Get access

Antidepressants for pain management in rheumatoid arthritis

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Bethan L Richards,

    Corresponding author
    1. Royal Prince Alfred Hospital, Institute of Rheumatology and Orthopedics, Camperdown, New South Wales, Australia
    • Bethan L Richards, Institute of Rheumatology and Orthopedics, Royal Prince Alfred Hospital, Missenden Road, Camperdown, New South Wales, 2050, Australia. brichard@med.usyd.edu.au.

    Search for more papers by this author
  • Samuel L Whittle,

    1. The Queen Elizabeth Hospital, Rheumatology Unit, Woodville, South Australia, Australia
    Search for more papers by this author
  • Rachelle Buchbinder

    1. Department of Epidemiology and Preventive Medicine, School of Public Health and Preventive Medicine, Monash University, Monash Department of Clinical Epidemiology at Cabrini Hospital, Malvern, Victoria, Australia
    Search for more papers by this author

Abstract

Background

Pain management is a high priority for patients with rheumatoid arthritis (RA). Antidepressants are sometimes used as adjuvant agents to enhance pain relief, help with sleep and reduce depression. Such antidepressants include tricyclic antidepressants (TCAs), monoamine oxidase inhibitors (MAOIs), selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), selective serotonin noradrenaline reuptake inhibitors (SNRIs) and norepinephrine reuptake inhibitors (NRIs). However, the prescription of antidepressants in this population remains controversial because of conflicting scientific evidence.

Objectives

The aim of this review was to determine the efficacy and safety of antidepressants in pain management in patients with RA.

Search methods

We performed a computer assisted search of the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, 4th quarter); MEDLINE (1950 to November Week 1, 2010); EMBASE (2010 Week 44); and PsycINFO (1806 to November Week 2, 2010). We also searched the 2008-2009 American College of Rheumatology (ACR) and European League Against Rheumatism (EULAR) abstracts and performed a handsearch of reference lists of articles.

Selection criteria

We included randomised controlled trials (RCTs) which compared an antidepressant therapy to another therapy (active or placebo, including non-pharmacological therapies) in adult patients with RA who had at least one clinically relevant outcome measure. Outcomes of interest were pain, adverse effects, function, sleep, depression and quality of life.

Data collection and analysis

Two blinded review authors independently extracted data and assessed the risk of bias in the trials. We conducted meta-analyses to examine the efficacy of antidepressants on pain, depression and function, as well as their safety.

Main results

We included eight RCTs (652 participants) in this review. All trials evaluated TCAs and two trials evaluated a SSRI as a comparator. Seven of the eight trials had high risk of bias. There was insufficient data for a number needed to treat for an additional beneficial outcome (NNTB) to be calculated for the primary outcome measure of pain. The qualitative analyses found no evidence of an effect of antidepressants on pain intensity or depression in the short-term (less than one week), and conflicting evidence of a medium- (one to six weeks) or long-term (more than six weeks) benefit. There were significantly more minor adverse events in patients receiving TCAs compared with those receiving a placebo (risk ratio (RR) 2.27, 95% confidence interval (CI) 1.17 to 4.42), but there was no significant increase in withdrawals due to an adverse event (RR 1.09, 95% CI 0.49 to 2.42).

Authors' conclusions

There is currently insufficient evidence to support the routine prescription of antidepressants as analgesics in patients with RA as no reliable conclusions about their efficacy can be drawn from eight placebo RCTs. The use of these agents may be associated with adverse events which are generally mild and do not lead to cessation of treatment. More high quality trials are needed in this area.

Résumé scientifique

Antidepressants for pain management in rheumatoid arthritis

Contexte

La gestion de la douleur est vitale chez les patients souffrant d’arthrite rhumatoïde (AR). Les antidépresseurs sont parfois utilisés comme agents adjuvants afin d’atténuer la douleur, faciliter l’endormissement et réduire l’état dépressif. Ces antidépresseurs incluent les antidépresseurs tricycliques (ATC), les inhibiteurs de monoamine oxydase (IMAO), les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine noradrénaline (IRSN) et les inhibiteurs de la recapture de la norépinéphrine (IRN). Toutefois, la prescription d’antidépresseurs dans cette population est controversée en raison de preuves scientifiques contradictoires.

Objectifs

L’objectif de cette revue est de déterminer l’efficacité et la tolérance des antidépresseurs pour la gestion de la douleur chez les patients souffrant d’AR.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches assistées par ordinateur dans le registre Cochrane des essais contrôlés - Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, 4ème trimestre);MEDLINE (de 1950 à la semaine 1 de novembre 2010) ; EMBASE (semaine 44 2010) ; et PsycINFO (de 1806 à la semaine 2 de novembre 2010). Nous avons également effectué des recherches dans les résumés 2008-2009 de l’American College of Rheumatology (ACR) et de la Ligue européenne contre le rhumatisme (EULAR), ainsi que des recherches manuelles dans les listes bibliographiques d’articles.

