Intervention Review

Fibrinogen concentrate in bleeding patients

  1. Anne Wikkelsø1,*,
  2. Jens Lunde2,
  3. Mathias Johansen3,
  4. Jakob Stensballe4,
  5. Jørn Wetterslev5,
  6. Ann Merete Møller6,
  7. Arash Afshari7,8

Editorial Group: Cochrane Anaesthesia Group

Published Online: 29 AUG 2013

Assessed as up-to-date: 9 AUG 2013

DOI: 10.1002/14651858.CD008864.pub2

How to Cite

Wikkelsø A, Lunde J, Johansen M, Stensballe J, Wetterslev J, Møller AM, Afshari A. Fibrinogen concentrate in bleeding patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD008864. DOI: 10.1002/14651858.CD008864.pub2.

Author Information

  1. 1

    University of Copenhagen Herlev Hospital, Department of Anaesthesiology, Herlev, Denmark

  2. 2

    Rigshospitalet, Copenhagen University Hospital, Juliane Marie Centre - Anaesthesia and Surgical Clinic Department 4013, Copenhagen, Denmark

  3. 3

    Rigshospitalet, Copenhagen University Hospital, Department of Anaesthesiology, Centre of Neuroanaesthesia, Copenhagen, Denmark

  4. 4

    Copenhagen University Hospital, Rigshospitalet, Department of Anaesthesiology, Centre of Head and Orthopaedics & Section for Transfusion Medicine, Capital Region Blood Bank, Copenhagen, Denmark

  5. 5

    Rigshospitalet, Copenhagen University Hospital, Copenhagen Trial Unit, Centre for Clinical Intervention Research, Department 7812, Copenhagen, Denmark

  6. 6

    University of Copenhagen Herlev Hospital, The Cochrane Anaesthesia Review Group, Rigshospitalet & Department of Anaesthesiology, Herlev, Denmark

  7. 7

    Hôpitaux Universitaires de Genève, Pediatric and Neonatal Intensive Care Service, Geneva, Switzerland

  8. 8

    Rigshospitalet, Copenhagen University Hospital, Juliane Marie Centre, Department of Anaesthesiology, Copenhagen, Denmark

*Anne Wikkelsø, Department of Anaesthesiology, University of Copenhagen Herlev Hospital, Herlev, Denmark. wikkelso@gmail.com.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 29 AUG 2013

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Abstract

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Background

Hypofibrinogenaemia is associated with increased morbidity and mortality, but the optimal treatment level, the use of preemptive treatment and the preferred source of fibrinogen remain disputed. Fibrinogen concentrate is increasingly used and recommended for bleeding with acquired haemostatic deficiencies in several countries, but evidence is lacking regarding indications, dosing, efficacy and safety.

Objectives

We assessed the benefits and harms of fibrinogen concentrate compared with placebo or usual treatment for bleeding patients.

Search methods

We searched the following electronic databases: the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2013, Issue 8); MEDLINE (1950 to 9 August 2013); EMBASE (1980 to 9 August 2013); International Web of Science (1964 to 9 August 2013); CINAHL (1980 to 9 August 2013); LILACS (1982 to 9 August 2013); and the Chinese Biomedical Literature Database (up to 10 November 2011), together with databases of ongoing trials. We contacted trial authors, authors of previous reviews and manufacturers in the field.

Selection criteria

We included all randomized controlled trials (RCTs), irrespective of blinding or language, that compared fibrinogen concentrate with placebo/other treatment or no treatment in bleeding patients, excluding neonates and patients with hereditary bleeding disorders.

Data collection and analysis

Three review authors independently abstracted data; we resolved any disagreements by discussion. Our primary outcome measure was all-cause mortality. We performed subgroup and sensitivity analyses to assess the effects of fibrinogen concentrate in adults and children in terms of various clinical and physiological outcomes. We presented pooled estimates of the effects of intervention on dichotomous outcomes as risk ratios (RRs) and on continuous outcomes as mean differences, with 95% confidence intervals (CIs). We assessed the risk of bias through assessment of trial methodological components and the risk of random error through trial sequential analysis.

