Intervention Review

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Influenza vaccines in immunosuppressed adults with cancer

  1. Noa Eliakim-Raz1,*,
  2. Inbal Vinograd2,
  3. Anca Zalmanovici Trestioreanu3,
  4. Leonard Leibovici1,
  5. Mical Paul4

Editorial Group: Cochrane Gynaecological Cancer Group

Published Online: 29 OCT 2013

Assessed as up-to-date: 20 AUG 2013

DOI: 10.1002/14651858.CD008983.pub2


How to Cite

Eliakim-Raz N, Vinograd I, Zalmanovici Trestioreanu A, Leibovici L, Paul M. Influenza vaccines in immunosuppressed adults with cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD008983. DOI: 10.1002/14651858.CD008983.pub2.

Author Information

  1. 1

    Beilinson Hospital, Rabin Medical Center, Department of Medicine E, Petah Tikva, Israel

  2. 2

    Schneider Children's Medical Centre of Israel, Pharmacy, Petah-Tikva, Israel

  3. 3

    Beilinson Hospital, Rabin Medical Center, Department of Family Medicine, Petah Tikva, Israel

  4. 4

    Rambam Health Care Campus, Division of Infectious Diseases, Haifa, Israel

*Noa Eliakim-Raz, Department of Medicine E, Beilinson Hospital, Rabin Medical Center, 39 Jabotinski Street, Petah Tikva, 49100, Israel. noaeliakim@gmail.com.

Publication History

  1. Publication Status: Edited (no change to conclusions)
  2. Published Online: 29 OCT 2013

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Abstract

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Background

Immunosuppressed cancer patients are at increased risk of serious influenza-related complications. Guidelines, therefore, recommend influenza vaccination for these patients. However, data on vaccine effectiveness in this population is lacking, and the value of vaccination in this population remains unclear.

Objectives

To assess the effectiveness of influenza vaccine in immunosuppressed adults with malignancies. The primary review outcome is all-cause mortality, preferably at the end of the influenza season. Influenza-like illness (ILI, a clinical definition), confirmed influenza, pneumonia, any hospitalization and influenza-related mortality were defined as secondary outcomes.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE and LILACS databases up to August 2013. We searched the following conference proceedings: ICAAC, ECCMID, IDSA (infectious disease conferences), ASH, ASBMT, EBMT (hematological), and ASCO (oncological) between the years 2006 to 2010. In addition, we scanned the references of all identified studies and pertinent reviews. We searched the websites of the manufacturers of influenza vaccine. Finally, we searched for ongoing or unpublished trials in clinical trial registry databases using the website.

Selection criteria

Randomized controlled trials (RCTs), prospective and retrospective cohort studies and case-control studies were considered, comparing inactivated influenza vaccines versus placebo, no vaccination or a different vaccine, in adults (16 years and over) with cancer. We considered solid malignancies treated with chemotherapy, haematological cancer patients treated or not treated with chemotherapy, cancer patients post-autologous (up to six months after transplantation) or allogeneic (at any time) hematopoietic stem cell transplantation.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed the risk of bias and extracted data from included studies adhering to Cochrane methodology. Meta-analysis could not be performed because of different outcome and denominator definitions in the included studies.

Main results

We identified four studies: one RCT and three observational studies, including 2124 participants. One study reported results in person-years while the other three reported per person. The studies were performed between 1993 and 2012 and included adults with haematological diseases (two studies), patients following bone marrow transplantation (one study) and solid malignancies (three studies). Only two observational studies reported all-cause mortality; one showing an adjusted hazard ratio (HR) of 0.88 (95% CI 0.77 to 0.99) for death with vaccination and the other reporting an odds ratio (OR) of 0.43 (95% CI 0.26 to 0.71). The RCT reported a statistically significant reduction in ILI with vaccination, while no difference was observed in one observational study. Confirmed influenza rates were lower with vaccination in the three observational studies, the difference reaching statistical significance in one. Pneumonia was observed significantly less frequently with vaccination in one observational study, but no difference was detected in another or in the RCT. The RCT showed a reduction in hospitalizations following vaccination, while an observational study found no difference. No life-threatening or persistent adverse effects from vaccination were reported. The strength of evidence is limited by the low number of included studies and by their low methodological quality (high risk of bias).

