Analgesia for forceps delivery

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Payam Nikpoor,

    Corresponding author
    1. Lyell McEwin Hospital, Department of Obstetrics and Gynaecology, Elizabeth Vale, Australia
    • Payam Nikpoor, Department of Obstetrics and Gynaecology, Lyell McEwin Hospital, Haydown Road, Elizabeth Vale, 5112, Australia. payam.nikpoor@gmail.com.

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  • Emily Bain

    1. The University of Adelaide, ARCH: Australian Research Centre for Health of Women and Babies, The Robinson Institute, Discipline of Obstetrics and Gynaecology, Adelaide, South Australia, Australia
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Abstract

Background

A forceps delivery may be indicated when a fetus fails to progress to delivery, or when delivery needs to be expedited in the second stage of labour. Effective analgesia is required to ensure that the woman is comfortable throughout the delivery, to allow the obstetrician to safely perform the procedure. It is currently unclear what the most effective and safe agent or method is to provide pain relief during forceps delivery.

Objectives

To assess the effectiveness and safety of different analgesic agents and methods available for forceps delivery for women and their babies.

Search methods

We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (31 July 2013), reviewed published guidelines and searched the reference lists of review articles.

Selection criteria

Randomised controlled trials comparing an analgesic agent or method used for forceps delivery with placebo/no treatment or an alternative agent or method.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed study eligibility, extracted data and assessed the risk of bias of included studies.

Main results

We included four trials involving 388 women that were judged to be at an unclear to high risk of bias overall. A variety of different agents for providing analgesia were assessed in the trials, and a number of different methods to measure pain relief were used, and thus results could not be combined in meta-analysis. Three trials compared diazepam with an alternative agent (ketamine; vinydan-ether; "other" anaesthesic agent) for the provision of general anaesthesia, and one trial compared spinal analgesia to pudendal nerve block (in both groups lignocaine was administered).

With regard to the primary outcomes, women receiving diazepam for forceps delivery in one small trial were more likely to judge their pain relief as effective compared with women receiving vinydan-ether (risk ratio (RR) 1.13; 95% confidence interval (CI) 1.02 to 1.25; 101 women). In a further small trial, no significant difference was seen in the number of women judging their pain relief as effective when diazepam was compared with ketamine (RR 1.42; 95% CI 0.98 to 2.07; 26 women). In the trial that compared spinal analgesia to pudendal nerve block, women receiving spinal analgesia were significantly more likely to regard their analgesia as adequate (RR 3.36; 95% CI 2.46 to 4.60; 183 women) and were less likely to report severe pain during forceps delivery (RR 0.02; 95% CI 0.00 to 0.27; 183 women). No trials reported on the review's other two primary outcomes of serious maternal adverse effects or complications, and neonatal mortality or serious morbidity.

In terms of secondary outcomes, women receiving diazepam compared with vinydan-ether, were significantly less likely to experience vomiting (RR 0.04; 95% CI 0.00 to 0.62; 101 women). No significant differences were seen for the few neonatal outcomes that were reported across any of the comparisons (including Agpar score of less than seven at five minutes and acidosis as defined by cord blood arterial pH less than 7.2).

Authors' conclusions

There is insufficient evidence to support any particular analgesic agent or method as most effective in providing pain relief for forceps delivery. Neonatal outcomes have largely not been evaluated.

Résumé scientifique

L'analgésie pour un accouchement par forceps

Contexte

L'accouchement par forceps peut être indiqué lorsque un fœtus ne parvient plus à progresser vers l'expulsion ou lorsque l'accouchement doit être accéléré dans la deuxième phase du travail. Une analgésie efficace est nécessaire pour s'assurer que la femme se sente bien tout au long de l'accouchement, afin de permettre à l'obstétricien de pratiquer en toute sécurité. On ne sait pas clairement, actuellement, quel est l'agent ou la méthode le (ou la) plus efficace et sûr pour soulager la douleur pendant un accouchement par forceps.