Main results

We included six RCTs with a total of 248 participants; none of the trials were determined to have overall low risk of bias. We found 12 ongoing trials, from which we were unable to retrieve any data. Only two trials provided data on mortality, and one was a zero event study; thus the meta-analysis showed no statistically significant effect on overall mortality (2.6% vs 9.5%, RR 0.28, 95% CI 0.03 to 2.33). Our analyses on blood transfusion data suggest a beneficial effect of fibrinogen concentrate in reducing the incidence of allogenic transfusions (RR 0.47, 95% CI 0.31 to 0.72) but show no effect on other predefined outcomes, including adverse events such as thrombotic episodes.

Authors' conclusions

In the six available RCTs of elective surgery, fibrinogen concentrate appears to reduce transfusion requirements, but the included trials are of low quality with high risk of bias and are underpowered to detect mortality, benefit or harm. Furthermore, data on mortality are lacking, heterogeneity is high and acute or severe bleeding in a non-elective surgical setting remains unexplored. Currently, weak evidence supports the use of fibrinogen concentrate in bleeding patients, as tested here in primarily elective cardiac surgery. More research is urgently needed.

 

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Use of fibrinogen concentrate in patients with bleeding 

Fibrinogen is a natural blood protein involved in the coagulation process. Bleeding decreases the blood level, and low levels of this protein may increase bleeding even further, thereby increasing morbidity and mortality. Fibrinogen concentrate is widely used instead of traditional sources of fibrinogen, such as the blood products fresh frozen plasma and cryoprecipitate (a pooled concentrated plasma product), especially in some countries, despite the lack of adequate knowledge derived from previous research to support such an approach. In the present Cochrane systematic review, we set out to assess the benefits and harms of fibrinogen concentrate in patients with bleeding. We searched the databases to August 2013, we identified six randomized trials in cardiac and elective surgical settings that compared fibrinogen concentrate (248 participants) with placebo/other sources or no treatment. Additionally, we found 12 ongoing trials, but we were unable to retrieve any data from them. We could not identify beneficial effects of fibrinogen concentrate on patient survival. In our predefined outcomes, we identified a reduced proportion of patients requiring donor blood transfusion. We could not identify reduced blood loss or any harms or adverse events caused by treatment with fibrinogen concentrate. However, all trials were of low quality and were small, so evidence in support of fibrinogen concentrate in patients with bleeding remains weak.

 

Résumé

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Administration de concentré de fibrinogène aux patients ayant des problèmes hémorragiques

Contexte

L'hypofibrinogénémie est associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité, mais le niveau de traitement optimal, l'utilisation du traitement préventif et la source préférée de fibrinogène restent contestés. Le concentré de fibrinogène est de plus en plus utilisé et recommandé en cas d'hémorragies accompagnées de déficiences hémostatiques acquises dans plusieurs pays, mais les preuves font défaut concernant les indications, la posologie, l'efficacité et l'innocuité.

Objectifs

Nous avons évalué les effets bénéfiques et les effets délétères de l'utilisation de concentré de fibrinogène comparé à un placebo ou un traitement habituel chez les patients ayant des problèmes hémorragiques.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données électroniques suivantes : le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2013, numéro 8) ; MEDLINE (de 1950 au 9 août 2013) ; EMBASE (de 1980 au 9 août 2013) ; International Web of Science (de 1964 au 9 août 2013) ; CINAHL (de 1980 au 9 août 2013) ; LILACS (de 1982 au 9 août 2013) ; et la base de données Chinese Biomedical Literature Database (jusqu'au 10 novembre 2011), ainsi que dans les bases de données d'essais en cours. Nous avons contacté les auteurs des essais, les auteurs des revues antérieures, et les fabricants dans le domaine.

Critères de sélection

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR), indépendamment de la mise en aveugle ou de la langue, ayant comparé le concentré de fibrinogène à un placebo et à un autre traitement ou à l'absence de traitement chez les patients ayant des problèmes hémorragiques, en excluant les nouveau-nés et les patients présentant des troubles hémorragiques héréditaires.

