PMTCT. La base débil de pruebas no permite hacer inferencias a otros países o contextos. El estudio que cumplió con los criterios de inclusión sólo evaluó la repercusión de integrar la intervención de PMTCT en la sala de partos sobre la proporción de madres y sus lactantes que recibieron nevirapina. El estudio mostró una mejoría significativa en la intervención de cobertura pero sólo abordó el aspecto de la sala de partos del programa de PMTCT. No se encontraron pruebas suficientes para establecer conclusiones definitivas acerca de la efectividad de la integración de estas intervenciones con otros servicios sanitarios en lugar de proporcionarlos como servicios independientes. Se necesitan con urgencia estudios de investigación adicionales para evaluar el efecto de integrar las intervenciones perinatales para la prevención de la transmisión vertical del VIH con otros servicios sanitarios sobre la cobertura de la intervención, la implementación del servicio, la calidad de la atención, los resultados de salud y la forma de integración óptima.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

Résumé scientifique

Intégration des programmes de prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant (PTME) à d'autres services de santé afin de prévenir l'infection par le VIH et d'améliorer les résultats des patients dans les pays en voie de développement

Contexte

Chaque année, près de 400 000 enfants sont infectés par le VIH dans le cadre d'une transmission de la mère à l'enfant (TME), responsable de plus de 90 % des infections par le VIH chez l'enfant. Dans les pays à revenus élevés, le taux de TME est inférieur à 1 % grâce aux interventions périnatales de prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant (PTME). Dans les pays à faibles et moyens revenus, la couverture des programmes de PTME reste faible, et des taux de transmission élevés continuent donc d'être observés. L'Organisation mondiale de la santé recommande d'intégrer les programmes de PTME à d'autres services de santé afin d'améliorer l'accès et la participation à ces interventions.

Objectifs

Évaluer les effets de l'intégration des mesures de PTME périnatale à d'autres services de santé sur le taux de couverture et l'utilisation des services par rapport aux programmes PTME non intégrés ou partiellement intégrés.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes pour la période allant de janvier 1990 à août 2010 : MEDLINE, EMBASE, la Bibliothèque mondiale sur la santé de l'OMS, CAB abstracts, CINAHL, POPLINE, PsycINFO, Sociological Abstracts, ERIC, AEGIS, Google Scholar, New York Academy of Medicine Grey Literature, Open SIGLE, British Library Catalogue, ProQuest Dissertation & Theses Database et le système U.S. National Library of Medicine Gateway. Nous avons également consulté la base des revues systématiques Cochrane (Bibliothèque Cochrane 2010, numéro 7), le registre Cochrane central des essais contrôlés (Bibliothèque Cochrane 2010, numéro 7) et la base des résumés des revues systématiques hors Cochrane (Bibliothèque Cochrane 2010, numéro 7). Nous avons également recherché des essais en cours dans les registres des essais cliniques et des essais cliniques comparatifs internationaux de l'OMS (janvier 1990 à juillet 2010). Nous avons effectué une recherche de références bibliographiques dans ISI Web of Knowledge et examiné les références des articles inclus afin d'identifier des études pertinentes supplémentaires. Nous avons contacté les auteurs afin d'identifier d'autres études éligibles. Aucun filtre méthodologique n'a été utilisé afin de maximiser la précision.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés (ECR), les essais contrôlés randomisés en cluster (ECR en cluster), les essais cliniques comparatifs (ECC), les études contrôlées avant-après et les études de séries temporelles interrompues comparant des interventions PTME intégrées par rapport à des soins non intégrés ou partiellement intégrés chez des femmes enceintes, des mères et des nourrissons de pays à faibles et moyens revenus.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de revue ont effectué les recherches, sélectionné les études, évalué la qualité méthodologique et extrait les données de manière indépendante. Le troisième auteur de revue a résolu les divergences, le cas échéant.

