Intervention Review

Long-acting beta2-agonist in addition to tiotropium versus either tiotropium or long-acting beta2-agonist alone for chronic obstructive pulmonary disease

  1. Charlotta Karner1,*,
  2. Christopher J Cates2

Editorial Group: Cochrane Airways Group

Published Online: 18 APR 2012

Assessed as up-to-date: 11 JAN 2012

DOI: 10.1002/14651858.CD008989.pub2


How to Cite

Karner C, Cates CJ. Long-acting beta2-agonist in addition to tiotropium versus either tiotropium or long-acting beta2-agonist alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 4. Art. No.: CD008989. DOI: 10.1002/14651858.CD008989.pub2.

Author Information

  1. 1

    BMJ, BMJ-TAG, London, UK

  2. 2

    St George's, University of London, Population Health Research Institute, London, UK

*Charlotta Karner, BMJ-TAG, BMJ, Tavistock Square, London, WC1H 9JR, UK. ckarner@bmj.com.

Publication History

  1. Publication Status: Edited (no change to conclusions)
  2. Published Online: 18 APR 2012

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Abstract

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Background

Long-acting bronchodilators comprising long-acting beta2-agonists and the anticholinergic agent tiotropium are commonly used for managing persistent symptoms of chronic obstructive pulmonary disease. Combining these treatments, which have different mechanisms of action, may be more effective than the individual components. However, the benefits and risks of combining tiotropium and long-acting beta2-agonists for the treatment of chronic obstructive pulmonary (COPD) disease are unclear.

Objectives

To assess the relative effects of treatment with tiotropium in addition to long-acting beta2-agonist compared to tiotropium or long-acting beta2-agonist alone in patients with chronic obstructive pulmonary disease.

Search methods

We searched the Cochrane Airways Group Specialised Register of trials and clinicaltrials.gov up to January 2012.

Selection criteria

We included parallel group, randomised controlled trials of three months or longer comparing treatment with tiotropium in addition to long-acting beta2-agonist against tiotropium or long-acting beta2-agonist alone for patients with chronic obstructive pulmonary disease.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed trials for inclusion and then extracted data on trial quality and the outcome results. We contacted study authors for additional information. We collected information on adverse effects from the trials.

Main results

Five trials were included in this review, mostly recruiting participants with moderate or severe chronic obstructive pulmonary disease. All of them compared tiotropium in addition to long-acting beta2-agonist to tiotropium alone, but only one trial additionally compared a combination of the two types of bronchodilator with long-acting beta2-agonist (formoterol) alone. Two studies used the long-acting beta2-agonist indacaterol, two used formoterol and one used salmeterol.

Compared to tiotropium alone (3263 patients), treatment with tiotropium plus long-acting beta2-agonist resulted in a slightly larger improvement in the mean health-related quality of life (St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) MD -1.61; 95% CI -2.93 to -0.29). In the control arm, tiotropium alone, the SGRQ improved by falling 4.5 units from baseline and with both treatments the improvement was a fall of 6.1 units from baseline (on average). High withdrawal rates in the trials increased the uncertainty in this result, and the GRADE assessment for this outcome was therefore moderate. There were no significant differences in the other primary outcomes (hospital admission or mortality).

The secondary outcome of pre-bronchodilator FEV1 showed a small mean increase with the addition of long-acting beta2-agonist (MD 0.07 L; 95% CI 0.05 to 0.09) over the control arm, which showed a change from baseline ranging from 0.03 L to 0.13 L on tiotropium alone. None of the other secondary outcomes (exacerbations, symptom scores, serious adverse events, and withdrawals) showed any statistically significant differences between the groups. There were wide confidence intervals around these outcomes and moderate heterogeneity for both exacerbations and withdrawals.

The results from the one trial comparing the combination of tiotropium and long-acting beta2-agonist to long-acting beta2-agonist alone (417 participants) were insufficient to draw firm conclusions for this comparison.

Authors' conclusions

The results from this review indicate a small mean improvement in health-related quality of life for patients on a combination of tiotropium and long-acting beta2-agonist compared to tiotropium alone, but it is not clear how clinically important this mean difference may be. Hospital admission and mortality have not been shown to be altered by adding long-acting beta2-agonists to tiotropium as there were not enough data to determine the relative efficacy and safety of tiotropium plus long-acting beta2-agonist compared to long-acting beta2-agonist alone. There were insufficient data to make comparisons between the different long-acting beta2-agonists when used in addition to tiotropium.

