Intervention Review

Postpartum misoprostol for preventing maternal mortality and morbidity

  1. G Justus Hofmeyr1,*,
  2. A Metin Gülmezoglu2,
  3. Natalia Novikova3,
  4. Theresa A Lawrie4

Editorial Group: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group

Published Online: 15 JUL 2013

Assessed as up-to-date: 2 APR 2013

DOI: 10.1002/14651858.CD008982.pub2

How to Cite

Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM, Novikova N, Lawrie TA. Postpartum misoprostol for preventing maternal mortality and morbidity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD008982. DOI: 10.1002/14651858.CD008982.pub2.

Author Information

  1. 1

    University of the Witwatersrand, University of Fort Hare, Eastern Cape Department of Health, Department of Obstetrics and Gynaecology, East London Hospital Complex, East London, Eastern Cape, South Africa

  2. 2

    World Health Organization, UNDP/UNFPA/WHO/World Bank Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction, Department of Reproductive Health and Research, Geneva, Switzerland

  3. 3

    Walter Sisulu University, Department of Obstetrics and Gynaecology, East London Hospital Complex, East London, South Africa

  4. 4

    Royal United Hospital, The Cochrane Gynaecological Cancer Group, Bath, UK

*G Justus Hofmeyr, Department of Obstetrics and Gynaecology, East London Hospital Complex, University of the Witwatersrand, University of Fort Hare, Eastern Cape Department of Health, Frere and Cecilia Makiwane Hospitals, Private Bag X 9047, East London, Eastern Cape, 5200, South Africa. justhof@gmail.com.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 15 JUL 2013

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Abstract

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Background

The primary objective of postpartum haemorrhage (PPH) prevention and treatment is to reduce maternal deaths. Misoprostol has the major public health advantage over injectable medication that it can more easily be distributed at community level. Because misoprostol might have adverse effects unrelated to blood loss which might impact on mortality or severe morbidity, it is important to continue surveillance of all relevant evidence from randomised trials. This is particularly important as misoprostol is being introduced on a large scale for PPH prevention in low-income countries, and is commonly used for PPH treatment in well-resourced settings as well.

Objectives

To review maternal deaths and severe morbidity in all randomised trials of misoprostol for prevention or treatment of PPH.

Search methods

We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (11 January 2013).

Selection criteria

We included randomised trials including pregnant women who received misoprostol in the postpartum period, versus placebo/no treatment or other uterotonics for prevention or treatment of PPH, and reporting on maternal death, severe morbidity or pyrexia.

We planned to include cluster- and quasi-randomised trials in the analysis, as a very large number of women will be needed to obtain robust estimates of maternal mortality but we did not identify any for this version of the review. In future updates of this review we will include trials reported only as abstracts if sufficient information is available from the abstract or from the authors.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed trials for inclusion and extracted data.

Main results

We included 78 studies (59,216 women) and excluded 34 studies.There was no statistically significant difference in maternal mortality for misoprostol compared with control groups overall (31 studies; 11/19,715 versus 4/20,076 deaths; risk ratio (RR) 2.08, 95% confidence interval (CI) 0.82 to 5.28); or for the trials of misoprostol versus placebo: 10 studies, 6/4626 versus 1/4707 ; RR 2.70; 95% CI 0.72 to 10.11; or for misoprostol versus other uterotonics: 21 studies, 5/15,089 versus 3/15,369 (19/100,000); RR 1.54; 95% CI 0.40 to 5.92. All 11 deaths in the misoprostol arms occurred in studies of misoprostol ≥ 600 µg.

There was a statistically significant difference in the composite outcome ‘maternal death or severe morbidity’ for the comparison of misoprostol versus placebo (12 studies; average RR 1.70, 95% CI 1.02 to 2.81; Tau² = 0.00, I² = 0%) but not for the comparison of misoprostol versus other uterotonics (17 studies; average RR 1.50, 95% CI 0.50 to 4.52; Tau² = 1.81, I² = 69%). When we excluded hyperpyrexia from the composite outcome in exploratory analyses, there was no significant difference in either of these comparisons.

Pyrexia > 38°C was increased with misoprostol compared with controls (56 studies, 2776/25,647 (10.8%) versus 614/26,800 (2.3%); average RR 3.97, 95% CI 3.13 to 5.04; Tau² = 0.47, I² = 80%). The effect was greater for trials using misoprostol 600 µg or more (27 studies; 2197/17,864 (12.3%) versus 422/18,161 (2.3%); average RR 4.64; 95% CI 3.33 to 6.46; Tau² = 0.51, I² = 86%) than for those using misoprostol 400 µg or less (31 studies; 525/6751 (7.8%) versus 185/7668 (2.4%); average RR 3.07; 95% CI 2.25 to 4.18; Tau² = 0.29, I² = 58%).