Résultats principaux

Une seule étude répondait aux critères d'inclusion. Un essai randomisé en cluster (12 grappes, n = 7 664) comparait la couverture de la névirapine mère-nourrisson en salle de travail dans des cliniques d'intervention mettant en œuvre un dépistage rapide du VIH accompagné d'une évaluation structurée de la néviparine, et des cliniques témoins effectuant une évaluation non-officielle de l'observance de la néviparine. Les auteurs mesuraient la couverture de la névirapine dans toutes les cliniques à l'inclusion et après la mise en œuvre de l'intervention. Une augmentation de 10 % (plage de différence de couverture de -10 % à +33 %) était observée sur les sites d'intervention, contre une réduction de 10 % de la couverture mère-nourrisson sur les sites témoins (plage de différence de couverture de -13 % à 0 %). Cette étude montrait que la probabilité de couverture de la névirapine chez les mères et leurs nourrissons dans le groupe expérimental par rapport au groupe témoin augmentait de 0,89 à l'inclusion à 1,22 au cours de la période d'intervention, ce qui représente un effet multiplicateur du rapport de risques relatifs à l'inclusion de 1,37 (RR de 1,37, IC bootstrap à 95 %, entre 1,04 et 1,77). Cette étude présentait un faible risque de biais. Nous n'avons identifié aucune étude évaluant l'efficacité de l'intégration d'autres interventions de PTME périnatale aux services de santé.

Conclusions des auteurs

Nous n'avons identifié qu'une seule étude suggérant que l'intégration des interventions de PTME périnatale à d'autres services de santé dans les pays à faibles et moyens revenus augmentait le nombre de femmes enceintes, de mères et de nourrissons faisant l'objet d'une intervention de PTME. L'insuffisance de la base factuelle ne nous permet pas de tirer de conclusions concernant d'autres pays ou contextes. L'étude qui remplissait les critères d'inclusion évaluait uniquement l'impact de l'intégration de l'intervention de PTME en salle de travail sur le nombre de mères et de nourrissons recevant de la névirapine. Cette étude rapportait une amélioration significative du taux de couverture de l'intervention, mais elle examinait uniquement l'aspect du programme de PTME lié à la salle de travail. Les preuves disponibles sont insuffisantes pour tirer des conclusions définitives concernant l'efficacité de l'intégration de ces interventions à d'autres services de santé par rapport à une mise en œuvre séparée. D'autres recherches sont nécessaires de toute urgence afin d'évaluer les effets de l'intégration des interventions périnatales de prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant à d'autres services de santé sur le taux de couverture de l'intervention, l'utilisation des services, la qualité des soins et les résultats cliniques, et d'identifier la modalité d'intégration la plus efficace.

Plain language summary

Integrating interventions for prevention of transmission of HIV from mothers to infants during pregnancy, delivery and breastfeeding with other healthcare services to increase the coverage

Ninety per cent of HIV infections in children under the age of 15 are a consequence of mother-to-child transmission of HIV during pregnancy, delivery and breastfeeding. In high-income countries introduction of prevention of mother-to-child HIV transmission (PMTCT) programmes reduced the rate of transmission of HIV from mothers to infants to 1%. These programmes consist of HIV testing, antiretroviral prophylaxis or therapy, safe obstetric practices and infant feeding counselling. PMTCT programmes have been implemented in low- and middle-income countries with variable success. One of the World Health Organization’s proposed strategies to increase the coverage and quality of PMTCT programmes is to provide them within other healthcare services used by pregnant women, mothers and children: e.g. maternal and child health care services. We assessed the effectiveness of integrated PMTCT programmes compared to non-integrated and partially integrated care. We defined effectiveness as increased PMTCT programme uptake. We searched a number of databases for relevant studies. From the initial list of 28,654 references, only one study met the inclusion criteria. This study was conducted in 12 antenatal clinics in Zambia. Six intervention clinics implemented HIV testing of women of unknown serostatus and assessment of antiretroviral prophylaxis adherence of HIV positive women. In six control clinics, HIV testing was not performed at labour ward and HIV positive women were informally asked if they took antiretroviral prophylaxis. In all 12 clinics, women were provided with antiretroviral prophylaxis at labour ward if found to be HIV positive and non-adherent to antiretroviral prophylaxis. All children born to HIV positive women were also given antiretroviral prophylaxis. A significant increase in proportion of women and children receiving antiretroviral prophylaxis was observed in the clinics that implemented the PMTCT interventions (of HIV testing and assessment of adherence to antiretroviral prophylaxis) compared to the control clinics. Women and children were more likely to receive antiretroviral prophylaxis at labour wards in the intervention clinics compared to control clinics. Although this one study showed that integrated care improved nevirapine coverage of women and infants more than non-integrated care, the paucity of evidence to confirm or refute this finding more widely suggests more research is urgently needed in other settings to allow a definitive conclusion about the effectiveness of integration of PMTCT interventions with other health services.