 

Plain language summary

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Is it better to take a combination of tiotropium and long-acting beta2-agonists than either inhaler alone for the treatment of COPD?

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a lung disease which includes the conditions chronic bronchitis and emphysema. The symptoms include breathlessness and a chronic cough. COPD is an irreversible disease that is usually brought on by airway irritants, such as smoking or inhaled dust.

Long-acting beta2-agonists and tiotropium are two types of inhaled medications that help widen the airways (bronchodilators) for up to 12 to 24 hours. These bronchodilators are commonly used to manage persistent symptoms of COPD. They can be used in combination or on their own. These bronchodilators work in different ways and therefore might be more beneficial if used together. The purpose of this review was to determine the benefits and risks of using a combination of both types of bronchodilator compared to the individual bronchodilators.

We found five studies involving 3263 patients comparing the long-term efficacy and side effects of combining tiotropium with a long-acting beta2-agonist. The combination of tiotropium plus long-acting beta2-agonist resulted, on average, in a slightly better quality of life and lung function for the patients compared to using only tiotropium, but did not show a difference in hospital admissions or mortality. There were not enough data to determine the risks and benefits of tiotropium plus long-acting beta2-agonist treatment compared to long-acting beta2-agonist alone.

 

Résumé

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Bêta2-agonistes à action prolongée associés au tiotropium versus tiotropium ou bêta2-agonistes seuls pour le traitement de la broncho-pneumopathie chronique obstructive

Contexte

Les brochondilatateurs à action prolongée (notamment les bêta2-agonistes à action prolongée et l'agent anticholinergique tiotropium) sont utilisés couramment pour le traitement des symptômes persistants de la broncho-pneumopathie chronique obstructive. La combinaison de ces traitements, qui ont des mécanismes d'action différents, peut s'avérer plus efficace que l'utilisation des composants seuls. Cependant, les risques et avantages liés à la combinaison du tiotropium et de bêta2-agonistes à action prolongée pour le traitement de la broncho-pneumopathie chronique obstrusive (BPCO) ne sont pas clairement définis.

Objectifs

Évaluer les effets relatifs du traitement par tiotropium associé à un bêta2-agoniste à action prolongée par rapport au tiotropium ou un bêta2-agoniste à action prolongée seul chez les patients souffrant de broncho-pneumopathie chronique obstrusive.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé des essais du groupe Cochrane sur les voies respiratoires et dans clinicaltrials.gov jusqu'à janvier 2012.

Critères de sélection

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés en groupes parallèles sur trois mois ou plus comparant le traitement par tiotropium associé à un bêta2-agoniste à action prolongée par rapport au tiotropium ou un bêta2-agoniste à action prolongée seul chez les patients souffrant de broncho-pneumopathie chronique obstrusive.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont évalué de manière indépendante les essais à inclure et extrait les données sur la qualité des essais et les résultats. Nous avons contacté des auteurs d'études afin d'obtenir des informations complémentaires. Nous avons recueilli les informations sur les effets indésirables durant les essais.

Résultats Principaux

Cinq essais ont été inclus dans cette revue, la plupart recrutant des participants souffrant de broncho-pneumopathie chronique obstrusive modérée ou sévère. Toutes ces études comparaient l'administration de tiotropium associé à un bêta2-agoniste à action prolongé ou de tiotropium seul, mais seul un essai comparait en plus la combinaison des deux types de bronchodilatateurs avec un bêta2-agoniste à action prolongée (formotérol) seul. Deux études portaient sur le bêta2-agoniste à action prolongée indacatérol, deux sur le formotérol et une sur le salmétérol.

Par rapport au tiotropium seul (3 263 patients), le traitement associant le tiotropium à un bêta2-agoniste à action prolongée apportait une légère amélioration de la qualité de vie moyenne liée à la santé (Questionnaire respiratoire St-George (QRSG) DM -1,61 ; IC à 95 % -2,93 à -0,29). Dans le bras témoin utilisant le tiotropium seul, le QRSG a été amélioré en baissant de 4,5 unités à partir du niveau de départ. Avec les deux traitements, l'amélioration portait sur une baisse de 6,1 unités à partir du niveau de départ (en moyenne). Les taux élevés d'abandons dans les essais augmentaient le niveau d'incertitude de ce résultat. L'évaluation GRADE pour ce critère était donc modérée. Il n'y avait pas de différence significative dans les autres critères de jugement principaux (admission à l'hôpital ou mortalité).