Critères de sélection

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) qui comparaient un traitement antidépresseur à un autre traitement (actif ou placebo, y compris les traitements non pharmacologiques) administrés à des patients adultes souffrant d’AR et présentant au moins une mesure de critère de jugement pertinente. Les critères de jugement retenus étaient la douleur, les effets indésirables, l’état fonctionnel, le sommeil, l’état dépressif et la qualité de vie.

Recueil et analyse des données

Les deux auteurs de cette revue, qui ont été mis en aveugle, ont indépendamment extrait des données et évalué les risques de biais dans les essais. Nous avons procédé à des méta-analyses afin d’observer l’efficacité des antidépresseurs sur la douleur, la dépression et l’état fonctionnel, ainsi que leur tolérance.

Résultats principaux

Nous avons inclus huit ECR (652 participants) dans cette revue. Tous les essais ont évalué des ATC et deux essais ont évalué un ISRS comme comparateur. Sept des huit essais présentaient un risque de biais élevé. Il n’y avait pas assez de données pour calculer le nombre de sujets à traiter (NST) comme critère de jugement principal de la douleur. Les analyses qualitatives n’ont pas montré les effets des antidépresseurs sur l’intensité de la douleur ou sur la dépression à court terme (moins d’une semaine) et une évidence controversée concernant leurs bénéfices à moyen (une à six semaines) ou long terme (plus de six semaines). Il y avait significativement plus d’effets indésirables minimes chez les patients traités avec des ATC par rapport à ceux traités avec un placebo (risque relatif (RR) 2,27, intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,17 à 4,42), mais il n’y avait pas d’augmentation significative liée à l’arrêt prématuré des traitements en raison d’effets indésirables (RR 1,09, IC à 95 % 0,49 à 2,42).

Conclusions des auteurs

À l’heure actuelle, aucune preuve probante ne permet de corroborer la prescription systématique d’antidépresseurs en guise d’analgésiques chez des patients souffrant d’AR car aucune conclusion sûre ne permet de montrer leur efficacité à partir des huit ECR réalisés avec placebo. L’utilisation de ces agents peut être associée à des effets indésirables qui sont généralement minimes et qui n’entraînent pas l’arrêt du traitement. Davantage d’essais de bonne qualité doivent être réalisés dans ce domaine.

Resumo

Antidepressivos para manejo da dor na artrite reumatoide

Introdução

O manejo da dor é uma prioridade para os pacientes com artrite reumatoide (AR). Os antidepressivos são por vezes utilizados como agentes adjuvantes para melhorar o alívio da dor, ajudar com o sono e reduzir a depressão. Esses antidepressivos incluem os antidepressivos tricíclicos (ATC), inibidores da monoaminoxidase (IMAO), inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), inibidores seletivos da recaptação da serotonina e noradrenalina (ISRSN) e inibidores seletivos da recaptação da norepinefrina (IRN). No entanto, a prescrição de antidepressivos nessa população permanece controversa por causa de evidências científicas conflitantes.

Objetivos

O objetivo desta revisão foi determinar a eficácia e a segurança dos antidepressivos no tratamento da dor em pacientes com AR.

Métodos de busca

Foi realizado uma busca assistida por computador da Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, quarto trimestre); MEDLINE (1950 a 1º semana de Novembro, 2010); EMBASE (2010, semana 44); e PsycINFO (1806 a 2º semana de Novembro, 2010). Foi também buscado resumos no Colégio Americano de Reumatologia (ACR) 2008-2009 e na Liga Europeia Contra o Reumatismo (EULAR) e realizou-se busca manual das listas de referências de artigos.

Critério de seleção

Foram incluídos ensaios clínicos controlados randomizados (ECCR) que compararam uma terapia antidepressiva com outra terapia (placebo ou princípio ativo, incluindo terapias não-farmacológicas) em pacientes adultos com AR que tiveram pelo menos um desfecho clinicamente relevante avaliado. Os desfechos de interesse foram dor, efeitos adversos, função, sono, depressão e qualidade de vida.

Coleta dos dados e análises

Dois revisores extraíram independentemente os dados e avaliaram o risco de viés nos ensaios. Realizou-se meta-análises para analisar a eficácia dos antidepressivos em dor, depressão e função, bem como a sua segurança.