Authors' conclusions

Observational data suggests a lower mortality with influenza vaccination. Infection-related outcomes were lower or similar with influenza vaccination. The strength of evidence is limited by the small number of studies and by the fact that only one was a RCT. Influenza vaccination is safe and the evidence, although weak, is in favour of vaccinating adults with cancer receiving chemotherapy.

 

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Influenza (flu) vaccination for preventing influenza in adults with cancer

Adults with cancer are prone to serious complications from influenza, more than healthy adults. The influenza vaccine protects against influenza and its complications. However, its effectiveness among cancer patients is unclear, as the immune dysfunction that accompanies cancer and as a result of chemotherapy might lower immune response to the vaccine. Cancer patients, therefore, do not have clear information on the importance, need and safety of the vaccine.

This review focused on the effectiveness of influenza vaccination in adults with cancer who have a suppressed immune system because of the cancer or chemotherapy. We identified four clinical studies addressing this question, only one of which was a randomized controlled trial, where patients were randomly selected to get or not to get the vaccine. Two studies showed that adults with cancer who were vaccinated were found to have lower rates of death, but these studies were not randomized. Pooling (combining) results from the different studies was not possible because of different methods or different way of reporting results. There was a significantly lower rate of influenza-like illness (any febrile respiratory illness), pneumonia, confirmed influenza and hospitalization, for any reason, among vaccine recipients in at least one study for each outcome. No side-effects to the vaccine were reported in these studies. The strength of evidence is limited by the low number of studies and by their low methodological quality (high risk of bias). It is unlikely that there will be any future controlled trials to investigate this issue but the current evidence, although weak, suggests a benefit for influenza vaccination amongst adults with cancer and the vaccine was not found to be harmful. Influenza vaccines given to adults with cancer contain an inactivated virus that cannot cause influenza or other viral infection. The possibility for benefit shown in this review supports yearly influenza vaccination in adults with cancer receiving chemotherapy.

 

Résumé scientifique

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Les vaccins antigrippaux chez les adultes atteints d'un cancer immunodéprimés

Contexte

Les patients immunodéprimés atteints de cancer sont exposés à un risque accru de graves complications dues à la grippe. Par conséquent, les directives recommandent la vaccination antigrippale chez ces patients. Cependant, les données sur l'efficacité du vaccin dans cette population font défaut et les bienfaits de la vaccination chez cette population demeurent incertains.

Objectifs

Évaluer l'efficacité des vaccins antigrippaux chez les adultes immunodéprimés présentant des tumeurs malignes. Le principal critère de jugement de la revue est la mortalité, toutes causes confondues, de préférence à la fin de la saison grippale. Le syndrome d'allure grippale (SAG, une définition clinique), la grippe confirmée, la pneumonie, l'hospitalisation et la mortalité suite à une grippe ont été définis comme des critères de jugement secondaires.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE et LILACS jusqu' en août 2013. Nous avons effectué des recherches dans les actes de conférence suivants: L'ICAAC, ECCMID, l'IDSA (maladie infectieuse), les actes de congrès, de l'ASH, ASBMT, EBMT (hématologique) et ASCO (oncologique) de 2006 à 2010. De plus, nous avons passé au crible les références bibliographiques de toutes les études identifiées et de toutes les revues pertinentes. Nous avons effectué des recherches sur les sites Internet des fabricants de vaccin antigrippal. Enfin, nous avons recherché des essais en cours ou non publiés dans les bases de données de registres d'essais cliniques en utilisant le site Web.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés (ECR), les études de cohortes prospectives et rétrospectives et les études de cas-témoins ont été pris en compte, comparant les vaccins inactivés contre la grippe par rapport à un placebo, à l'absence de vaccination ou à un autre vaccin, chez les adultes (16 ans et plus) atteints de cancer. Nous avons pris en compte les tumeurs solides traitées par chimiothérapie, les patients atteints d'un cancer hématologique traités ou non à la chimiothérapie, les patients atteints de cancer post-autologue (jusqu' à six mois après la greffe) ou subissant une greffe de cellules souches hématopoïétiques de type allo génique (à tout moment).

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les risques de biais et extrait les données des études incluses conformes à la méthodologie Cochrane. Une méta-analyse n'a pu être effectuée en raison des différents critères de jugement et des définitions du dénominateur dans les études incluses.

