Intervention Review

Chemotherapy for resistant or recurrent gestational trophoblastic neoplasia

  1. Mo'iad Alazzam1,*,
  2. John Tidy2,
  3. Raymond Osborne3,
  4. Robert Coleman4,
  5. Barry W Hancock4,
  6. Theresa A Lawrie5

Editorial Group: Cochrane Gynaecological Cancer Group

Published Online: 12 DEC 2012

Assessed as up-to-date: 17 SEP 2012

DOI: 10.1002/14651858.CD008891.pub2

How to Cite

Alazzam M, Tidy J, Osborne R, Coleman R, Hancock BW, Lawrie TA. Chemotherapy for resistant or recurrent gestational trophoblastic neoplasia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 12. Art. No.: CD008891. DOI: 10.1002/14651858.CD008891.pub2.

Author Information

  1. 1

    The Galway Clinic, Department of Gynaecology, Doughiska, Galway, Ireland

  2. 2

    Sheffield Teaching Hospitals Foundation NHS Trust, Obstetrics & Gynaecology, Sheffield, UK

  3. 3

    Toronto-Sunnybrook Regional Cancer Centre, Division of Gynecology-Oncology, Toronto, Ontario, Canada

  4. 4

    Sheffield University, School of Medicine and Biomedical Sciences, Sheffield, UK

  5. 5

    Royal United Hospital, Cochrane Gynaecological Cancer Group, Bath, UK

*Mo'iad Alazzam, Department of Gynaecology, The Galway Clinic, Doughiska, Galway, Ireland. moiad@doctors.org.uk. moiad.alazzam@yahoo.com.

Publication History

  1. Publication Status: Edited (no change to conclusions)
  2. Published Online: 12 DEC 2012

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Abstract

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Background

Gestational trophoblastic neoplasia (GTN) is a highly curable group of pregnancy-related tumours; however, approximately 25% of GTN tumours will be resistant to, or will relapse after, initial chemotherapy. These resistant and relapsed lesions will require salvage chemotherapy with or without surgery. Various salvage regimens are used worldwide. It is unclear which regimens are the most effective and the least toxic.

Objectives

To determine which chemotherapy regimen/s for the treatment of resistant or relapsed GTN is/are the most effective and the least toxic.

Search methods

We searched the Cochrane Gynaecological Cancer Group Specialised Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, Issue 4), MEDLINE and EMBASE up to October 2011. In addition, we handsearched the relevant society conference proceedings and study reference lists.

Selection criteria

Only randomised controlled trials (RCTs) were included.

Data collection and analysis

We designed a data extraction form and planned to use random-effects methods in Review Manager 5.1 for meta-analyses.

Main results

The search identified no RCTs; therefore we were unable to perform any meta-analyses.

Authors' conclusions

RCTs in GTN are scarce owing to the low prevalence of this disease and its highly chemosensitive nature. As chemotherapeutic agents may be associated with substantial side effects, the ideal treatment should achieve maximum efficacy with minimal side effects. For methotrexate-resistant or recurrent low-risk GTN, a common practice is to use sequential five-day dactinomycin, followed by MAC (methotrexate, dactinomycin, cyclophosphamide) or EMA/CO (etoposide, methotrexate, dactinomycin, cyclophosphamide, vinblastine) if further salvage therapy is required. However, five-day dactinomycin is associated with more side effects than pulsed dactinomycin, therefore an RCT comparing the relative efficacy and safety of these two regimens in the context of failed primary methotrexate treatment is desirable.

For high-risk GTN, EMA/CO is the most commonly used first-line therapy, with platinum-etoposide combinations, particularly EMA/EP (etoposide, methotrexate, dactinomycin/etoposide, cisplatin), being favoured as salvage therapy. Alternatives, including TP/TE (paclitaxel, cisplatin/ paclitaxel, etoposide), BEP (bleomycin, etoposide, cisplatin), FAEV (floxuridine, dactinomycin, etoposide, vincristine) and FA (5-fluorouracil (5-FU), dactinomycin), may be as effective as EMA/EP and associated with fewer side effects; however, this is not clear from the available evidence and needs testing in well-designed RCTs. In the UK, an RCT comparing interventions for resistant/recurrent GTN will be very challenging owing to the small numbers of patients with this scenario. International multicentre collaboration is therefore needed to provide the high-quality evidence required to determine which salvage regimen/s have the best effectiveness-to-toxicity ratio in low- and high-risk disease. Future research should include economic evaluations and long-term surveillance for secondary neoplasms.