Principais resultados

Foram incluídos oito ECCR (652 participantes) nesta revisão. Todos os ensaios avaliaram ATC e dois ensaios avaliaram ISRS a fim de comparação Sete dos oito ensaios clínicos tinham alto risco de viés. Havia dados insuficientes para um número necessário para tratar para um resultado benéfico adicional (NNTB) a ser calculado para o desfecho primário de dor. As análises qualitativas não encontraram nenhuma evidência de efeito antidepressivo sobre a intensidade da dor ou depressão a curto prazo (menos de uma semana), e evidências conflitantes de benefício a médio (1-6 semanas) ou longo prazo (mais de seis semanas). Houve eventos adversos significativamente menores em pacientes que receberam ATC em comparação com aqueles que receberam um placebo (risk ratio (RR) 2,27; intervalo de confiança (IC) de 95%: 1,17 a 4,42), mas não houve nenhum aumento significativo das interrupções devido a um evento adverso (RR 1,09; IC 95%: 0,49 a 2,42).

Conclusão dos autores

Atualmente não há evidências suficientes para validar prescrição rotineira de antidepressivos como analgésicos em pacientes com AR assim como não há conclusões confiáveis sobre sua eficácia conforme mostrou 8 ECCR com placebos. O uso destes agentes pode estar associado a eventos adversos, que são geralmente leves e não conduzem à interrupção do tratamento. Mais ensaios clínicos de alta qualidade são necessários nesta área.

Notas de tradução

Notas de tradução CD008920.pub2

Plain language summary

Antidepressants for pain management in rheumatoid arthritis

This summary of a Cochrane review presents what we know from research about the affect of antidepressants on pain in patients with rheumatoid arthritis (RA).

This review shows that in people with RA:

We are uncertain whether antidepressants affect pain or functional status because of the very low quality of the evidence.

We are uncertain whether antidepressants affect functional status because of the very low quality of the evidence.

No trials were found that evaluated whether antidepressants effect quality of life

No trials were found that evaluated whether antidepressants effect sleep

We are uncertain whether antidepressants affect mood because of the very low quality of the evidence

We also do not have precise information about side effects and complications; this is particularly true for rare but serious side effects.  Possible side effects may include feeling tired or nauseous, headaches, blurred vision, a dry mouth, sexual dysfunction or becoming dizzy or constipated. Rare complications may include increased suicidal thinking, liver inflammation or a reduced white cell count. 

What is RA and what are antidepressants?

When you have RA, your immune system, which normally fights infection, attacks the lining of your joints. This makes your joints swollen, stiff and painful. The small joints of your hands and feet are usually affected first. There is no cure for RA at present, so the treatments aim to relieve pain and stiffness and improve your ability to move.

Antidepressants can be used to treat depression and promote sleep, and some people believe they may also reduce pain by acting on the nerves that cause pain, but this remains controversial. There are many types of antidepressant drugs, which act in different ways. When simple pain measures fail, physicians may prescribe antidepressants to provide pain relief, help with sleep and reduce depression. However, it remains unclear as to whether antidepressants actually reduce pain in this patient group, or whether any reduction in pain is instead related to improvements in sleep and mood. Currently there is conflicting scientific evidence to guide physicians, which leads to variations in practice.

Best estimate of what happens to people with RA who take antidepressants

Total adverse events:

27 more people out of 100 experienced an adverse event after up to 12 weeks of receiving an antidepressant (absolute difference 27%);

59 out of 100 people who took antidepressants suffered an adverse event; and

32 out of 100 people who took a placebo suffered an adverse event.

Résumé simplifié

Antidépresseurs pour la gestion de la douleur de l'arthrite rhumatoïde

Ce résumé d’une revue Cochrane présente les connaissances tirées de nos recherches concernant les effets des antidépresseurs sur la douleur chez des patients souffrant d’arthrite rhumatoïde (AR)..

Cette revue démontre que chez les patients souffrant d’AR :

Les effets des antidépresseurs sur la douleur ou l’état fonctionnel sont incertains en raison de preuves insuffisantes.

Nous n’avons pas trouvé d’essai relatif à l’évaluation des effets des antidépresseurs sur la qualité de vie.

Nous n’avons pas trouvé d’essai relatif à l’évaluation des effets des antidépresseurs sur le sommeil.

Les effets des antidépresseurs sur l’humeur sont incertains en raison de preuves insuffisantes.

Nous n’avons pas d’information précise sur les effets secondaires et les complications; plus particulièrement sur des effets secondaires rares mais graves. Parmi les effets secondaires possible figurent : un état de fatigue ou nauséeux, des maux de tête, une vision trouble, une bouche sèche, des troubles sexuels, des vertiges ou des constipations.

Les cas de complications rares se manifestent par une augmentation des pensées suicidaires, une inflammation hépatique ou une baisse du nombre de globules blancs. 

