Immunomodulators and immunosuppressants for multiple sclerosis: a network meta-analysis

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Authors


Abstract

Background

Different therapeutic strategies are available for treatment of multiple sclerosis (MS) including immunosuppressants, immunomodulators, and monoclonal antibodies. Their relative effectiveness in the prevention of relapse or disability progression is unclear due to the limited number of direct comparison trials. A summary of the results, including both direct and indirect comparisons of treatment effects, may help to clarify the above uncertainty.

Objectives

To estimate the relative efficacy and acceptability of interferon ß-1b (IFNß-1b) (Betaseron), interferon ß-1a (IFNß-1a) (Rebif and Avonex), glatiramer acetate, natalizumab, mitoxantrone, methotrexate, cyclophosphamide, azathioprine, intravenous immunoglobulins, and long-term corticosteroids versus placebo or another active agent in participants with MS and to provide a ranking of the treatments according to their effectiveness and risk-benefit balance.

Search methods

We searched the Cochrane Database of Systematic Reviews, the Cochrane MS Group Trials Register, and the Food and Drug Administration (FDA) reports. The most recent search was run in February 2012.

Selection criteria

Randomized controlled trials (RCTs) that studied one of the 11 treatments for use in adults with MS and that reported our pre-specified efficacy outcomes were considered for inclusion.

Data collection and analysis

Identifying search results and data extraction were performed independently by two authors. Data synthesis was performed by pairwise meta-analysis and network meta-analysis that was performed within a Bayesian framework. The body of evidence for outcomes within the pairwise meta-analysis was assessed according to GRADE, as very low, low, moderate, or high quality.

Main results

Forty-four trials were included in this review, in which 17,401 participants had been randomised. Twenty-three trials included relapsing-remitting MS (RRMS) (9096 participants, 52%), 18 trials included progressive MS (7726, 44%), and three trials included both RRMS and progressive MS (579, 3%). The majority of the included trials were short-term studies, with the median duration being 24 months. The results originated mostly from 33 trials on IFNß, glatiramer acetate, and natalizumab that overall contributed outcome data for 9881 participants (66%).

From the pairwise meta-analysis, there was high quality evidence that natalizumab and IFNß-1a (Rebif) were effective against recurrence of relapses in RRMS during the first 24 months of treatment compared to placebo (odds ratio (OR) 0.32, 95% confidence interval (CI) 0.24 to 0.43; OR 0.45, 95% CI 0.28 to 0.71, respectively); they were more effective than IFNß-1a (Avonex) (OR 0.28, 95% CI 0.22 to 0.36; OR 0.19, 95% CI 0.06 to 0.60, respectively). IFNß-1b (Betaseron) and mitoxantrone probably decreased the odds of the participants with RRMS having clinical relapses compared to placebo (OR 0.55, 95% CI 0.31 to 0.99; OR 0.15, 95% CI 0.04 to 0.54, respectively) but the quality of evidence for these treatments was graded as moderate. From the network meta-analysis, the most effective drug appeared to be natalizumab (median OR versus placebo 0.29, 95% credible intervals (CrI) 0.17 to 0.51), followed by IFNß-1a (Rebif) (median OR versus placebo 0.44, 95% CrI 0.24 to 0.70), mitoxantrone (median OR versus placebo 0.43, 95% CrI 0.20 to 0.87), glatiramer acetate (median OR versus placebo 0.48, 95% CrI 0.38 to 0.75), IFNß-1b (Betaseron) (median OR versus placebo 0.48, 95% CrI 0.29 to 0.78). However, our confidence was moderate for direct comparison of mitoxantrone and IFNB-1b vs placebo and very low for direct comparison of glatiramer vs placebo. The relapse outcome for RRMS at three years’ follow-up was not reported by any of the included trials.

Disability progression was based on surrogate markers in the majority of included studies and was unavailable for RRMS beyond two to three years. The pairwise meta-analysis suggested, with moderate quality evidence, that natalizumab and IFNß-1a (Rebif) probably decreased the odds of the participants with RRMS having disability progression at two years' follow-up, with an absolute reduction of 14% and 10%, respectively, compared to placebo. Natalizumab and IFNß-1b (Betaseron) were significantly more effective (OR 0.62, 95% CI 0.49 to 0.78; OR 0.35, 95% CI 0.17 to 0.70, respectively) than IFNß-1a (Avonex) in reducing the number of the participants with RRMS who had progression at two years' follow-up, and confidence in this result was graded as moderate. From the network meta-analyses, mitoxantrone appeared to be the most effective agent in decreasing the odds of the participants with RRMS having progression at two years' follow-up, but our confidence was very low for direct comparison of mitoxantrone vs placebo. Both pairwise and network meta-analysis revealed that none of the individual agents included in this review were effective in preventing disability progression over two or three years in patients with progressive MS.