Objectifs

Évaluer l'efficacité et l'innocuité pour les femmes et leurs bébés de différents agents et de différentes méthodes analgésiques disponibles pour un accouchement par forceps.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (31 juillet 2013), examiné les recommandations publiées et consulté les références bibliographiques des articles de revue.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés comparant un agent ou une méthode analgésique utilisé(e) pour un accouchement par forceps à un placebo/une absence de traitement ou à un autre agent ou une autre méthode.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué l'éligibilité des études, extrait les données et évalué le risque de biais des études incluses.

Résultats principaux

Nous avons inclus quatre essais impliquant 402 femmes qui ont été considérés comme présentant globalement un risque élevé de biais. Une variété de différents agents pour procurer une analgésie ont été évalués dans ces essais et un certain nombre de méthodes différentes pour mesurer le soulagement de la douleur ont été utilisées, donc les résultats n'ont pas pu être combinés dans une méta-analyse. Trois essais comparaient le diazépam et un autre agent (la kétamine; l'ether vinydan; un "autre" agent anesthésique) pour procurer une anesthésie générale, et un essai comparait la rachianalgésie avec le bloc pudendal (dans les deux groupes de la lidocaïne était administrée).

En ce qui concerne les principaux critères de jugement, les femmes recevant du diazépam pour un accouchement par forceps dans un essai de petite taille ont été plus susceptibles de juger le soulagement de leur douleur comme efficace que les femmes recevant de l'ether vinydan (risque relatif (RR) 1,13; intervalle de confiance (IC) à 95% 1,02 à 1,25; 101 femmes). Dans un autre essai de petite taille, aucune différence significative n'a été observée concernant le nombre de femmes jugeant le soulagement de leur douleur comme efficace lorsque le diazépam était comparé à la kétamine (RR 1,42; IC à 95% 0,98 à 2,07; 26 femmes). Dans l'essai qui comparait la rachianalgésie au bloc pudendal, les femmes recevant une rachianalgésie étaient significativement plus susceptibles de considérer leur analgésie comme adéquate (RR 3,36; IC à 95% 2,46 à 4,60; 183 femmes) et étaient moins susceptibles de ressentir des douleurs sévères pendant l'accouchement par forceps (RR de 0,02; IC à 95% 0,00 à 0,27; 183 femmes). Aucun essai ne documentait deux autres critères de jugement principaux de la revue que sont chez la mère, les graves effets indésirables ou les complications et chez le nouveau né, la mortalité ou la morbidité grave.

En termes de critères de jugement secondaires, les femmes recevant le diazépam par rapport à l'ether vinydan, étaient significativement moins susceptibles de présenter des vomissements (RR 0,04; IC à 95% 0,00 à 0,62; 101 femmes). Aucune différence significative n'a été observée dans les quelques résultats néonataux qui ont été rapportés dans aucune des comparaisons (y compris un score d'Agpar inférieur à sept à cinq minutes, et une acidose, telle que définie par un pH dans le sang artériel du cordon inférieur à 7,2).

Conclusions des auteurs

Les preuves sont insuffisantes pour recommander particulièrement un agent ou une méthode analgésique comme plus efficace pour soulager la douleur pour un accouchement par forceps. Les résultats néonataux n'ont pratiquement pas été évalués.

Plain language summary

Analgesia for forceps delivery

Forceps are instruments designed to aid in the delivery of the baby by gripping the head. Many different types of forceps have been developed. Forceps may be used when the baby fails to progress to delivery or to help to shorten labour for the mother when there is a need, for example when the mother is exhausted in the second stage of labour, if there is suspected distress of the fetus, or when the mother has a medical condition such as a cardiac, respiratory or neurologic condition that may prevent her from pushing. A woman who requires forceps to be used to assist her baby's birth needs effective pain relief (analgesia) so that she can remain comfortable to help the doctor perform the procedure safely.

