Effect of cocoa on blood pressure

 

Abstract

Background

High blood pressure is an important risk factor for cardiovascular disease attributing to about 50% of cardiovascular events worldwide and 37% of cardiovascular related deaths in Western populations. Epidemiological studies suggest that cocoa rich products reduce the risk of cardiovascular disease. Flavanols found in cocoa have been shown to increase the formation of endothelial nitric oxide which promotes vasodilation and therefore blood pressure reduction. Previous meta-analyses have shown that cocoa-rich foods may reduce blood pressure. Recently additional trials had conflicting results.

Objectives

To determine the effect of flavanol-rich chocolate or cocoa products on blood pressure in people with or without hypertension.

Search methods

We searched the following electronic databases from inception to November 2011: Cochrane Hypertension Group Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE and EMBASE. In addition we searched international trial registries, and the reference lists of review articles and included trials.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCT) investigating the effects of chocolate or cocoa products on systolic and diastolic blood pressure in adults for a minimum of two weeks duration.

Data collection and analysis

Two authors independently extracted data and assessed the risk of bias in each trial in consultation with a third author. Random effects meta-analyses on all studies fitting the inclusion criteria were conducted using Review Manager version 5.1 and Stata version 12. Heterogeneity was explored by subgroup analyses and univariate meta-regression analysis of several variables including dosage of flavanol content (total or monomers) in chocolate or cocoa products, blinding, baseline blood pressure, theobromine content, sugar content, body-mass-index (BMI), duration and age.

Main results

Twenty studies met the inclusion criteria. Meta-analyses of the 20 studies involving 856 mainly healthy participants revealed a statistically significant blood pressure reducing effect of flavanol-rich cocoa products compared with control in short-term trials of 2-18 weeks duration:
Mean difference SBP (95%CI): -2.77 (-4.72, -0.82) mm Hg, p=0.005, n=20;
mean difference DBP (95%CI): - 2.20 (-3.46, -0.93) mm Hg, p=0.006, n=19 available for DBP.

Trials provided participants with 30-1080 mg of flavanols (mean=545.5 mg) in 3.6-105 g of cocoa products per day in the active intervention group. In half of the trials (n=10) the active group consumed 500-750 mg of flavanols per day. The control group received either a flavanol-free product (n=12) or a low-flavanol containing cocoa powder (6.4 and 41 mg flavanols, n=8). Subgroup meta-analysis of trials with a flavanol-free control group revealed a significant blood pressure reducing effect, in contrast to trials using a low-flavanol product in the control group. This analysis may have been confounded by trial duration and the level of blinding of participants.

Trial duration was short (mean 4.4 weeks, range 2-8 weeks, n=19, and one trial of 18 weeks). A significant blood pressure reducing effect was evident in trials of 2 weeks duration (n=9), but not in trials of >2 weeks duration (n=11). It is important to note that seven out of the nine trials (78%) of 2 weeks duration also had a flavanol-free control group. Therefore, subgroup analysis by duration might be confounded by flavanol dosage used in the control groups, and the level of blinding of participants.

Adverse effects including gastrointestinal complaints and distaste of the trial product were reported by 5% of patients in the active cocoa intervention group and 1% of patients in the control groups.

Authors' conclusions

Flavanol-rich chocolate and cocoa products may have a small but statistically significant effect in lowering blood pressure by 2-3 mm Hg in the short term.

Our findings are limited by the heterogeneity between trials, which was explored by univariate meta-regression and subgroup analyses. Subgroup meta-analysis of trials using a flavanol-free control group revealed a significant blood pressure reducing effect of cocoa, whereas analysis of trials using a low-flavanol control product did not. While it appears that shorter trials of 2 weeks duration were more effective, analysis may be confounded by type of control and unblinding of participants, as the majority of 2-week trials also used a flavanol-free control and unblinding of participants. Results of these and other subgroup analyses based on, for example, age of participants, should be interpreted with caution and need to be confirmed or refuted in trials using direct randomized comparison.