Résumé simplifié

Intégration des interventions visant à prévenir la transmission du VIH de la mère à l'enfant pendant la grossesse, l'accouchement et l'allaitement à d'autres services de santé afin d'améliorer le taux de couverture

La transmission du VIH de la mère à l'enfant pendant la grossesse, l'accouchement et l'allaitement est responsable de 90 % des infections par le VIH chez les enfants de moins de 15 ans. Dans les pays à revenus élevés, l'introduction de programmes de prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant (PTME) a permis de réduire le taux de transmission du VIH de la mère au nourrisson à 1 %. Ces programmes consistent en un dépistage du VIH, une prophylaxie ou un traitement antirétroviral(e), des pratiques obstétriques sûres et des conseils en matière d'alimentation du nourrisson. Des programmes de PTME ont été mis en œuvre dans des pays à faibles et moyens revenus avec un succès mitigé. L'une des stratégies proposées par l'Organisation mondiale de la santé pour améliorer la couverture et la qualité des programmes de PTME consiste à les intégrer à d'autres services de santé utilisés par les femmes enceintes, les mères et leurs enfants : ex. : services de santé maternelle et infantile. Nous avons évalué l'efficacité des programmes de PTME intégrés par rapport aux soins non intégrés ou partiellement intégrés. Nous avons défini l'efficacité comme une augmentation de la participation aux programmes de PTME. Nous avons recherché des études pertinentes dans plusieurs bases de données. Sur les 28 654 références initialement identifiées, une seule étude remplissait les critères d'inclusion. Cette étude avait été réalisée dans 12 cliniques prénatales de Zambie. Les six cliniques d'intervention mettaient en œuvre un dépistage du VIH chez les femmes d'état sérologique inconnu, et une évaluation de l'observance de la prophylaxie antirétrovirale chez les femmes séropositives pour le VIH. Dans les six cliniques témoins, aucun dépistage du VIH n'était effectué en salle de travail, et l'on demandait de manière non-officielle aux femmes séropositives pour le VIH si elles prenaient des antirétroviraux prophylactiques. Dans les 12 cliniques, les femmes recevaient un traitement antirétroviral prophylactique en salle de travail lorsqu'elles étaient séropositives pour le VIH et n'observaient pas le traitement antirétroviral prophylactique. Tous les enfants nés de femmes séropositives pour le VIH recevaient également un traitement antirétroviral prophylactique. Une augmentation significative du nombre de femmes et d'enfants recevant un traitement antirétroviral prophylactique était observée dans les cliniques qui mettaient en œuvre les interventions PTME (dépistage du VIH et évaluation de l'observance du traitement antirétroviral prophylactique) par rapport aux cliniques témoins. Les femmes et les enfants étaient plus susceptibles de recevoir un traitement antirétroviral prophylactique dans les salles de travail des cliniques d'intervention que dans celles des cliniques témoins. Cette étude montrait que les soins intégrés amélioraient davantage la couverture de la névirapine que les soins non intégrés chez les femmes et les nourrissons, mais les preuves sont insuffisantes pour confirmer ou réfuter ce résultat, ce qui suggère que des recherches supplémentaires dans d'autres environnements sont nécessaires de toute urgence afin de produire des conclusions définitives concernant l'efficacité de l'intégration des interventions PTME à d'autres services de santé.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st March, 2013
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux