Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in singleton pregnancy

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Authors


Abstract

Background

Cervical cerclage is a well-known surgical procedure carried out during pregnancy. It involves positioning of a suture (stitch) around the neck of the womb (cervix), aiming to give a mechanical support to the cervix and thereby reducing the risk of preterm birth. The effectiveness and safety of this procedure remains controversial.

Objectives

To assess whether the use of cervical stitch in singleton pregnancy at high risk of pregnancy loss based on a woman's history and/or ultrasound finding of 'short cervix' and/or physical exam improves subsequent obstetric care and fetal outcome.

Search methods

We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (31 October 2011) and reference lists of identified studies.

Selection criteria

We included all randomised trials of cervical suturing in singleton pregnancies carried out when pregnancy was considered to be at sufficiently high risk of pregnancy loss for cerclage to be potentially indicated. We included any study that compared cerclage with either no treatment or any alternative intervention.

Data collection and analysis

Three review authors independently assessed trials for inclusion. Two review authors independently assessed risk of bias and extracted data. Data were checked for accuracy.

Main results

We included 12 trials (involving 3328 women). When cerclage was compared with no treatment, there was no statistically significant difference in perinatal deaths (8.4% versus 10.7%) (risk ratio (RR) 0.78; 95% confidence interval (CI) 0.61 to 1.00; eight trials, 2391 women) and neonatal morbidity (9.6% versus 10.2%) (RR 0.95; 95% CI 0.63 to 1.43; four trials, 818 women), despite significant reduction in preterm births (average RR 0.80; 95% CI 0.69 to 0.95; nine trials, 2898 women). Cervical cerclage was associated with the higher rate of maternal side effects (vaginal discharge and bleeding, pyrexia) (average RR 2.25; 95% CI 0.89 to 5.69; three trials, 953 women). Caesarean section rates were significantly higher after cervical cerclage (RR 1.19; 95% CI 1.01 to 1.40; 8 trials, 2817 women).

There was no evidence of any important differences across all prespecified clinical subgroups (history-indicated, ultrasound-indicated)

One study that compared cerclage with weekly intramuscular injections of 17 α-hydroxyprogesterone caproate in women with a short cervix detected by transvaginal ultrasound, failed to reveal any obvious differences in obstetric and neonatal outcomes between the two management strategies.

Two studies compared the benefits of performing cerclage based on previous history with cerclage, only if the cervix was found to be short on transvaginal ultrasound. There was no significant difference in any of the primary and secondary outcomes.

Authors' conclusions

Compared with no treatment, cervical cerclage reduces the incidence of preterm birth in women at risk of recurrent preterm birth without statistically significant reduction in perinatal mortality or neonatal morbidity and uncertain long-term impact on the baby. Ceasarean section is more likely in women who had cervical suture inserted during pregnancy.

The decision on how best to minimise the risk of recurrent preterm birth in women at risk, either because of poor history of a short or dilated cervix, should be 'personalised', based on the clinical circumstances, the skill and expertise of the clinical team and, most importantly, woman's informed choice.

Résumé scientifique

Cerclage du col de l'utérus pour la prévention des accouchements prématurés dans les cas de grossesse unique

Contexte

Le cerclage du col de l'utérus est une procédure chirurgicale bien connue réalisée pendant la grossesse. Il implique le positionnement d'une suture autour du col de l'utérus, afin d'apporter un soutien mécanique à l'utérus et réduire ainsi le risque d'accouchement prématuré. L'efficacité et l'innocuité de cette procédure restent controversées.

Objectifs

Évaluer si l'utilisation du cerclage du col de l'utérus dans les cas de grossesse unique à haut risque de perte sur la base des antécédents d'une femme et/ou de la détection par échographie d'un « col de l'utérus court » et/ou d'un examen physique pouvait améliorer les soins obstétriques ultérieurs et l'issue fœtale.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (31 octobre 2011) et les bibliographies des études identifiées.

Critères de sélection

Nous avons inclus tous les essais randomisés concernant les sutures du col de l'utérus dans les cas de grossesse unique réalisées lorsque la grossesse était considérée comme suffisamment à risque de perte pour que la procédure de cerclage soit potentiellement indiquée. Nous avons inclus les études qui comparaient le cerclage avec toute autre intervention ou l'absence de traitement.

