Intervention Review

Air versus saline in the loss of resistance technique for identification of the epidural space

  1. Pedro L Antibas1,
  2. Paulo do Nascimento Junior2,
  3. Leandro G Braz2,
  4. João Vitor Pereira Doles3,
  5. Norma SP Módolo2,
  6. Regina El Dib2,*

Editorial Group: Cochrane Anaesthesia Group

Published Online: 18 JUL 2014

Assessed as up-to-date: 7 SEP 2013

DOI: 10.1002/14651858.CD008938.pub2


How to Cite

Antibas PL, do Nascimento Junior P, Braz LG, Vitor Pereira Doles J, Módolo NSP, El Dib R. Air versus saline in the loss of resistance technique for identification of the epidural space. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 7. Art. No.: CD008938. DOI: 10.1002/14651858.CD008938.pub2.

Author Information

  1. 1

    Hospital Sírio Libanês, Department of Anaesthesiology, São Paulo, São Paulo, Brazil

  2. 2

    Botacatu Medical School, UNESP–Universidade Estadual Paulista, Department of Anaesthesiology, Botucatu, São Paulo, Brazil

  3. 3

    Botacatu Medical School, UNESP–Universidade Estadual Paulista, Botucatu, São Paulo, Brazil

*Regina El Dib, Department of Anaesthesiology, Botacatu Medical School, UNESP–Universidade Estadual Paulista, Botucatu, São Paulo, 18618-970, Brazil. eldib@fmb.unesp.br. re.lucci@terra.com.br.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 18 JUL 2014

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Abstract

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Background

The success of epidural anaesthesia depends on correct identification of the epidural space. For several decades, the decision of whether to use air or physiological saline during the loss of resistance technique for identification of the epidural space has been governed by the personal experience of the anaesthesiologist. Epidural block remains one of the main regional anaesthesia techniques. It is used for surgical anaesthesia, obstetrical analgesia, postoperative analgesia and treatment of chronic pain and as a complement to general anaesthesia. The sensation felt by the anaesthesiologist from the syringe plunger with loss of resistance is different when air is compared with saline (fluid). Frequently fluid allows a rapid change from resistance to non-resistance and increased movement of the plunger. However, the ideal technique for identification of the epidural space remains unclear.

Objectives

• To evaluate the efficacy and safety of both air and saline in the loss of resistance technique for identification of the epidural space.

• To evaluate complications related to the air or saline injected.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (2013, Issue 9), MEDLINE, EMBASE and the Latin American and Caribbean Health Science Information Database (LILACS) (from inception to September 2013). We applied no language restrictions. The date of the most recent search was 7 September 2013.

Selection criteria

We included randomized controlled trials (RCTs) and quasi-randomized controlled trials (quasi-RCTs) on air and saline in the loss of resistance technique for identification of the epidural space.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed trial quality and extracted data.

Main results

We included in the review seven studies with a total of 852 participants. The methodological quality of the included studies was generally ranked as showing low risk of bias in most domains, with the exception of one study, which did not mask participants. We were able to include data from 838 participants in the meta-analysis. We found no statistically significant differences between participants receiving air and those given saline in any of the outcomes evaluated: inability to locate the epidural space (three trials, 619 participants) (risk ratio (RR) 0.88, 95% confidence interval (CI) 0.33 to 2.31, low-quality evidence); accidental intravascular catheter placement (two trials, 223 participants) (RR 0.90, 95% CI 0.33 to 2.45, low-quality evidence); accidental subarachnoid catheter placement (four trials, 682 participants) (RR 2.95, 95% CI 0.12 to 71.90, low-quality evidence); combined spinal epidural failure (two trials, 400 participants) (RR 0.98, 95% CI 0.44 to 2.18, low-quality evidence); unblocked segments (five studies, 423 participants) (RR 1.66, 95% CI 0.72 to 3.85); and pain measured by VAS (two studies, 395 participants) (mean difference (MD) -0.09, 95% CI -0.37 to 0.18). With regard to adverse effects, we found no statistically significant differences between participants receiving air and those given saline in the occurrence of paraesthesias (three trials, 572 participants) (RR 0.89, 95% CI 0.69 to 1.15); difficulty in advancing the catheter (two trials, 227 participants) (RR 0.91, 95% CI 0.32 to 2.56); catheter replacement (two trials, 501 participants) (RR 0.69, 95% CI 0.26 to 1.83); and postdural puncture headache (one trial, 110 participants) (RR 0.83, 95% CI 0.12 to 5.71).