Long-term trials investigating the effect of cocoa products are needed to determine whether or not blood pressure is reduced on a chronic basis by daily ingestion of cocoa. Furthermore, long-term trials investigating the effect of cocoa on clinical outcomes are also needed to assess whether cocoa has an effect on cardiovascular events and to assess potential adverse effects associated with chronic ingestion of cocoa products.

 

Plain language summary

Effect of cocoa on blood pressure

Flavanols found in cocoa have been associated with blood pressure lowering properties due to their stimulation of nitric oxide dependent vasodilation. In this review we assessed the effect of cocoa products on blood pressure in adults when consumed daily for a minimum of two weeks.

Meta-analysis of 20 studies involving 856 mainly healthy participants revealed a small but statistically significant blood pressure reducing effect of -2.8 mm Hg systolic and -2.2 mm Hg diastolic.

Trials were of short duration, all but one trial were between two and eight weeks long (n=1 of 18 weeks). While a significant effect with trials of two weeks duration (n=9) was evident, it was not with trials of longer duration (n=11). It is not clear whether this result is directly attributable to the trial length or may be due to another factor such as the type of control group used in the shorter trials or the level of blinding of participants to the treatment. While analysis of trials using a flavanol free control group indicated a significant effect on blood pressure, analysis of trials using a low flavanol control group did not.

Adverse effects including gastrointestinal complaints and distaste of the trial product were reported by 5% of patients in the active cocoa intervention group and 1% of patients in the control groups.

Although we did further analyses and explored other subgroups for an effect (including by age, body mass index and baseline blood pressure; sugar content of the cocoa product), the results of all subgroup analyses, and any measured association of effect, need to be tested, and confirmed or refuted, in further trials.

The small reduction in blood pressure of about 2-3 mm Hg observed in the pooled trials overall might complement other treatment options and might contribute to reducing the risk of cardiovascular disease. However, we were unable to identify any randomized, controlled trials that tested the effect of long-term daily ingestion of cocoa products on blood pressure and there were no trials that measured an effect on clinical outcomes related to high blood pressure such as heart attacks or strokes.

More trials in which the intake of low flavanol dosages are compared with flavanol-free controls are required to test whether low dosages are effective in reducing blood pressure. In addition, longer term trials are needed to elucidate whether regular consumption of flavanol-rich cocoa products has a beneficial effect on blood pressure and cardiovascular health over time, and whether there are any potential adverse effects of long-term ingestion of cocoa products on a daily basis.

 

Résumé

Effet du cacao sur la tension artérielle

Contexte

L'hypertension artérielle est un facteur de risque important pour les maladies cardiovasculaires, responsable environ de 50 % des événements cardiovasculaires à travers le monde et de 37 % des décès pour raison cardiovasculaire dans les populations occidentales. Des études épidémiologiques laissent penser que les produits riches en cacao réduisent le risque de maladie cardiovasculaire. Les flavanols présents dans le cacao se sont avérés augmenter la formation de monoxyde d'azote endothélial qui favorise la vasodilatation et donc la réduction de la tension artérielle. Des méta-analyses précédentes ont montré que les aliments riches en cacao pourraient réduire la tension artérielle. Récemment, des essais supplémentaires ont eu des résultats contradictoires.

Objectifs

Déterminer l'effet des produits de chocolat ou de cacao riches en flavanol sur la tension artérielle des personnes avec ou sans hypertension.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons cherché dans les bases de données électroniques suivantes, de leur origine respective jusqu'à novembre 2011 : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur l'hypertension artérielle, CENTRAL, MEDLINE et EMBASE. De plus, nous avons effectué des recherches dans des registres internationaux d'essais et dans les références bibliographiques des essais inclus et d'articles de revues.