Recueil et analyse des données

Trois auteurs ont extrait les données de manière indépendante et ont résolu tous les différends par la discussion. Notre principal critère de jugement mesuré était la mortalité toutes causes confondues. Nous avons réalisé des analyses en sous-groupes et de sensibilité pour évaluer l'effet du concentré de fibrinogène chez les adultes et les enfants sur différents résultats cliniques et physiologiques. Nous avons présenté les estimations regroupées des effets de l'intervention sur les critères de jugement dichotomiques en tant que risques relatifs (RR) et sur les critères de jugement continus en tant que différences moyennes, avec intervalles de confiance (IC) à 95 %. Nous avons évalué le risque de biais par l'évaluation des composantes méthodologiques des essais et le risque d'erreur aléatoire par une analyse séquentielle des essais.

Résultats Principaux

Nous avons inclus six ECR avec un total de 248 participants ; il a été déterminé qu'aucun de ces essais ne présentait un risque faible de biais. Nous avons trouvé 12 essais en cours mais nous n'avons pas pu en récupérer les données. Deux essais uniquement ont fourni des données sur la mortalité, et un essai était une étude sans événement ; ainsi la méta-analyse n'a révélé aucun effet statistiquement significatif sur la mortalité globale (2,6 % contre 9,5 %, RR 0,28, IC à 95 % 0,03 à 2,33). Nos analyses des données de la transfusion sanguine laissent entendre que le concentré de fibrinogène entraîne un effet bénéfique sur la baisse de l'incidence des transfusions allogéniques (RR 0,47, IC à 95 % 0,31 à 0,72) mais ne révèle aucun effet sur les autres résultats prédéfinis, incluant des événements indésirables tels que des épisodes thrombotiques.

Conclusions des auteurs

Dans les six ECR disponibles portant sur la chirurgie élective, il semble que le concentré de fibrinogène a réduit les besoins en transfusion sanguine, mais les essais inclus présentent une faible qualité, un risque élevé de biais et une puissance insuffisante pour détecter la mortalité, les effets bénéfiques et les effets délétères. En outre, les données sur la mortalité font défaut, l'hétérogénéité est élevée et les hémorragies aiguës ou sévères dans des contextes de chirurgie non élective restent un domaine inexploré. À l'heure actuelle, de faibles preuves soutiennent l'utilisation du concentré de fibrinogène chez les patients ayant des problèmes hémorragiques, selon l'analyse effectuée ici dans un contexte de chirurgie cardiaque élective principalement. Des recherches supplémentaires devront être réalisées sans délai.

 

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Administration de concentré de fibrinogène aux patients ayant des problèmes hémorragiques

Utilisation de concentré de fibrinogène chez les patients ayant des problèmes hémorragiques 

Le fibrinogène est une protéine naturelle du sang impliquée dans le processus de coagulation. L'hémorragie réduit la concentration sanguine, et des taux faibles de cette protéine peuvent amplifier l'hémorragie encore plus, et augmenter ainsi la morbidité et la mortalité. Le concentré de fibrinogène est largement utilisé à la place des sources de fibrinogène traditionnelles, telles que les produits sanguins plasma frais congelé et cryoprécipité (un produit de plasma concentré issu de donneurs combinés), surtout dans certains pays, en dépit du manque de données probantes dérivées de la recherche précédente pour soutenir une telle approche. Dans cette revue systématique Cochrane, nous avons entrepris d'évaluer les effets bénéfiques et les effets délétères de l'utilisation de concentré de fibrinogène chez des patients ayant des problèmes hémorragiques. Nous avons effectué des recherches dans les bases de données jusqu'à août 2013, et avons pu identifier six essais randomisés dans des contextes de chirurgie cardiaque et élective ayant comparé le concentré de fibrinogène (248 participants) à un placebo et à d'autres sources de fibrinogène ou à l'absence de traitement. Nous avons également trouvé 12 essais en cours mais nous n'avons pas pu en récupérer les données. Nous n'avons pas pu identifier un effet bénéfique lié à l'utilisation de concentré de fibrinogène sur la survie du patient. Dans nos critères de jugement prédéfinis, nous avons identifié une proportion réduite de patients nécessitant une transfusion sanguine d'un donneur. Nous n'avons pas pu identifier de réduction de la perte de sang ou des effets délétères ou des événements indésirables liés au traitement par le concentré de fibrinogène. Toutefois, tous les essais présentaient une faible qualité et un petit effectif, c'est pourquoi les preuves en faveur du concentré de fibrinogène chez les patients ayant des problèmes hémorragiques restent faibles.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 16th October, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.