There was not a dose-effect relationship for any of the included treatments with the exception of mitoxantrone.

Authors' conclusions

Our review should provide some guidance to clinicians and patients. On the basis of high quality evidence, natalizumab and IFNß-1a (Rebif) are superior to all other treatments for preventing clinical relapses in RRMS in the short-term (24 months) compared to placebo. Moderate quality evidence supports a protective effect of natalizumab and IFNß-1a (Rebif) against disability progression in RRMS in the short-term compared to placebo. These treatments are associated with long-term serious adverse events and their benefit-risk balance might be unfavourable. IFNß-1b (Betaseron) and mitoxantrone probably decreased the odds of the participants with RRMS having relapses, compared with placebo (moderate quality of evidence). The benefit-risk balance with azathioprine is uncertain, however this agent might be effective in decreasing the odds of the participants with RRMS having relapses and disability progression over 24 to 36 months, compared with placebo. The lack of convincing efficacy data shows that IFNß-1a (Avonex), intravenous immunoglobulins, cyclophosphamide and long-term steroids have an unfavourable benefit-risk balance in RRMS. None of the included treatments are effective in decreasing disability progression in patients with progressive MS. It is important to consider that the clinical effects of all these treatments beyond two years are uncertain, a relevant point for a disease of 30 to 40 years duration. Direct head-to-head comparison(s) between natalizumab and IFNß-1a (Rebif) or between azathioprine and IFNß-1a (Rebif) should be top priority on the research agenda and follow-up of the trial cohorts should be mandatory.

Résumé scientifique

Immunomodulateurs et immunosuppresseurs pour la sclérose en plaques : une méta-analyse en réseau

Contexte

Différentes stratégies thérapeutiques sont disponibles pour le traitement de la sclérose en plaques (SEP), notamment les immunosuppresseurs, les immunomodulateurs et les anticorps monoclonaux. On ne connait pas leur efficacité relative pour la prévention de la rechute ou de la progression de l'invalidité, en raison du nombre limité d'essais de comparaison directe. Un résumé des résultats, tant de comparaisons directes qu'indirectes des effets de traitement, pourrait aider à dissiper cette incertitude.

Objectifs

Estimer l'efficacité relative et l'acceptabilité de l'interféron ß-1b (IFNß-1b) (Betaseron), de l'interféron bêta-1a (IFNß-1a) (Rebif et Avonex), de l'acétate de glatiramère, du natalizumab, de la mitoxantrone, du méthotrexate, du cyclophosphamide, de l'azathioprine, de l'immunoglobuline intraveineuse et des corticostéroïdes à long terme en comparaison avec un placebo ou un autre agent actif chez des participants atteints de SEP, et fournir un classement des traitements en fonction de leur efficacité et de leur rapport risque-bénéfice.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans la base de données des revues systématiques Cochrane, le registre des essais du groupe Cochrane sur la SEP et les rapports de la Food and Drug Administration (FDA). Les recherches les plus récentes ont été effectuées en février 2012.

Critères de sélection

Nous avons envisagé l'inclusion de tout essai contrôlé randomisé (ECR) ayant étudié un des 11 traitements utilisés pour les adultes atteints de SEP et ayant rendu compte de nos critères de résultat pré-déterminés.

Recueil et analyse des données

L’identification des résultats de recherche et l’extraction des données ont été effectuées de façon indépendante par deux auteurs. La synthèse des données a été réalisée par une méta-analyse par paires et une méta-analyse en réseau effectuée dans un cadre bayésien. Les données ayant servi à la méta-analyse par paires ont été évaluées par la méthode GRADE et se sont avérées de qualité très faible, faible, modérée ou élevée.

Résultats principaux

Quarante-quatre essais ont été inclus dans cette revue, pour un total de 17 401 participants randomisés. Vingt-trois essais portaient sur la SEP récurrente-rémittente (SEP-RR) (9096 participants, 52 %), 18 essais portaient sur la SEP progressive (7726, 44 %) et trois incluaient à la fois des cas de SEP-RR et de SEP progressive (579, 3 %). La majorité des essais inclus étaient des études à court terme, la durée médiane étant de 24 mois. Les résultats provenaient principalement de 33 essais sur l'IFNß, l'acétate de glatiramère et le natalizumab qui ont fourni au total des données de résultat sur 9881 participants (66 %).