This review found that there is not enough evidence from the four included randomised controlled trials, involving 388 women and their babies, to determine the most effective and safe analgesic agent or technique for women who are undergoing a forceps delivery. Three of the four trials compared diazepam with alternative agents (ketamine, vinydan-ether, or "other" anaesthesic agent) to provide general anaesthesia during forceps delivery. A number of different methods were used to measure pain relief and the results could not be combined. The data from one trial could not be included in the review. Women who received diazepam were more likely to judge their pain relief as effective compared with women who received vinydan-ether in one small trial. In another small trial, however, no difference in pain relief was shown when diazepam was compared with ketamine. In the trial that compared spinal analgesia with pudendal nerve block, women receiving spinal analgesia were more likely to report their pain relief as adequate and were less likely to report severe pain. None of the four trials reported on serious complications or death for the mother or baby.

The included trials had a high or unclear risk of bias and were not of a high quality. Each of the four included trials was conducted prior to 1980 and assessed agents or methods that are not commonly used in clinical practice today. Therefore, more studies are needed to establish what drug, or technique, is most effective and safe in reducing pain for the mother. These studies should also assess safety for the baby.

Résumé simplifié

L'analgésie pour un accouchement par forceps

Les forceps sont des instruments conçus pour favoriser l'expulsion du bébé en lui saisissant la tête. De nombreux types différents de forceps ont été développés. Les forceps peuvent être utilisés lorsque le bébé ne parvient plus à progresser vers l'expulsion, ou pour aider, en cas de nécessité, à raccourcir le travail pour la mère, par exemple lorsque la mère est épuisée dans la deuxième phase du travail, ou s'ilexiste une suspicion de détresse du fœtus, ou lorsque la mère présente une affection médicale, comme une affection neurologique, cardiaque ou respiratoire, qui peut l'empêcher de pousser. Une femme dont l'état nécessite de recourir au forceps pour faciliter la naissance du bébé a besoin d'un soulagement efficace de la douleur (analgésie) de sorte qu' elle puisse se sentir bien pour aider le médecin à pratiquer en toute sécurité.

Cette revue a trouvé qu' il n'existe pas suffisamment de preuves issues des quatre essais contrôlés randomisés inclus, impliquant 388 femmes et leurs bébés, afin de déterminer l'agent (ou la technique) analgésique le plus efficace et sûr pour les femmes qui subissent un accouchement par forceps. Trois des quatre essais comparaient le diazépam avec d'autres agents (kétamine, ether vinydan et un "autre" agent anesthésique) afin de fournir une anesthésie générale pendant l'accouchement par forceps. Un certain nombre de méthodes différentes ont été utilisées pour mesurer le soulagement de la douleur et les résultats n'ont pas pu être combinés. Les données issues d'un essai n'ont pas pu être inclues dans la revue. Les femmes ayant reçu le diazépam étaient plus susceptibles de juger leur soulagement de la douleur comme efficace par comparaison aux femmes qui recevaient l'ether vinydan dans un essai de petite taille. Cependant dans un autre essai de petite taille, aucune différence dans le soulagement de la douleur n'était observée lorsque le diazépam était comparé à la kétamine. Dans l'essai qui comparait la rachianalgésie au bloc pudendal, les femmes bénéficiant de la rachianalgésie étaient plus susceptibles de ressentir un soulagement de leur douleur comme adéquat et elles étaient moins susceptibles de rapporter une douleur sévère. Aucun des quatre essais n'avait documenté des complications graves ou des décès de la mère ou du bébé.

Les essais inclus présentaient un risque élevé ou incertain de biais et n'étaient pas de haute qualité. Les quatre essais inclus ont été réalisés avant 1980 et évaluaient des agents ou des méthodes qui ne sont plus couramment utilisées dans la pratique clinique de nos jours. Par conséquent, des études supplémentaires sont nécessaires afin de déterminer quel médicament ou quelle technique est le plus efficace et le plus sûr pour réduire la douleur de la mère. Ces études devraient également évaluer la sécurité du bébé.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 15th December, 2013
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux; pour la France : Minist�re en charge de la Sant