Authors' conclusions

Low-quality evidence shows that results do not differ between air and saline in terms of the loss of resistance technique for identification of the epidural space and reduction of complications. Applicability might be compromised, as most of the results described in this review were obtained from parturient patients. This review underlines the need to conduct well-designed trials in this field. 

 

Plain language summary

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Air versus saline in the loss of resistance technique for identification of the epidural space

Review question

Which technique, air or saline, is more efficacious and safe in reducing complications during the loss of resistance technique (sudden loss of pressure on the plunger of the syringe, making the plunger slide smoothly) for identification of the epidural space, and what guidance can be provided to clinicians in their clinical practice? (The epidural space surrounds the spinal cord and its covering layers, through which the spinal nerves pass as they connect to other nerves leading to and from all parts of the body.)

Background

A survey of anaesthesiologists showed that 53% of those who replied used loss of resistance technique (LOR) with saline, 37% used LOR with air and 6% LOR with both air and saline; 3% used a different technique with or without one of the above LOR approaches. The methods used for identification of the epidural space are important for good quality of anaesthesia and for avoidance of complications such as epidural haematoma (i.e. accumulation of blood between the skull and the dura mater) and occasional low back pain.

Study characteristics

Adults (18 years of age and older) undergoing surgical procedures, pregnant women in obstetrical labour and patients receiving postoperative pain relief. The evidence is current to September 2013. We found seven studies with a total of 852 participants. The maximum time that a participant was followed by the doctor was 24 hours after giving birth. The quality of the included studies was considered reasonable.

Key results

The following results were examined: inability to locate the epidural space; accidental catheter placement (mis-insertion of the catheter); combined spinal epidural failure (cases of failed regional anaesthetic technique, which combines the benefits of spinal and epidural anaesthesia); unblocked segments (patchy block); and pain. We found no convincing evidence that results differed when air or saline was used.

Quality of the evidence

Because conducted studies were only reasonably well conducted (results very similar across studies; minor issues with study design; and not enough data), we ranked the overall quality of the evidence as low. The applicability of findings might be compromised, as most of the results described in this review were obtained from parturient patients.

Conclusion and future research

Low-quality evidence shows that results do not differ between air and saline in using loss of resistance technique for identification of the epidural space and in reducing complications.

 

Résumé scientifique

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L'air comparé à la solution saline dans la technique de la perte de résistance pour l'identification de l'espace péridural

Contexte

Le succès de l'anesthésie péridurale dépend de l'identification correcte de l'espace péridural. Depuis plusieurs décennies, la décision d'utiliser de l'air ou une solution saline lors de la technique de la perte de résistance pour l'identification de l'espace péridural a été régie par l'expérience personnelle de l'anesthésiste. Le bloc péridural reste l'une des principales techniques d'anesthésie régionale. Il est utilisé pour l'anesthésie chirurgicale, obstétricale et postopératoire ainsi que dans le traitement de la douleur chronique et comme un complément à l'anesthésie générale. La sensation communiquée à l'anesthésiste par le piston de la seringue lors de la perte de résistance est différente avec de l'air ou une solution (liquide) saline. Fréquemment, le liquide permet un changement rapide de la résistance à la non-résistance et l'augmentation du mouvement du piston. Cependant, il n'est pas clair quelle est la technique idéale pour l'identification de l'espace péridural.

Objectifs

• Évaluer l'efficacité et l'innocuité de l'air et de la solution saline dans la technique de la perte de résistance pour l'identification de l'espace péridural.

• Évaluer les complications liées à l'injection d'air ou d'une solution saline.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (2013, numéro 9), MEDLINE, EMBASE et LILACS (Latin American and Caribbean Health Science Information Database) (du début jusqu'à septembre 2013). Aucune restriction de langue n'a été appliquée. La recherche la plus récente a été effectuée le 7 septembre 2013.

Critères de sélection

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) et quasi randomisés (quasi-ECR) sur l'air et la solution saline dans la technique de la perte de résistance pour l'identification de l'espace péridural.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué la qualité des essais et extrait les données.