Recueil et analyse des données

Trois auteurs de la revue ont évalué les essais à inclure de façon indépendante. Deux auteurs ont indépendamment évalué les risques de biais et extrait des données. L'exactitude des données a été vérifiée.

Résultats principaux

Nous avons inclus 12 essais impliquant 3 328 femmes. Lorsque le cerclage était comparé à l'absence de traitement, aucune différence statistiquement significative n'a été observée au niveau de la mortalité périnatale (8,4 % versus 10,7 %) (risque relatif (RR) 0,78 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,61 à 1,00 ; huit essais, 2 391 femmes) et de la morbidité néonatale (9,6 % versus 10,2 %) (RR 0,95 ; IC à 95 % 0,63 à 1,43 ; quatre essais, 818 femmes), malgré une réduction significative des naissances prématurées (RR moyen 0,80 ; IC à 95 % 0,69 à 0,95 ; neuf essais, 2 898 femmes). Le cerclage du col de l'utérus était associé à un taux plus élevé d'effets indésirables pour la mère (pertes vaginales, saignements, pyrexie) (RR moyen 2,25 ; IC à 95 % 0,89 à 5,69 ; trois essais, 953 femmes). Les taux de césarienne étaient significativement plus élevés après un cerclage (RR 1,19 ; IC à 95 % 1,01 à 1,40 ; 8 essais, 2 817 femmes).

Il n'existait aucune preuve d'écarts importants parmi tous les sous-groupes cliniques prédéfinis (en fonction des antécédents, ou de l'échographie)

Une étude qui comparait le cerclage à l'injection intramusculaire hebdomadaire de 17 α-hydroxyprogestérone chez les femmes avec un col de l'utérus court détecté par échographie transvaginale, n'a révélé aucune différence évidente au niveau des résultats obstétriques et néonataux entre les deux stratégies de traitement.

Deux études comparaient les bénéfices de réaliser un cerclage en se basant sur les antécédents si le col de l'utérus avait été estimé trop court lors d'une échographie transvaginale. Aucune différence significative n'a été observée pour les critères de jugement principaux et secondaires.

Conclusions des auteurs

Par rapport à l'absence de traitement, le cerclage du col de l'utérus réduit l'incidence d'accouchement prématuré chez les femmes à risque récurrent sans diminuer de manière statistiquement significative la mortalité périnatale ou la morbidité néonatale et l'impact incertain à long-terme sur le nouveau-né. La césarienne est plus susceptible d'être pratiquée chez les femmes qui ont subi un cerclage pendant la grossesse.

La décision sur la meilleure solution pour minimiser l'occurrence de naissance prématurée récurrente chez les femmes à risque, en raison de leurs faibles antécédents de col utérin court ou dilaté, devrait être personnalisée, sur la base des circonstances cliniques, des compétences et de l'expertise de l'équipe clinique et, le plus important, du choix éclairé de la mère.

アブストラクト

単胎妊娠での早期産を防ぐための子宮頚管縫縮術

背景

子宮頚管縫縮術は妊娠中の外科的処置としてよく知られている。これは子宮頚部(頚管)に縫合を行い、頚管に機械的支持を行うことにより早期産のリスクを低下させることを目的としている。本処置の有効性および安全性について議論が続いている。

目的

女性の既往歴および/または「頚管短縮」の超音波所見および/または身体的診察に基づき、妊娠が継続できないリスクが高い単胎妊娠において、子宮頚管縫縮術の使用によりその後の産科的治療と胎児のアウトカムが改善するか評価すること。

検索戦略

Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register(2011年10月31日)および同定した研究の文献リストを検索した。

選択基準

妊娠中断のリスクがかなり高く、子宮頚管縫縮術の適応の可能性があると判断された場合に実施される、単胎妊娠での子宮頚管縫縮術に関するすべてのランダム化試験を選択した。子宮頚管縫縮術を無治療または何らかの代替介入と比較しているあらゆる研究を選択した。