 

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Anti-cancer drug treatment for gestational trophoblastic neoplasia (GTN) that does not respond to first-line treatment or that re-occurs

This review concerns anti-cancer drug treatment for women with GTN that does not respond to first-line treatment or that re-occurs. GTN is the name given to a type of cancer that arises from placental tissue following pregnancy, most frequently a molar pregnancy. Molar pregnancies are benign abnormal growths of placental tissue inside the womb. Most are cured by evacuation (D&C) of the womb, however, in up to 20% of cases they become malignant. GTN is usually very responsive to anti-cancer drugs (chemotherapy), however, these drugs can be toxic, therefore the aim of treatment is to achieve a cure with the least side effects. To help doctors select the most appropriate treatment for women with GTN, the disease is classified as low- or high-risk according to specific risk factors.

Chemotherapy treatment for low-risk GTN usually only requires a single drug, whereas high-risk tumours are treated with a combination of drugs. The most common combination consisting of five drugs is abbreviated as EMA/CO. Doctors assess the response to treatment by checking the levels of the pregnancy hormone (hCG) in the blood. If the chemotherapy is deemed not to be working an alternative (or salvage) treatment must be started. This is necessary in about 25% of cases and a variety of drug combinations are in use.

We undertook this review because it was unclear which of the various salvage combinations, if any, was the most effect and the least toxic. We searched the literature up to November 2011 to find all relevant studies. Unfortunately, we were unable to find any good quality studies that compared the different types of salvage treatments. This is partly because the disease has a high cure rate with several combination chemotherapy options, but is also owing to the rarity of the disease that makes recruiting for large studies difficult. Hence we were unable to draw conclusions about how these drug combinations compare with regard to their effectiveness and side effects, and we urge researchers in this field to collaborate to provide this important evidence.

 

Résumé

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Chimiothérapie contre la tumeur trophoblastique gestationnelle résistante ou récurrente

Contexte

La tumeur trophoblastique gestationnelle (TTG) est un groupe de tumeurs liées à la grossesse très curables, cependant, environ 25 % des tumeurs TTG seront résistantes à la chimiothérapie initiale ou réapparaîtront par la suite. Ces lésions résistantes et récidivantes nécessiteront une chimiothérapie de rattrapage avec ou sans opération. Différentes posologies de rattrapage sont utilisées dans le monde. On ignore quelles posologies sont les plus efficaces et les moins toxiques.

Objectifs

Déterminer quel(s) schéma(s) posologique(s) de chimiothérapie pour le traitement des TTG résistantes ou récidivantes est (sont) le plus efficace(s) et le moins toxique(s).

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du Groupe Cochrane sur les cancers gynécologiques, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, numéro 4), MEDLINE et EMBASE jusqu'en octobre 2011. De plus, nous avons effectué des recherches manuelles dans les actes de conférence des sociétés pertinentes et dans les références bibliographiques des études.

Critères de sélection

Seuls des essais contrôlés randomisés (ECR) ont été inclus.

Recueil et analyse des données

Nous avons conçu un formulaire d'extraction de données et avions prévu d'utiliser des méthodes à effets aléatoires dans Review Manager 5.1 pour réaliser des méta-analyses.

Résultats Principaux

La recherche n'a produit aucun ECR ; par conséquent, nous n'avons pu procéder à aucune méta-analyse.

Conclusions des auteurs

Les ECR portant sur les TTG sont rares en raison de la faible prévalence de cette maladie et de sa nature extrêmement chimiosensible. Du fait que les agents chimiothérapeutiques peuvent être associés à d'importants effets secondaires, le traitement idéal devra atteindre une efficacité maximale avec peu d'effets secondaires. Pour les TTG à faible risque résistantes au méthotrexate ou récidivantes, une pratique courante consiste à utiliser de la dactinomycine pendant cinq jours successifs, suivie de MAC (méthotrexate, dactinomycine, cyclophosphamide) ou de EMA/CO (étoposide, méthotrexate, dactinomycine, cyclophosphamide, vinblastine) si un autre traitement de rattrapage est nécessaire. Cependant, la dactinomycine pendant cinq jours successifs est associée à plus d'effets secondaires que la dactinomycine pulsée, par conséquent, un ECR comparant l'efficacité et l'innocuité relatives de ces deux schémas posologiques dans le cadre d'un échec du traitement principal au méthotrexate est souhaitable.