Authors' conclusions

Misoprostol does not appear to increase or reduce severe morbidity (excluding hyperpyrexia) when used to prevent or treat PPH. Misoprostol did not increase or decrease maternal mortality. However, misoprostol is associated with an increased risk of pyrexia, particularly in dosages of 600 µg or more. Given that misoprostol is used prophylactically in very large numbers of healthy women, the greatest emphasis should be placed on limiting adverse effects. In this context, the findings of this review support the use of the lowest effective dose. As for any new medication being used on a large scale, continued vigilance for adverse effects is essential and there is a need for large randomised trials to further elucidate both the relative effectiveness and the risks of various dosages of misoprostol.

 

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Postpartum misoprostol for preventing maternal mortality and morbidity

Bleeding from the uterus or womb after childbirth is normal, but excessive bleeding (haemorrhage) is an important cause of death and can be reduced by medication that causes the uterus to contract. Misoprostol is one such medication and is a tablet marketed to treat certain stomach ulcers but which also contracts the uterus and reduces bleeding. It may also have harmful side effects, in particular raised body temperature (pyrexia) and shivering. Misoprostol can more easily be distributed at community level than less stable, injectable medication such as oxytocin to prevent or treat severe bleeding in woman after giving birth (postpartum haemorrhage). This review investigated whether giving misoprostol to women after birth to prevent or treat excessive bleeding reduces maternal deaths and severe complications other than blood loss (which is covered in separate reviews). We included 78 randomised controlled studies involving 59,216 women. The variety of study designs, populations studied, routes of administration and co-interventions, as well as the exceptionally high incidence of hyperpyrexia in Ecuador were limiting factors. Maternal deaths, and the combined outcome, death or severe illness resulting in major surgery, admission to intensive care or vital organ failure (excluding very high fever) were not reduced by misoprostol. The known side effects of misoprostol (fever and very high fever) were worse with dosages of 600 µg or more than with lower dosages. Therefore, the review supports the use of the lowest effective misoprostol dose to prevent or treat maternal bleeding after the birth of the baby, and calls for more research to find out the optimal dosage, with continued surveillance for serious side effects.

 

Résumé

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Misoprostol post-partum pour la prévention de la morbidité et de la mortalité maternelles

Contexte

Le principal objectif de la prévention et du traitement de l'hémorragie post-partum (HPP) est de réduire la mortalité maternelle. Le misoprostol offre un avantage majeur pour la santé publique par rapport au médicament injectable en ce qu'il est plus facile à distribuer au sein de la population locale. Comme le misoprostol risque de provoquer des effets indésirables sans rapport avec la perte de sang qui sont susceptibles d'avoir un impact sur la mortalité ou la morbidité sévère, il est donc important de continuer la surveillance de toutes les données pertinentes obtenues dans les essais randomisés. Cela est particulièrement important car le misoprostol est en cours d'introduction à une grande échelle pour la prévention de l'HPP dans les pays à faible revenu, et est couramment utilisé pour le traitement de l'HPP dans les pays riches également.

Objectifs

Examiner la mortalité et la morbidité sévère maternelles dans tous les essais randomisés du misoprostol pour la prévention ou le traitement de l'HPP.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (vendredi 11 janvier 2013).

Critères de sélection

Nous avons inclus les essais randomisés ayant recruté des femmes enceintes qui ont reçu le misoprostol dans la période post-partum, versus un placebo/l'absence de traitement ou d'autres utérotoniques pour la prévention ou le traitement de l'HPP, et rendant compte de la mortalité, de la morbidité sévère ou de la pyrexie maternelles.

Nous avions prévu d'inclure les essais en grappes et quasi-randomisés dans l'analyse, puisqu'un très grand nombre de femmes seront nécessaires pour obtenir des estimations fiables de la mortalité maternelle mais nous n'en avons identifié aucun pour cette version de la revue. Dans les futures mises à jour de cette revue, nous inclurons les essais rapportés uniquement sous forme de résumés si les informations disponibles dans le résumé ou auprès des auteurs sont suffisantes.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont, de façon indépendante, évalué les essais à inclure et extrait les données.

Résultats Principaux

Nous avons inclus 78 études (soit 59 216 femmes) et exclu 34 études.Il n'y avait globalement aucune différence statistiquement significative au niveau de la mortalité maternelle pour le misoprostol par rapport aux groupes témoins (31 études ; décès : 11/19 715 femmes contre 4/20 076 ; risque relatif (RR) 2,08, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,82 à 5,28) ; ou dans les essais du misoprostol versus placebo : 10 études, décès : 6/4 626 femmes contre 1/4 707 ; RR 2,70 ; IC à 95 % 0,72 à 10,11 ; ou pour le misoprostol versus d'autres utérotoniques : 21 études, décès : 5/15 089 femmes contre 3/15 369 (19/100 000) ; RR 1,54 ; IC à 95 % 0,40 à 5,92. Les 11 décès survenus dans les bras de traitement par misoprostol se sont tous produits dans les études menées avec le misoprostol ≥ 600 µg.