La méta-analyse en paires a fourni des preuves de bonne qualité que le natalizumab et l'IFNß-1a (Rebif) avaient été efficaces contre la rechute dans la SEP-RR durant les 24 premiers mois de traitement, en comparaison avec un placebo (rapport des cotes (RC) 0,32 et intervalle de confiance (IC) à 95% 0,24 à 0,43 ; RC 0,45 et IC 95% 0,28 à 0,71 - respectivement) ; ils avaient été plus efficaces que l'IFNß-1a (Avonex) (RC 0,28 et IC 95% 0,22 à 0,36 ; RC 0,19 et IC 95% 0,06 à 0,60 - respectivement). L'IFNß-1b (Betaseron) et la mitoxantrone avaient probablement abaissé les risques des participants atteints de SEP-RR d'avoir des rechutes cliniques, comparativement au placebo (RC 0,55 et IC 95% 0,31 à 0,99 ; RC 0,15 et IC 95% 0,04 à 0,54 - respectivement), mais la qualité des données pour ces traitements a été jugée modérée. Dans la méta-analyse en réseau, le médicament le plus efficace s'est avéré être le natalizumab (RC médian versus placebo de 0,29 ; intervalle de crédibilité (ICr) à 95% 0,17 à 0,51), suivi par l'IFNß-1a (Rebif) (RC médian versus placebo 0,44, ICr 95% 0,24 à 0,70), la mitoxantrone (RC médian versus placebo 0,43 ; ICr 95% 0,20 à 0,87), l'acétate de glatiramère (RC médian versus placebo 0,48 ; ICr 95% 0,38 à 0,75) et l'IFNß-1b (Betaseron) (RC médian versus placebo 0,48 ; ICr 95% 0,29 à 0,78). Notre confiance était toutefois modérée quant à la comparaison directe de la mitoxantrone et de l'IFNB-1b à un placebo, et très faible pour la comparaison directe du glatiramère à un placebo. Aucun des essais inclus n'avait rendu compte du critère de rechute au bout de trois ans de suivi pour la SEP-RR.

Dans la majorité des études incluses la progression du handicap était basée sur des marqueurs de substitution et elle n'était pas disponible pour la SEP-RR au-delà de deux à trois ans. La méta-analyse par paires suggérait, au moyen de preuves de qualité modérée, que le natalizumab et l'IFNß-1a (Rebif) avaient probablement fait baisser les risques des participants atteints de SEP-RR de présenter une progression du handicap après deux ans de suivi, avec une réduction absolue de 14 % et 10 %, respectivement, comparativement au placebo. Le natalizumab et l'IFNß-1b (Betaseron) avaient été significativement plus efficaces (RC 0,62 et IC 95% 0,49 à 0,78 ; RC 0,35 et IC 95% 0,17 à 0,70 - respectivement) que l'IFNß-1a (Avonex), réduisant le nombre de participants à SEP-RR qui avaient présenté une progression au bout de deux ans de suivi ; la fiabilité de ce résultat a été jugée modérée. Il ressortait de la méta-analyse en réseau que la mitoxantrone avait été l'agent le plus efficace pour abaisser les risques des participants atteints de SEP-RR de présenter une progression au bout de deux ans de suivi, mais la fiabilité de la comparaison directe de la mitoxantrone au placebo nous a semblé très faible. Les méta-analyses par paires et en réseau ont toutes deux montré qu'aucun des agents inclus dans cette étude n'avait été efficace pour prévenir la progression du handicap sur deux ou trois ans chez les patients atteints de SEP progressive.

Pour aucun des traitements inclus il n'y avait eu de relation dose-effet, à l'exception de la mitoxantrone.