Résultats principaux

Nous avons inclus dans la revue sept études avec un total de 852 participants.La qualité méthodologique des études incluses était généralement évaluée comme présentant un faible risque de biais dans la plupart des domaines, à l'exception d'une étude sans mise en aveugle des participants. Nous avons pu inclure les données de 838 participants dans la méta-analyse. Nous n'avons trouvé aucune différence statistiquement significative entre les participants recevant de l'air et ceux recevant une solution saline dans aucun des critères évalués : incapacité à localiser l'espace péridural (trois essais, 619 participants) (risque relatif (RR) de 0,88, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,33 à 2,31, preuves de faible qualité) ; pose intravasculaire accidentelle du cathéter (deux essais, 223 participants) (RR 0,90, IC à 95 % de 0,33 à 2,45, preuves de faible qualité) ; pose sous-arachnoïdienne accidentelle du cathéter (quatre essais, 682 participants) (RR 2,95, IC à 95 % de 0,12 à 71,90, preuves de faible qualité) ; échec de la péri-rachianestésie combinée (deux essais, 400 participants) (RR 0,98, IC à 95 % de 0,44 à 2,18, preuves de faible qualité) ; segments non bloqués (cinq études, 423 participants) (RR 1,66, IC à 95 % de 0,72 à 3,85) ; et douleur mesurée par l'EVA (deux études, 395 participants) (différence moyenne (DM) -0,09, IC à 95 % de -0,37 à 0,18). En ce qui concerne les effets indésirables, nous n'avons trouvé aucune différence statistiquement significative entre les participants recevant de l'air et ceux recevant une solution saline dans la survenue de paresthésies (trois essais, 572 participants) (RR 0,89, IC à 95 % de 0,69 à 1,15) ; les difficultés pour faire avancer le cathéter (deux essais, 227 participants) (RR 0,91, IC à 95 % de 0,32 à 2,56) ; le remplacement de cathéter (deux essais, 501 participants) (RR 0,69, IC à 95 % de 0,26 à 1,83) ; et les céphalées post-ponction durale (un essai, 110 participants) (RR 0,83, IC à 95 % de 0,12 à 5,71).

Conclusions des auteurs

Des preuves de faible qualité montrent que les résultats ne diffèrent pas entre l'air et la solution saline en termes de la technique de la perte de résistance pour l'identification de l'espace péridural et de la réduction des complications. L'applicabilité pourrait être compromise, car la plupart des résultats décrits dans cette revue ont été obtenus à partir de parturientes. Cette revue souligne la nécessité de mener des essais bien conçus dans ce domaine. 

 

Résumé simplifié

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L'air comparé à la solution saline dans la technique de la perte de résistance pour l'identification de l'espace péridural

Question de la revue

Quelle technique, l'air ou la solution saline, est plus efficace et sûre pour réduire les complications lors de la technique de la perte de résistance (perte soudaine de pression sur le piston de la seringue, faisant coulisser celui-ci en douceur) pour l'identification de l'espace péridural, et quelles orientations peut-on fournir aux médecins dans leur pratique clinique ? (L'espace péridural entoure la moelle épinière et ses couches protectrices, à travers desquelles passent les nerfs spinaux en se connectant à d'autres nerfs en direction de et en provenance de toutes les parties du corps).

Contexte

Une enquête auprès des anesthésistes a montré que 53 % des répondants utilisaient la technique de la perte de résistance avec une solution saline, 37 % l'utilisaient avec de l'air et 6 % avec à la fois l'air et la solution saline ; 3 % utilisaient une technique différente, avec ou sans l'une des approches par perte de résistance ci-dessus. Les méthodes utilisées pour l'identification de l'espace péridural sont importantes pour la qualité de l'anesthésie et pour éviter les complications telles que l'hématome péridural (c.-à-d. accumulation de sang entre le crâne et la dure-mère) et la lombalgie occasionnelle.

Caractéristiques des études

Adultes (18 ans et plus) subissant des interventions chirurgicales, femmes enceintes en travail obstétrical et patients recevant un soulagement de la douleur postopératoire. Les preuves sont à jour jusqu'à septembre 2013. Nous avons trouvé sept études avec un total de 852 participants. Le temps maximum pendant lequel les participants ont été suivis par le médecin était de 24 heures après l'accouchement. La qualité des études incluses a été jugé raisonnable.