Il y avait une différence statistiquement significative dans le résultat composite ‘mortalité maternelle ou morbidité sévère’ pour la comparaison misoprostol versus placebo (12 études ; RR moyen 1,70, IC à 95 % 1,02 à 2,81 ; Tau² = 0,00, I² = 0 %) mais pas pour la comparaison misoprostol versus d'autres utérotoniques (17 études ; RR moyen 1,50, IC à 95 % 0,50 à 4,52 ; Tau² = 1,81, I² = 69 %). Dès que nous avons exclu l'hyperpyrexie du résultat composite dans les analyses exploratoires, il n'y avait aucune différence significative dans l'une ou l'autre de ces comparaisons.

La pyrexie > 38 °C a été plus importante avec le misoprostol par rapport aux témoins (56 études, 2 776/25 647 (10,8 %) contre 614/26 800 (2,3 %) ; RR moyen 3,97, IC à 95 % 3,13 à 5,04 ; Tau² = 0,47, I² = 80 %). L'effet a été plus important dans les essais utilisant le misoprostol 600 µg ou plus (27 études ; 2 197/17 864 (12,3 %) contre 422/18 161 (2,3 %) ; RR moyen 4,64 ; IC à 95 % 3,33 à 6,46 ; Tau² = 0,51, I² = 86 %) que dans les essais utilisant le misoprostol 400 µg ou moins (31 études ; 525/6 751 (7,8 %) contre 185/7 668 (2,4 %) ; RR moyen 3,07 ; IC à 95 % 2,25 à 4,18 ; Tau² = 0,29, I² = 58 %).

Conclusions des auteurs

Le misoprostol ne semble pas augmenter ou réduire la morbidité sévère (sauf l'hyperpyrexie) lorsqu'il est administré pour prévenir ou traiter l'HPP. Le misoprostol n'a pas augmenté ou diminué la mortalité maternelle. Toutefois, le misoprostol est associé à un risque accru de pyrexie, en particulier avec les doses de 600 µg ou plus. Comme le misoprostol est utilisé de façon prophylactique chez de très nombreuses femmes en bonne santé, il convient d'insister tout particulièrement sur les moyens permettant de limiter les effets indésirables. Dans ce contexte, les conclusions de cette revue soutiennent l'utilisation de la dose minimale efficace. Comme pour tout nouveau médicament utilisé à une grande échelle, une vigilance continue pour les effets indésirables est essentielle tout comme il est nécessaire d'effectuer des essais randomisés à grande échelle afin d'élucider plus précisément l'efficacité relative et les risques des différentes doses de misoprostol.

 

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Misoprostol post-partum pour la prévention de la morbidité et de la mortalité maternelles

Misoprostol post-partum pour la prévention de la morbidité et de la mortalité maternelles

Le saignement de l'utérus après l'accouchement est normal, mais un saignement excessif (hémorragie) est une cause de décès importante et peut être réduit par un traitement médicamenteux qui permettra à l'utérus de se contracter. Le misoprostol est l'un de ces médicaments et se présente sous forme de comprimé prescrit pour traiter certains ulcères gastriques mais qui contracte l'utérus et réduit le saignement également. Il peut aussi avoir des effets secondaires délétères, en particulier une élévation de la température corporelle (pyrexie) et des frissons. Le misoprostol est plus facile à distribuer au sein de la population locale qu'un médicament injectable moins stable, tel que l'ocytocine, pour prévenir ou traiter les saignements sévères chez la femme après l'accouchement (hémorragie post-partum). Cette revue a évalué si l'administration de misoprostol aux femmes après l'accouchement pour prévenir ou traiter les saignements excessifs permet de réduire la mortalité maternelle et les complications sévères autres que la perte de sang (qui est traitée dans des revues distinctes). Nous avons inclus 78 essais contrôlés randomisés impliquant au total 59 216 femmes. La diversité des schémas d'étude, des populations étudiées, des voies d'administration et des co-interventions, ainsi que l'incidence exceptionnellement élevée d'hyperpyrexie en Équateur ont été des facteurs limitants. La mortalité maternelle, et le critère de jugement combiné, le décès ou une maladie grave entraînant une chirurgie majeure, l'admission en unité de soins intensifs ou une insuffisance d'un organe vital (sauf une fièvre extrêmement élevée) n'ont pas été réduits par le misoprostol. Les effets secondaires connus du misoprostol (fièvre et fièvre extrêmement élevée) ont été plus graves avec des doses de 600 µg ou plus qu'avec des doses plus faibles. Par conséquent, la revue soutient l'utilisation de la dose minimale efficace de misoprostol pour prévenir ou traiter les saignements maternels après la naissance du bébé, et préconise d'effectuer des recherches supplémentaires afin de déterminer la dose optimale, ainsi qu'une surveillance continue des effets secondaires graves.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 4th September, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.