Définition de l’AR et rôle des antidépresseurs

Lorsque vous souffrez d’une AR, votre système immunitaire, qui normalement combat les infections, attaque vos articulations. Ces dernières gonflent, se raidissent et deviennent douloureuses. Les petites articulations de vos mains et de vos pieds sont généralement les premières touchées. Il n'existe à l’heure actuelle aucun remède pour soigner les AR, les traitements visent donc à soulager la douleur et la raideur, mais aussi à améliorer votre capacité à vous déplacer.

Les antidépresseurs peuvent être utilisés pour traiter la dépression et faciliter le sommeil, certaines personnes pensent également qu’ils peuvent atténuer la douleur en agissant sur le système nerveux à l’origine de la douleur, ce qui est controversé. Il existe de nombreux antidépresseurs dont les effets diffèrent. En cas d’échec de simples mesures de la douleur, les médecins peuvent prescrire des antidépresseurs afin d’atténuer la douleur, faciliter le sommeil ou réduire l’état dépressif. Toutefois, il est difficile d’affirmer que les antidépresseurs atténuent la douleur dans ce groupe de patients ou que l’atténuation de la douleur est liée à une amélioration du sommeil et de l’humeur. Actuellement, les médecins ne disposent que de preuves scientifiques contradictoires, ce qui donne lieu à des pratiques variées.

Meilleure estimation des conséquences liées à la prise d’antidépresseurs par des patients souffrant d’AR

Nombre total des effets secondaires :

Plus de 27 patients sur 100 ont souffert d’effets indésirables jusqu'à 12 semaines suivant la prise d’un antidépresseur (différence absolue 27 %);

Sur 100 patients ayant pris des antidépresseurs, 59 ont souffert d’effets indésirables ; et

Sur 100 patients ayant pris un placebo, 32 ont souffert d’effets indésirables.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st December, 2011
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

Resumo para leigos

Antidepressivos para manejo da dor na artrite reumatoide

Este resumo de uma revisão Cochrane apresenta o que sabemos de pesquisas sobre o efeito de antidepressivos para a dor em pacientes com artrite reumatoide (AR).

Esta revisão mostra que em pessoas com AR:

É incerto se os antidepressivos afetam a dor ou estado funcional devido a baixa qualidade de evidências.

É incerto se os antidepressivos afetam o estado funcional devido a baixa qualidade de evidências.

Não foram encontrados estudos que avaliaram se os antidepressivos afetam a qualidade de vida.

Não foram encontrados estudos que avaliaram se antidepressivos afetam o sono.

É incerto se os antidepressivos afetam o humor devido a baixa qualidade de evidências.

Não há também informações precisas sobre efeitos adversos e complicações; especialmente para os efeitos adversos raros, mas graves. Possíveis efeitos colaterais incluem sensação de cansaço, náusea, dor de cabeça, visão desfocada, boca seca, disfunção sexual, tontura ou constipação.Complicações raras podem incluir aumento de pensamento suicida, inflamação no fígado ou redução na contagem de glóbulos brancos.

O que é AR e o que são antidepressivos?

Quando se tem AR, seu sistema imune, que normalmente luta contra infecções, ataca o revestimento das articulações. Isso faz com que as articulações fiquem inchadas, duras e dolorosas. Geralmente as pequenas articulações das mãos ou dos pés são afetadas primeiro. Até o momento, a AR não tem cura, de modo que tratamentos visam aliviar a dor e rigidez, melhorando a capacidade de se mover.

Antidepressivos podem ser usados no tratamento da depressão e promoção do sono, e algumas pessoas acreditam que eles podem reduzir a dor, agindo sobre os nervos que causam dor, mas isto continua ainda controverso. Existem muitos tipos de medicamentos antidepressivos, os quais agem em diferentes maneiras. Quando as medidas simples para dor falham, médicos podem prescrever antidepressivos para fornecer o alívio da dor, ajudando com o sono e reduzindo a depressão. No entanto, ainda não está claro se os antidepressivos realmente reduzem a dor neste grupo de pacientes, ou se qualquer redução da dor é relacionado a melhorias no sono e no humor. Atualmente há evidências científicas conflitantes para orientar os médicos, o que leva a variações na prática.

Melhor estimativa do que acontece com as pessoas com AR que tomam antidepressivos

Efeitos adversos totais:

Mais de 27 pessoas em cada 100 experimentaram um evento adverso em até 12 semanas recebendo um antidepressivo (diferença absoluta de 27%);

59 em cada 100 pessoas que tomaram um antidepressivo sofreram um efeito adverso; e

32 em cada 100 pessoas que tomaram placebo sofreram um efeito adverso.

Notas de tradução

Notas de tradução CD008920.pub2