Résultats principaux

Nous avons identifié quatre études : un ECR et trois études observationnelles, comprenant 2 124 participants. Une étude rapportait des résultats d’années-personnes tandis que les trois autres rapportaient par personne. Les études ont été réalisées entre 1993 et 2012 et incluaient des adultes atteints de maladies hématologiques (deux études), des patients après une greffe de moelle osseuse (une étude) et des patients atteints de tumeurs solides (trois études). Seules deux études observationnelles ont rapporté la mortalité toutes causes confondues; une étude présentait un rapport de risque (RR) de 0,88 (IC à 95% de 0,77 à 0,99) pour les décès avec la vaccination et les autres présentaient un rapport des cotes (RC) de 0,43 (IC à 95% de 0,26 à 0,71). L'ECR rapportait une réduction statistiquement significative dans le SAG avec la vaccination, tandis que dans une étude observationnelle, aucune différence n'était observée. Les taux de grippe confirmés ont été inférieurs avec la vaccination dans les trois études observationnelles, la différence atteignant une signification statistique dans l’une. Dans une étude observationnelle, la pneumonie était significativement moins fréquente avec la vaccination, mais aucune autre, ni l’ECR, ne détectait de différence. L'ECR a montré une diminution des hospitalisations après la vaccination, tandis qu'une étude observationnelle n'a trouvé aucune différence. Aucun effet indésirable potentiellement mortel ou persistant de la vaccination n’a été rapporté. La qualité des preuves est limitée de par le faible nombre d'études incluses et de par leur faible qualité méthodologique (risque de biais élevé).

Conclusions des auteurs

Les données observationnelles suggèrent une mortalité inférieure avec la vaccination antigrippale. Les critères de jugement en relation avec l’infection étaient inférieurs ou similaires avec la vaccination antigrippale. La qualité des preuves est limitée de par le petit nombre d'études et de par le fait qu'une seule était un ECR. La vaccination antigrippale est sûre et les preuves, bien que faibles, sont en faveur de la vaccination chez les adultes atteints de cancer qui suivent une chimiothérapie.

 

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Les vaccins antigrippaux pour la prévention de la grippe chez les adultes atteints de cancer

Les adultes atteints de cancer sont sujets à de graves complications lors d’une grippe, plus que les adultes en bonne santé. Le vaccin antigrippal protège contre la grippe et contre les complications. Cependant, son efficacité chez les patients atteints de cancer est incertaine, le dysfonctionnement immunitaire lors d’un cancer et la chimiothérapie pouvant diminuer la réponse immunitaire au vaccin. Les patients atteints de cancer ne reçoivent pas d’information claire sur l'importance et l’innocuité du vaccin.

Cette revue s’est concentrée sur l'efficacité de la vaccination antigrippale chez les adultes atteints de cancer qui ont un système immunitaire affaibli en raison du cancer ou de la chimiothérapie. Nous avons identifié quatre études cliniques portant sur cette question, une seule de ces études était un essai contrôlé randomisé, où les patients ont été sélectionnés pour effectuer ou non le vaccin. Deux études ont montré que les adultes atteints de cancer et qui étaient vaccinés se sont avérés avoir des taux plus faibles de décès, mais ces études n'étaient pas randomisées. Les résultats combinés des différentes études n'ont pas été possible en raison des différentes méthodes ou des différents modes de notification des résultats. Il y avait un taux significativement inférieur de syndrome d'allure grippale (toute maladie respiratoire fébrile), de pneumonie, de grippe confirmée et d'hospitalisation, pour toutes raisons confondues, chez les bénéficiaires du vaccin, ceci dans au moins une étude pour chaque critère de jugement. Aucun effet secondaire pour le vaccin n’a été rapporté dans ces études. La qualité des preuves est limitée de par le faible nombre d'études et de par leur faible qualité méthodologique (risque de biais élevé). Il est peu probable que de futurs essais contrôlés randomisés soient réalisés pour étudier cette question. Toutefois, les preuves actuelles, bien que faibles, suggèrent un bénéfice pour la vaccination antigrippale chez les adultes atteints de cancer et le vaccin n’avait pas été trouvé être préjudiciable. Les vaccins antigrippaux administrés pour les adultes atteints d'un cancer contiennent un virus inactivé qui ne peut causer de grippe ou d'autres infections virales. La possibilité d'un bénéfice démontré dans cette revue soutient chaque année la vaccination antigrippale chez les adultes atteints de cancer qui suivent une chimiothérapie.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 27th March, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux; pour la France : Minist�re en charge de la Sant