Conclusions des auteurs

Notre revue devrait aider les cliniciens et les patients à s'orienter. Des preuves de bonne qualité permettent d'affirmer que le natalizumab et l'IFNß-1a (Rebif) sont supérieurs à tous les autres traitements pour la prévention des rechutes cliniques à court terme (24 mois) dans la SEP-RR, en comparaison avec un placebo. Des preuves de qualité moyenne étayent un effet protecteur à court terme du natalizumab et de l'IFNß-1a (Rebif) contre la progression de l'invalidité dans la SEP-RR, en comparaison avec un placebo. Ces traitements sont associés à des effets indésirables graves à long terme et leur rapport risque-bénéfice pourrait être défavorable. L'IFNß-1b (Betaseron) et la mitoxantrone abaissent probablement les risques des participants atteints de SEP-RR d'avoir des rechutes, en comparaison avec un placebo (preuves de qualité moyenne). Le rapport risque-bénéfice de l'azathioprine est incertain, mais cet agent pourrait être efficace pour diminuer les risques des participants atteints de SEP-RR de présenter une rechute ou une progression du handicap sur 24 à 36 mois, en comparaison avec un placebo. Le manque de données d'efficacité convaincantes implique que l'IFNß-1a (Avonex), les immunoglobulines intraveineuses, la cyclophosphamide et les stéroïdes à long terme ont un rapport risque-bénéfice défavorable dans la SEP-RR. Aucun des traitements inclus n'est efficace pour atténuer la progression du handicap chez les patients atteints de SP progressive. Il est important de tenir compte du fait qu'au-delà de deux ans les effets cliniques de tous ces traitements sont inconnus, ce qui est significatif pour une maladie durant 30 à 40 ans. Les comparaisons directes face-à-face entre le natalizumab et l'IFNß-1a (Rebif) ou entre l'azathioprine et l'IFNß-1a (Rebif) devraient être la priorité absolue en matière de recherche et le suivi des cohortes des essais devrait être considéré obligatoire.

Resumo

Imunomoduladores e imunossupressores para tratamento da esclerose múltipla: uma metanálise em rede

Introdução

Existem várias estratégias terapêuticas para o tratamento da esclerose múltipla (EM), incluindo imunossupressores, imunomoduladores e anticorpos monoclonais. Como existem poucos ensaios clínicos que compararam diretamente essas formas de tratamento, ainda não está clara qual é a efetividade relativa desses agentes na prevenção da recaída ou da progressão da incapacidade. Um resumo dos resultados, incluindo tanto as comparações diretas como as indiretas dos efeitos dos tratamentos, pode ajudar a esclarecer tal incerteza.

Objetivos

Estimar a eficácia relativa e aceitabilidade de interferon ß-1b (IFNß-1b) (Betaseron), interferon ß-1a (IFNß-1a; Rebif e Avonex), acetato de glatiramer, natalizumab, mitoxantrona, metotrexato, ciclofosfamida, azatioprina, imunoglobulinas intravenosas e corticosteroides a longo prazo em comparação com placebo ou outro agente ativo em pacientes com EM, e classificar os tratamentos de acordo com sua efetividade e relação risco-benefício.

Métodos de busca

Realizamos buscas nas bases de dados Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane MS Group Trials Register e nos relatórios da Food and Drug Administration (FDA). A busca foi rodada em fevereiro de 2012.

Critério de seleção

Foram considerados para inclusão nesta análise os ensaios clínicos randomizados (ECRs) que avaliaram 1 dos 11 tratamentos para adultos com EM e que relataram nossos desfechos de eficácia preespecificados.

Coleta dos dados e análises

Dois autores fizeram independentemente a seleção dos estudos e a extração de dados. Para a síntese dos dados, foi realizada metanálise em pares e metanálise em rede pelo método Bayesiano. A qualidade das evidências para os desfechos nas metanálises em pares foi avaliada de acordo com a metodologia GRADE e classificada em muito baixa, baixa, moderada ou alta.

Principais resultados

Incluimos 44 estudos nesta revisão, totalizando 17.401 participantes randomizados. Vinte e três estudos incluíam casos de EM reincidente-remitente (EMRR; 9.096 participantes, 52%), 18 estudos envolviam EM progressiva (7.726, 44%) e três estudos incluíam tanto casos de EMRR como de EM progressiva (57; 9,3%). A maioria dos estudos era de curta duração, com média de 24 meses. Os resultados foram provenientes principalmente de 33 estudos que avaliaram IFNß, acetato de glatiramer e natalizumab que, no total, contribuíram com dados de 9.881 participantes (66%).