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés (ECR) examinant les effets des produits de chocolat ou de cacao sur la pression sanguine systolique et diastolique de l'adulte pendant une durée minimale de deux semaines.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont, de manière indépendante, extrait les données et évalué le risque de biais de chaque essai, en consultation avec un troisième auteur. Nous avons mené des méta-analyses à effets aléatoires sur toutes les études répondant aux critères d'inclusion, au moyen de Review Manager version 5.1 et de Stata version 12. L'hétérogénéité a été étudiée par analyses de sous-groupes et analyse de méta-régression univariée de plusieurs variables, notamment la dose de flavanols contenue (totale ou monomères) dans les produits de chocolat ou de cacao, le masquage, la tension artérielle initiale, la teneur en théobromine, la teneur en sucre, l'indice de masse corporelle (IMC), la durée et l'âge.

Résultats Principaux

Vingt études répondaient aux critères d'inclusion. Les méta-analyses des 20 études, impliquant 856 participants pour la plupart en bonne santé, ont révélé un effet hypotensif statistiquement significatif des produits de cacao riches en flavanol, en comparaison avec le groupe témoin, dans des essais à court terme durant de 2 à 18 semaines :
Différence moyenne pour la PAS (IC à 95 %) : -2,77 (-4,72, -0,82) mm Hg, p = 0,005 , n = 20 ;
Différence moyenne pour la PAD (IC à 95 %) : - 2,20 (-3,46, -0,93) mm Hg, p = 0,006, n = 19 disponibles pour la PAD.

Dans les essais, les participants des groupes d'intervention active avaient reçu quotidiennement entre 30 et 1 080 mg de flavanols (moyenne = 545,5 mg) dans 3,6 à 105 g ​​de produits de cacao. Dans la moitié des essais (n = 10), le groupe actif avait consommé de 500 à 750 mg de flavanols par jour. Le groupe de contrôle avait reçu soit un produit sans flavanols (n = 12) soit une poudre de cacao à faible teneur en flavanols (6,4 et 41 mg de flavanols, n = 8). La méta-analyse des essais par sous-groupes avec groupe de contrôle sans flavanols a révélé un important effet hypotenseur, contrairement aux essais ayant utilisé un produit à faible teneur en flavanols dans le groupe de contrôle. Cette analyse peut avoir été faussée par la durée de l'essai et le niveau de masquage des participants.

L'essai était de courte durée (4,4 semaines en moyenne, intervalle de 2-8 semaines, n = 19, et un essai de 18 semaines). Un important effet hypotenseur était évident dans les essais d'une durée de 2 semaines (n = 9), mais pas dans les essais de durée > 2 semaines (n = 11). Il est important de noter que sept essais sur les neuf (78 %) d'une durée de 2 semaines avaient également eu un groupe de contrôle sans flavanols. Par conséquent, l'analyse en sous-groupes de durée pourrait être faussée par la dose de flavanols utilisée dans les groupes de contrôle et le niveau de masquage des participants.

Des effets indésirables, notamment des affections gastro-intestinales et du dégoût pour le produit de l'essai, ont été signalés par 5 % des patients dans les groupes d'intervention active au cacao et par 1 % des patients dans les groupes témoins.

Conclusions des auteurs

Les produits de chocolat et de cacao riches en flavanols pourraient avoir à court terme un effet hypotenseur modeste mais statistiquement significatif de 2-3 mm Hg.

Nos conclusions sont limitées par l'hétérogénéité des essais, qui a été explorée par des analyses de méta-régression univariées et des analyses de sous-groupes. La méta-analyse des essais par sous-groupes avec groupe témoin sans flavanols a révélé un important effet hypotenseur du cacao, ce qui n'était pas le cas pour l'analyse des essais utilisant un groupe de contrôle à faible teneur en flavanols. Bien qu'il semble que les plus courts essais d'une durée de 2 semaines aient été plus efficaces, l'analyse peut être faussée par le type de contrôle et de masquage des participants, étant donné que la majorité des essais de 2 semaines avaient également utilisé un contrôle sans flavanols et le non-masquage des participants. Les résultats des analyses de sous-groupes, celles-ci et d'autres encore, basées par exemple sur l'âge des participants, doivent être interprétés avec prudence et devront être confirmés ou infirmés au moyen d'essais utilisant la comparaison directe randomisée.