Le second critère de jugement avant l'utilisation du bronchodilatateur FEV1 montrait une faible augmentation moyenne avec l'ajout d'un bêta2-agoniste à action prolongée (DM 0,07 L ; IC à 95 % 0,05 à 0,09) par rapport au bras témoin, qui montrait un changement par rapport au niveau de départ allant de 0,03 L à 0,13 L pour le tiotropium seul. Aucun des autres critères de jugement secondaires (exacerbations, scores des symptômes, effets indésirables graves et abandons) n'a montré de différence statistiquement significative entre les groupes. De larges intervalles de confiance ont été observés autour de ces critères, ainsi qu'une hétérogénéité modérée pour les exacerbations les abandons.

Les résultats de l'essai comparant la combinaison de tiotropium et d'un bêta2-agoniste à action prolongée à un bêta2-agoniste à action prolongée seul (417 participants) étaient insuffisants pour tirer des conclusions définitives.

Conclusions des auteurs

Les résultats de cette revue indiquent une légère amélioration moyenne de la qualité de vie liée à la santé pour les patients suivant un traitement associant tiotropium et un bêta2-agoniste à action prolongée par rapport à un traitement au tiotropium seul, mais l'importance clinique de cette différence moyenne reste encore incertaine. L'ajout de bêta2-agonistes à action prolongée au tiotropium ne semble pas avoir altéré les taux d'admission à l'hôpital et de mortalité. Les données étaient insuffisantes pour déterminer l'efficacité relative et l'innocuité d'un traitement associant le tiotropium et un bêta2-agoniste à action prolongée par rapport à un bêta2-agoniste à action prolongée seul. Elles étaient également insuffisantes pour effectuer des comparaisons entre les différents bêta2-agonistes à action prolongé utilisés avec du tiotropium.

 

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Bêta2-agonistes à action prolongée associés au tiotropium versus tiotropium ou bêta2-agonistes seuls pour le traitement de la broncho-pneumopathie chronique obstructive

Est-il préférable de prendre du tiotropium associé à des bêta2-agonistes à action prolongée plutôt que l'un des deux par inhalateur pour le traitement de la BPCO ?

La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une affection pulmonaire qui inclut la bronchite chronique et l'emphysème. Parmi les symptômes, on compte l'essoufflement et une toux chronique. La BPCO est une maladie irréversible qui est généralement causée par des agents qui irritent les voies respiratoires, comme la fumée de cigarette ou la poussière inhalée.

Les bêta2-agonistes à action prolongée et le tiotropium sont deux types de médicaments par inhalation qui aident à libérer les voies respiratoires (bronchodilatateurs) pendant 12 à 24 heures. Ces bronchodilatateurs sont généralement utilisés pour traiter les symptômes persistants de la BPCO. Ils peuvent être utilisés seuls ou en combinaison. Ces bronchodilatateurs ont des modes d'action différents et peuvent donc être plus efficaces s'ils sont pris conjointement. L'objectif de cette revue était de déterminer les risques et les avantages liés à la combinaison de ces deux types de bronchodilatateurs par rapport à l'utilisation des bronchodilatateurs de façon individuelle.

Nous avons trouvé cinq études impliquant 3 263 patients qui comparaient l'efficacité à long terme et les effets secondaires de la combinaison du tiotropium avec un bêta2-agoniste à action prolongée. La combinaison du tiotropium avec un bêta2-agoniste à action prolongée résultait, en moyenne, en une qualité de vie et un fonctionnement pulmonaire légèrement supérieurs pour les patients par rapport à l'utilisation du tiotropium seul, mais ne montrait aucune différence au niveau des taux d'admissions à l'hôpital et de mortalité. Les données étaient insuffisantes pour déterminer les risques et avantages d'un traitement associant le tiotropium et un bêta2-agoniste à action prolongée par rapport à un bêta2-agoniste à action prolongée seul.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 3rd May, 2013
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français