A metanálise em pares forneceu evidência de alta qualidade de que o natalizumab e o IFNß-1a (Rebif) foram efetivos na prevenção da recorrência de recaídas da EMRR durante os primeiros 24 meses de tratamento, em comparação com o placebo (odds ratio [OR] 0,32, intervalo de confiança de 95% [95% CI] 0,24-0,43; e OR 0,45, 95% CI 0,28-0,71, respectivamente). Ambos os medicamentos foram mais efetivos do que IFNß-1a (Avonex) (OR 0,28, 95% CI 0,22-0,36; OR 0,19, 95% CI 0,06-0,60, respectivamente). IFNß-1b (Betaseron) e mitoxantrona provavelmente diminuíram as chances dos participantes com EMRR de terem recaídas clínicas quando comparados com placebo (OR 0,55, 95% CI 0,31-0,99; OR 0,15, 95% CI 0,04-0,54, respectivamente), mas a qualidade da evidência para esses tratamentos foi considerada como moderada. De acordo com a metanálise em rede, o natalizumab pareceu ser o medicamento mais efetivo (OR mediano versus placebo de 0,29, intervalo de credibilidade de 95% [CrI] 0,17-0,51), seguido por IFNß-1a (Rebif) (OR mediano de OR de 0,44 versus placebo, CrI 0,24-0,70), mitoxantrona (OR mediano de 0,43 versus placebo, CrI 0,20-0,87), acetato de glatiramer (OR mediano de 0,48 versus placebo, CrI 0,38-0,75) e IFNß-1b (Betaseron) (OR mediano versus placebo de 0,48, CrI 0,29-0,78). No entanto, na comparação direta de mitoxantrona e IFNb-1b versus placebo, o grau de confiança foi moderado e, na comparação direta de glatiramer versus placebo, o grau de confiança foi muito baixo. Nenhum dos estudos incluídos relatou o desfecho de recaída para EMRR em três anos de seguimento.

A maioria dos estudos avaliou progressão da incapacidade usando desfechos intermediários e não foi relatada para a EMRR além de dois ou três anos. A metanálise de pares sugeriu, com evidência de qualidade moderada, que o natalizumab e o IFNß-1a (Rebif) provavelmente diminuíram as chances de os participantes com EMRR apresentarem progressão da incapacidade, após dois anos de seguimento, com redução absoluta de 14% e 10%, respectivamente, em comparação com placebo. Natalizumab e IFNß-1b (Betaseron) foram significativamente mais efetivos (OR 0,62, 95% CI ,49-0,78; OR 0,35, 95% CI 0,17-0,70, respectivamente) do que IFNß-1a (Avonex) na redução do número dos participantes com EMRR que tiveram progressão em dois anos de seguimento, e o grau de confiabilidade desse resultado foi considerado moderado. Os achados das metanálises de rede sugerem que a mitoxantrona seria o agente mais efetivo na diminuição das chances de os participantes com EMRR apresentarem progressão da doença em dois anos de seguimento, mas o grau de confiabilidade da comparação direta de mitoxantrona versus placebo foi muito baixo. Tanto as metanálises em pares como as metanálises em rede mostraram que nenhum dos agentes incluídos nesta revisão foi efetivo na prevenção da progressão de incapacidade ao longo de dois ou três anos em pacientes com esclerose múltipla progressiva.

Não houve relação dose-efeito para qualquer um dos tratamentos incluídos, com exceção da mitoxantrona.

Conclusão dos autores

Nossa revisão deve fornecer algumas orientações para médicos e pacientes. Evidências de alta qualidade indicam que o natalizumab e o IFNß-1a (Rebif) são superiores a todos os outros tratamentos para a prevenção de recaídas clínicas em EMRR, a curto prazo (24 meses), quando comparados com o placebo. Evidências de qualidade moderada indicam que o natalizumab e o IFNß-1a (Rebif) teriam efeito protetor contra a progressão de incapacidade em EMRR, a curto prazo, quando comparados com o placebo. Esses tratamentos estão associados a eventos adversos graves a longo prazo e sua relação risco-benefício pode ser desfavorável. IFNß-1b (Betaseron) e mitoxantrona provavelmentediminuíramas chances de os participantes com EMRR terem recaídas, quando comparados com o placebo (evidência de qualidade moderada). A relação risco-benefício com azatioprina é incerta. No entanto, este agente pode ser efetivo para reduzir as chances de os participantes com EMRR terem recidivas e a progressão da incapacidade em 24 a 36 meses, quando comparada com o placebo. A falta de dados convincentes sobre a eficácia demonstram que o IFNß-1a (Avonex), as imunoglobulinas intravenosas, a ciclofosfamida e o uso de esteroides a longo prazo têm relação risco-benefício desfavorável na EMRR. Nenhum dos tratamentos incluídos nesta revisão são efetivos na diminuição da progressão da incapacidade em pacientes com esclerose múltipla progressiva. É importante considerar que os efeitos clínicos de todos esses tratamentos após dois anos de uso são desconhecidos, um aspecto relevante para uma doença de 30 a 40 anos de duração. A realização de comparações diretas (head-to-head) entre natalizumab e IFNß-1a (Rebif) ou entre azatioprina e IFNß-1a (Rebif) deveria ser um tópico de alta prioridade em pesquisas futuras, e o acompanhamento prospectivo das coortes dos ensaios clínicos deveria ser obrigatório.