Principaux résultats

Les critères de jugement suivants ont été examinés : incapacité à localiser l'espace péridural, placement de cathéter accidentel (mauvaise insertion du cathéter), échec de la péri-rachianesthésie combinée (cas d'échec d'une technique d'anesthésie régionale qui combine les avantages des anesthésies rachidienne et péridurale), segments non bloqués (bloc inégal) et douleur. Nous n'avons trouvé aucune preuve convaincante que les résultats aient différé lorsque l'air ou une solution saline était utilisé.

Qualité des preuves

Les études n'ayant été que raisonnablement bien réalisées (résultats très similaires dans les études, problèmes mineurs dans la conception des études et données insuffisantes), nous avons évalué la qualité globale des preuves comme étant faible. L'applicabilité des résultats pourrait être compromise, car la plupart des résultats décrits dans cette revue ont été obtenus à partir de parturientes.

Conclusion et recherches futures

Des preuves de faible qualité montrent que les résultats ne diffèrent pas entre l'air et la solution saline dans l'utilisation de la technique de la perte de résistance pour l'identification de l'espace péridural et dans la réduction des complications.

Notes de traduction

Traduction réalisée par le Centre Cochrane Français

 

Laički sažetak

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Usporedba zraka i fiziološke otopine u tehnici nestanka otpora prilikom određivanja epiduralnoga prostora

Pitanje koje postavlja sustavni pregled

Koja je tehnika, zrak ili fiziološka otopina, djelotvornija i sigurnija za smanjenje komplikacija pri primjeni tehnike nestanka otpora (iznenadni gubitak tlaka na klipu štrcaljke, koji čini da klip glatko klizi) u tijeku identifikacije epiduralnoga prostora, i što se može savjetovati liječnicima u njihovoj kliničkoj praksi? (Epiduralni prostor okružuje kralježničnu moždinu i njezine ovojnice kroz koje prolaze moždinski živci pri spajanju s drugim živcima koji dolaze iz svih dijelova tijela ili odlaze u njih.)

Uvod

Anketiranje anesteziologa pokazalo je da 53% onih koji su odgovorili na upitnik pri primjeni tehnike nestanka otpora rabilo fiziološku otopinu, 37% zrak, 6% oboje, a 3% neku drugu tehniku sa ili bez navedenih medija. Metode identifikacije epiduralnoga prostora važne su za primjerenu kvalitetu anestezije i izbjegavanje komplikacija poput epiduralnoga hematoma (nakupljanja krvi između lubanje i tvrde moždane ovojnice), a kadšto i boli u donjem dijelu križa.

Značajke istraživanja

Uključene su studije s odraslim pacijentima (18 godina i stariji) koji su bili podvrgnuti kirurškim zahvatima, rodilje s trudovima i pacijenti koji su primali lijekove za suzbijanje poslijeoperacijske boli. Prikupljeni su dokazi objavljeni do rujna 2013. Našli smo sedam istraživanja s ukupno 852 sudionika. Liječnici su ispitanice nadgledali najdulje 24 sata nakon poroda. Uključene studije imale su prihvatljivo skromnu kvalitetu.

Ključni rezultati

Proučavali smo sljedeće ishode: nemogućnost lociranja epiduralnoga prostora, netočno uvođenje katetera, zatajenja kralježnične epidurale anestezije višestrukih uzroka (primjeri zatajenja tehnike regionalne anestezije koja inače obuhvaća koristi kralježnične i epiduralne anestezije), neanesteziranje dijelova kralježnične moždine (fragmentirane blokade) i bol.  Nismo našli uvjerljive dokaze da su se rezultati razlikovali kad je rabljena fiziološka otopina ili zrak.

Kvaliteta dokaza

Budući da su istraživanja uključena u ovaj pregled bila tek granično dobro provedena (rezultati različitih studija vrlo slični, manji problemi s ustrojem istraživanja, nedovoljno podataka), ukupnu smo kvalitetu dokaza ocijenili niskom.Primjenjivost nalaza je upitna jer je većina podataka za ovaj pregled dobivena na ženama u porodu.

Zaključci i buduća istraživanja

Dokazi niske kvalitete upućuju da se rezultati o komplikacijama postupka ne razlikuju kada se za identifikaciju epiduralnoga prostora tehnikom nestanka otpora rabi fiziološka otopina ili zrak.

Bilješke prijevoda

Hrvatski Cochrane ogranak.
Preveo: Matko Marušić