Des essais à long terme examinant l'effet des produits de cacao sont nécessaires pour déterminer si oui ou non la tension artérielle peut est réduite de manière permanente par l'ingestion quotidienne de cacao. En outre, des essais à long terme examinant l'effet du cacao sur des critères cliniques de jugement sont également nécessaires pour évaluer si le cacao a un effet sur ​​les événements cardiovasculaires et évaluer les effets indésirables potentiels associés à l'ingestion régulière de produits de cacao.

 

Résumé simplifié

Effet du cacao sur la tension artérielle

Effet du cacao sur la tension artérielle

Les flavanols présents dans le cacao ont été associés à des propriétés hypotensives en raison de leur stimulation de la vasodilatation dépendante du monoxyde d'azote (NO-dépendante). Dans cette revue, nous avons évalué l'effet sur la tension artérielle de l'adulte de la consommation quotidienne de produits du cacao pendant un minimum de deux semaines.

La méta-analyse de 20 études, impliquant 856 participants pour la plupart en bonne santé, a révélé un effet léger mais statistiquement significatif de réduction de la tension artérielle de -2,8 mm Hg pour la pression systolique et -2,2 mm Hg pour la diastolique.

Les essais avaient été de courte durée ; à l'exception de l'un d'entre eux ils avaient tous duré entre deux et huit semaines (n = 1 de 18 semaines). Alors qu'un effet significatif était évident dans les essais d'une durée de deux semaines (n = 9), ce n'était pas le cas avec les essais de plus longue durée (n = 11). Il n'est pas clair si ce résultat est directement attribuable à la durée de l'essai ou s'il pourrait être du à un autre facteur tel que le type de groupe de contrôle utilisé dans les essais les plus courts ou le niveau de masquage des participants au traitement. Alors que l'analyse des essais utilisant un groupe de contrôle sans flavanol indiquait un effet significatif sur la tension artérielle, ce n'était pas le cas pour l'analyse des essais utilisant un groupe de contrôle à faible niveau de flavanols.

Des effets indésirables, notamment des affections gastro-intestinales et du dégoût pour le produit de l'essai, ont été signalés par 5 % des patients dans les groupes d'intervention active au cacao et par 1 % des patients dans les groupes témoins.

Bien que nous ayons effectué d'autres analyses et recherché des effets dans d'autres sous-groupes (notamment par âge, indice de masse corporelle et tension artérielle initiale ; teneur en sucre du produit de cacao), les résultats de toutes les analyses de sous-groupes et toute association d'effet mesurée nécessitent d'être examinés, et confirmés ou infirmés, dans de nouveaux essais.

La petite réduction d'environ 2-3 mm Hg de la tension artérielle observée dans les essais regroupés pourrait compléter d'autres options thérapeutiques et contribuer à réduire le risque de maladie cardiovasculaire. Nous n'avons toutefois pas pu identifier d'essais contrôlés randomisés ayant examiné l'effet sur la tension artérielle de l'ingestion quotidienne à long terme de produits de cacao, et il n'y avait pas d'essais qui aient évalué des critères cliniques de jugement liés à l'hypertension artérielle comme les crises cardiaques ou les AVC.

Il conviendra d'effectuer de nouveaux essais dans lesquels la prise de faibles doses de flavanols serait comparée à des contrôles sans flavanols afin de vérifier si les faibles doses sont efficaces à réduire la tension artérielle. En outre, des essais à plus long terme sont nécessaires pour élucider si la consommation régulière de produits de cacao riches en flavanol a un effet bénéfique dans le temps sur la tension artérielle et la santé cardiovasculaire, et si l'ingestion quotidienne à long terme de produits de cacao peut avoir des effets indésirables.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 13th September, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français