Notas de tradução

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Aline de Gregori Adami)

Plain language summary

Comparative efficacy and risk-benefit balance of modulator and suppressant drugs of the immune system in people with multiple sclerosis (MS)

Several immunotherapies have been used to treat MS, but their relative effectiveness is unclear due to the limited number of direct comparison studies. The authors of this review tried to assess the efficacy and the extent of adverse events of immunotherapies commonly used in people with MS. Eleven agents were studied, interferon ß-1b (IFNß-1b) (Betaseron), IFNß-1a (Rebif and Avonex), glatiramer acetate, natalizumab, mitoxantrone, methotrexate, cyclophosphamide, azathioprine, immunoglobulins, and long-term corticosteroids.

Forty-four studies up to 2010 have been included in this review, comprising a total of 17,401 adults suffered from the relapsing-remitting (RRMS) and the progressive types (PrMS) of MS. The treatments were short-term, the median duration being 24 months.

The results show that:

- there is high quality evidence that both natalizumab and IFNß-1a (Rebif) can reduce relapses and disability progression compared to placebo; and they are also more effective than IFNß-1a (Avonex) in people with RRMS. Natalizumab can induce progressive multifocal leukoencephalopathy, especially with more than two years of treatment;

- IFNß-1b (Betaseron), glatiramer acetate, and mitoxantrone may also prevent relapse and disability progression in people with RRMS. These treatments are associated with possible medium and long-term side effects, and the risk-benefit balance might be unfavourable;

- IFNß-1a (Avonex), intravenous immunoglobulins, cyclophosphamide, and long-term corticosteroids have an unfavourable risk-benefit balance for people with RRMS;

- there are insufficient high quality data to clarify whether there is a favourable risk-benefit balance using azathioprine;

- nine drugs (IFNß-1b (Betaseron), IFNß-1a (Avonex and Rebif), glatiramer acetate, mitoxantrone, methotrexate, cyclophosphamide, intravenous immunoglobulins, and long-term corticosteroids) were also studied in people with PrMS. Few studies were of high quality and no drug was shown to be effective in preventing disability progression in people with PrMS.

It is important to consider that the efficacy and the risk-benefit of all these treatments beyond two years are uncertain, and this is a very relevant point for a lifetime disease such as MS. Thus, studies on the long-term efficacy and safety of immunotherapies for MS are urgently needed. It is also worth considering that more than 70% of the included studies were sponsored by pharmaceutical companies. This could have affected the results of this review.

Résumé simplifié

Comparaison de l'efficacité et du rapport risque-bénéfice des médicaments modulateurs et suppresseurs du système immunitaire chez les personnes atteintes de sclérose en plaques (SEP)

Différentes immunothérapies sont utilisées dans le traitement de la SEP, mais on ne connait pas leur efficacité relative en raison du nombre limité d'études de comparaison directe. Les auteurs de cette revue ont tenté d'évaluer l'efficacité et l'étendue des effets indésirables des immunothérapies couramment utilisées chez les personnes atteintes de SEP. Onze agents ont été étudiés : l'interféron bêta-1b (IFNß-1b) (Betaseron), l'IFNß-1a (Rebif et Avonex), l'acétate de glatiramère, le natalizumab, la mitoxantrone, le méthotrexate, la cyclophosphamide, l'azathioprine, les immunoglobulines et les corticostéroïdes à long terme.

Quarante-quatre études publiées jusqu'en 2010 ont été incluses dans cette revue, qui portaient sur un total de 17 401 adultes ayant souffert des formes récurrente-rémittente (SEP-RR) et progressive de la SEP. Les traitements étaient de courte durée, la durée médiane étant de 24 mois.