Pour les TTG à haut risque, EMA/CO est le traitement de première intention le plus couramment utilisé, les combinaisons platine-étoposide, en particulier EMA/EP (étoposide, méthotrexate, dactinomycine/étoposide, cisplatine), étant le traitement de rattrapage préféré. Des alternatives, comprenant TP/TE (paclitaxel, cisplatine/ paclitaxel, étoposide), BEP (bléomycine, étoposide, cisplatine), FAEV (floxuridine, dactinomycine, étoposide, vincristine) et FA (5-fluorouracil (5-FU), dactinomycine), peuvent être aussi efficaces que EMA/EP et être associées à moins d'effets secondaires ; cependant, cela n'apparaît pas clairement d'après les preuves disponibles et doit faire l'objet de tests dans des ECR bien conçus. Au Royaume-Uni, il sera très difficile de réaliser un ECR comparant des interventions contre les TTG résistantes/récidivantes en raison du faible nombre de patients avec ce scénario. Une collaboration multicentrique internationale est donc nécessaire pour fournir les preuves de grande qualité requises pour déterminer le(s) schéma(s) posologique(s) de rattrapage ayant le meilleur rapport efficacité-toxicité pour les maladies à faible et à haut risques. Les recherches futures devraient comprendre des évaluations économiques et une surveillance à long terme des tumeurs secondaires.

 

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Chimiothérapie contre la tumeur trophoblastique gestationnelle résistante ou récurrente

Traitement aux médicaments anticancéreux contre la tumeur trophoblastique gestationnelle (TTG) qui ne réagit pas au traitement de première intention ou qui réapparaît

Cette revue concerne le traitement aux médicaments anticancéreux pour les femmes atteintes d'une TTG qui ne réagit pas au traitement de première intention ou qui réapparaît. La TTG est le nom donné à un type de cancer qui se développe dans le tissu placentaire après une grossesse, la plupart du temps après une grossesse môlaire. Les grossesses môlaires sont des croissances anormales bénignes de tissu placentaire à l'intérieur de l'utérus. La plupart sont soignées par l'évacuation (D&C) de l'utérus, cependant, dans une proportion pouvant atteindre 20 % des cas, elles deviennent malignes. La TTG est généralement très sensible aux médicaments anticancéreux (chimiothérapie), cependant, ces médicaments peuvent être toxiques, par conséquent, l'objectif du traitement est de parvenir à une guérison avec le moins d'effets secondaires. Pour aider les médecins à choisir le traitement le plus adapté pour les femmes atteintes de TTG, la maladie est classée comme étant à faible ou haut risque selon des facteurs de risque spécifiques.

Le traitement par chimiothérapie pour les TTG à faible risque ne nécessite en général qu'un médicament, tandis que les tumeurs à haut risque sont traitées avec une combinaison de médicaments. La combinaison la plus courante, constituée de cinq médicaments, est désignée par l'abréviation EMA/CO. Les médecins évaluent la réaction au traitement en vérifiant les taux d'hormone de grossesse (hCG) dans le sang. S'il est considéré que la chimiothérapie ne fonctionne pas, un traitement alternatif (ou traitement de rattrapage) doit être démarré. Cela est nécessaire dans environ 25 % des cas et plusieurs combinaisons de médicaments différentes sont actuellement utilisées.

Nous avons entrepris cette revue, car il était nécessaire de déterminer laquelle de ces différentes combinaisons de rattrapage, s'il en existe, était la plus efficace et la moins toxique. Nous avons effectué une recherche dans la littérature jusqu'en novembre 2011 pour trouver toutes les études pertinentes. Malheureusement, nous n'avons pas pu trouver d'études de bonne qualité qui comparaient les différents types de traitements de rattrapage. Cela est dû en partie au fait que la maladie a un taux de guérison élevé avec plusieurs options de chimiothérapie combinée, mais également à la rareté de la maladie qui rend difficile le recrutement pour les études à grande échelle. Nous n'avons donc pas pu tirer de conclusions quant à l'efficacité et aux effets secondaires respectifs de ces combinaisons de médicaments et nous conseillons vivement aux chercheurs dans ce domaine de collaborer afin de fournir ces preuves importantes.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 31st March, 2014
Traduction financée par: Minist�re Fran�ais des Affaires sociales et de la Sant