Les résultats montrent que :

- il y a des preuves de bonne qualité que tant le natalizumab que l'IFNß-1a (Rebif) peuvent réduire les rechutes et la progression du handicap, comparativement à un placebo, et qu'ils sont également plus efficaces que l'IFNß-1a (Avonex) chez les personnes atteintes de SEP-RR. Le natalizumab peut induire une leucoencéphalopathie multifocale progressive, surtout avec un traitement de plus de deux ans ;

- l'IFNß-1b (Betaseron), l'acétate de glatiramère et la mitoxantrone peuvent également prévenir la rechute et la progression du handicap chez les personnes atteintes de SEP-RR. Ces traitements sont associés à de possibles effets secondaires à moyen et long terme, et le rapport risque-bénéfice pourrait être défavorable ;

- l'IFNß-1a (Avonex), les immunoglobulines intraveineuses, le cyclophosphamide et les corticoïdes à long terme ont un rapport risque-bénéfice défavorable pour les personnes atteintes de SEP-RR ;

- il n'y a pas suffisamment de données de bonne qualité pour déterminer si l'azathioprine est associée à un rapport risque-bénéfice favorable ;

- neuf médicaments (IFNß-1b (Betaseron), IFNß-1a (Avonex et Rebif), acétate de glatiramère, mitoxantrone, méthotrexate, cyclophosphamide, immunoglobulines intraveineuses et corticostéroïdes à long terme) ont également été étudiés chez les personnes atteintes de SEP progressive. Il y avait peu d'études de bonne qualité et aucun médicament ne s'était avéré efficace pour prévenir la progression du handicap chez les personnes atteintes de SEP progressive.

Il est important de tenir compte du fait qu'au-delà de deux ans l'efficacité et le rapport risque-bénéfice de tous ces traitements sont inconnus ; il s'agit là d'un point très important pour une maladie perpétuelle comme la SEP. Des études sur l'efficacité et la sécurité à long terme des immunothérapies pour la SEP sont donc urgemment nécessaires. Il est également important de remarquer que plus de 70% des études incluses avaient été sponsorisées par des sociétés pharmaceutiques. Cela pourrait avoir influé sur les résultats de cette revue.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 16th July, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.

Laički sažetak

Usporedba učinkovitosti i omjera rizika i koristi imunomodulatora i imunosupresiva za multiplu sklerozu

Za liječenje multiple skleroze koriste se različite imunoterapije, ali njihova relativna učinkovitost nije jasna zbog ograničenog broja direktnih usporedbi različitih vrsta tih lijekova. Autori Cochrane sustavnog pregleda procijenili su učinkovitost i nuspojave imunoterapija koje se često propisuju oboljelima od multiple skleroze. Istraženo je 11 lijekova, uključujući interferon ß-1b (IFNß-1b), IFNß-1a, glatiramer acetat, natalizumab, mitoksantron, metotreksat, ciklofosfamid, azatioprin, imunoglobulini i dugoročna uporaba kortikosteroida.

U ovaj sustavni pregled uključena su 44 klinička istraživanja objavljena do 2010. godine, u kojima je sudjelovalo ukupno 17401 odraslih osoba s relapsno-remitentnom multiplom sklerozom (RRMS) i progresivnim oblicima multiple skleroze (PrMS). U analiziranim istraživanjima liječenje je bilo kratkotrajno, a medijan trajanja istraživanja 24 mjeseca.

Rezultati analize kliničkih istraživanja pokazali su sljedeće:

Postoje visoko kvalitetni dokazi da natalizumab i IFNß-1a mogu smanjiti relaps i pogoršanje invalidnosti u usporedbi s placebom; također su učinkovitiji nego IFNß-1a u oboljelih od RRMS. Natalizumab može uzrokovati progresivnu multifokalnu leukoencefalopatiju, osobito ako liječenje traje dulje od 2 godine;

IFNß-1b, glatiramer acetat i mitoksantron mogu također spriječiti relaps i pogoršanje invalidnosti u oboljelih od RRMS. Ti su lijekovi povezani s mogućim srednjeročnim i dugoročnim nuspojavama, a omjer koristi i rizika mogao bi biti nepovoljan;

IFNß-1a, intravenski imunoglobulini, ciklofosfamid i dugoročno davanje kortikosteroida imaju nepovoljan omjer koristi i rizika za oboljele od RRMS;

Ne postoji dovoljno visoko-kvalitetnih dokaza koji bi razjasnili postoji li povoljan omjer koristi i rizika za korištenje azatioprina;

Devet lijekova (IFNß-1b, IFNß-1a, glatiramer acetat, mitoksantron, metotreksat, ciklofosfamid, intravenski imunoglobulini i dugoročno davanje kortikosteroida) također je istraženo u oboljelih od PrMS. Malen broj studija bio je visoke kvalitete i za niti jedan lijek nije pokazano da je učinkovit u spriječavanju pogoršanja invalidnosti u oboljelih od PrMS.

Važno je naglasiti da su učinkovitost i omjer koristi i rizika u razdoblju duljem od dvije godine za sve navedene terapije dvojbeni, a to je vrlo važno za doživotnu bolest kakva je multipla skleroza. Stoga je hitno potrebno provesti dugoročna klinička istraživanja o učinkovitosti i sigurnosti imunoterapija za MS. Također je važno imati na umu da je više od 70% uključenih kliničkih studija sponzorirala farmaceutska industrija, što bi moglo utjecati na rezultate ovoga sustavnog pregleda.

Bilješke prijevoda

Prevoditelj:: Croatian Branch of the Italian Cochrane Centre

Resumo para leigos

Comparação da eficácia e análise da relação risco-benefício de medicamentos moduladores e supressores do sistema imunológico em pessoas com esclerose múltipla (EM)

Diversos tratamentos de imunoterapia (com remédios que modulam o sistema imune ou de defesa) têm sido utilizados no tratamento da EM, mas a sua efetividade relativa não está clara devido ao número limitado de estudos que fizeram comparações diretas entre diferentes tratamentos. Os autores desta revisão procuraram avaliar a eficácia e os efeitos adversos das imunoterapias comumente utilizadas para o tratamento de pessoas com EM. Foram estudados 11 agentes: interferon ß-1b (IFNß - 1b) (Betaseron), IFNß-1a (Rebif e Avonex), acetato de glatiramer, natalizumab, mitoxantrona, metotrexato, ciclofosfamida, azatioprina, imunoglobulinas e corticosteroides usados por longos períodos.

Incluímos 44 estudos publicados até 2010, totalizando 17.401 adultos portadores de esclerose múltipla remitente-recorrente (EMRR) e dos tipos progressivos de esclerose múltipla. Os tratamentos foram usados por períodos curtos, com média de 24 meses.

Os resultados mostram que:

- Há evidência de alta qualidade de que tanto o natalizumab como o IFNß-1a (Rebif) conseguem diminuir as recaídas e a progressão da incapacidade quando comparados com o placebo; e eles também são mais efetivos do que o IFNß- 1a (Avonex) em pessoas com EMRR. O natalizumab pode induzir a leuco encefalopatia multifocal progressiva, principalmente após mais de dois anos de tratamento;

- IFNß-1b (Betaseron), acetato de glatiramer e mitoxantrona podem também prevenir as recaídas e a progressão da incapacidade em pessoas com EMRR. Esses tratamentos estão associados a possíveis efeitos colaterais a médio e longo prazo, e a relação risco-benefício pode ser desfavorável;

- O IFNß-1a (Avonex), as imunoglobulinas intravenosas, a ciclofosfamida e os corticosteroides a longo prazo têm uma relação risco-benefício desfavorável para as pessoas com EMRR;

- Não existem dados de qualidade suficiente para saber se a azatioprina tem uma relação risco-benefício favorável;

- Nove medicamentos [IFNß-1b (Betaseron), IFNß-1a (Avonex e Rebif), acetato de glatiramer, mitoxantrona, metotrexato, ciclofosfamida, imunoglobulinas intravenosas e corticosteroides a longo prazo] também foram estudados em pessoas com esclerose múltipla progressiva (EMPr). Poucos estudos eram de alta qualidade e nenhum medicamento demonstrou ser efetivo na prevenção da progressão da incapacidade em pessoas com esclerose múltipla progressiva.

É importante considerar que a eficácia e o risco-benefício de todos esses tratamentos são desconhecidos além dos dois anos de uso, e este é um aspecto muito relevante para uma doença crônica como a EM. Desta forma, estudos sobre a eficácia e segurança a longo prazo das imunoterapias para tratamento da EM são urgentemente necessários. Também é importante considerar que mais de 70% dos estudos incluídos nesta revisão foram patrocinados por indústrias farmacêuticas, o que pode ter influenciado os resultados apresentados.

Notas de tradução

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Aline de Gregori Adami)

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