データ収集と分析

3名のレビューアが選択について試験を別々に評価した。2名のレビューアが別々にバイアスリスクを評価しデータを抽出した。データの正確性についてチェックした。

主な結果

12件の試験(女性3,328名対象)を選択した。子宮頚管縫縮術を無治療と比較した場合、周産期死亡(8.4%対10.7%)[リスク比(RR)0.78、95%信頼区間(CI)0.61~1.00;8試験、女性2,391名)および新生児罹病率(9.6%対10.2%)(RR 0.95、95%CI 0.63~1.43;4試験、女性818名)に統計学的な有意差はなかったが、早期産の有意な減少が認められた(平均RR 0.80、95%CI 0.69~0.95;9試験、女性2,898名)。子宮頚管縫縮術は高率な母体副作用(腟分泌物および出血、発熱)と関連していた(平均RR 2.25、95%CI 0.89~5.69;3試験、女性953名)。帝王切開率は子宮頚管縫縮術後の方が有意に高かった(RR 1.19、95%CI 1.01~1.40;8試験、女性2,817名)。 事前に規定したすべての臨床的サブグループ(既往歴による適応、超音波所見による適応)間に、何らかの重要な差のエビデンスは認められなかった。 1件の研究は経腟超音波により検出した頚管短縮の女性を対象に、子宮頚管縫縮術を17αカプロン酸ヒドロキシプロゲステロンの毎週筋肉内投与と比較していたが、この2つの管理戦略の間に産科的アウトカムおよび新生児アウトカムにおける明らかな差は認められなかった。 2件の研究は経腟超音波検査で頚管の短縮を認めた場合のみ、過去の子宮頚管縫縮術歴に基づいて実施する子宮頚管縫縮術の利益について比較していた。主要アウトカムおよび副次アウトカムのいずれにおいても有意な差はなかった。

著者の結論

無治療と比較して、子宮頚管縫縮術により、早期産再発リスクのある女性での早期産罹患率が低下したが、周産期死亡率および新生児罹病率の統計学的に有意な低下はなく、児に対する長期的影響は不明であった。妊娠中に子宮頚管縫縮術を受けた女性の方が帝王切開の可能性が高かった。

Plain language summary

Cervical stitch for preventing preterm births in singleton pregnancy

Cervical cerclage is a surgical procedure that is carried out during pregnancy to position a stitch (suture) around the neck of the womb (cervix). The purpose is to give mechanical support to the cervix and so reduce the risk of preterm birth. During normal pregnancy the neck of the cervix stays tightly closed, allowing the pregnancy to reach full term. Towards the end of pregnancy the cervix starts to shorten and progressively becomes softer preparing for normal labour and delivery. Sometimes, the cervix starts to shorten and dilates too early, causing either late miscarriage or preterm birth.

This review included a total of 12 randomised controlled studies involving 3328 pregnant women at high risk of pregnancy loss. When cerclage was compared with no treatment (nine trials), there was no clear difference in the number of  babies dying before (as a result of miscarriages, stillbirths) or around the time of birth or neonatal illness, despite a clear reduction in the number of preterm births. More women needed caesarean section and experienced side effects (vaginal discharge, bleeding, fever/pyrexia) with the procedure, although side effects were not serious.

One study in women with a short cervix detected by transvaginal ultrasound compared cerclage with weekly intramuscular injections of 17 α-hydroxyprogesterone caproate and did not find any differences in obstetric outcomes for the mother and newborn. Two studies compared the benefits of performing cerclage based on a previous history with cerclage if the cervix was found to be short using transvaginal ultrasound. Again, there were no significant differences between these two management protocols.

Résumé simplifié

Cerclage du col de l'utérus pour la prévention des accouchements prématurés dans les cas de grossesse unique

Le cerclage du col de l'utérus est une procédure chirurgicale exécutée pendant la grossesse qui consiste à placer une suture autour du col de l'utérus. Le but est d'apporter un soutien mécanique au col de l'utérus et de réduire ainsi le risque d'accouchement prématuré. Au cours d'une grossesse normale, le col de l'utérus reste complètement fermé, ce qui permet à la grossesse d'arriver à terme. Vers la fin de la grossesse, le col de l'utérus commence à se raccourcir et se détend progressivement, en préparation à l'accouchement et à la naissance. Il arrive parfois que le col de l'utérus se raccourcisse et se dilate trop tôt, ce qui peut entraîner une fausse couche tardive ou un accouchement prématuré.

Cette revue incluait un total de 12 études contrôlées randomisées impliquant 3 328 femmes enceintes à haut risque de perte de grossesse. Lorsque le cerclage était comparé à l'absence de traitement (dans neuf essais), aucune différence claire n'a été observée dans le nombre de bébés morts avant (suite à une fausse couche, mortinaissances) ou autour du moment de l'accouchement, ou de maladie néonatale, malgré une réduction nette du nombre de naissances prématurées. Davantage de femmes ont eu recours à une césarienne ou ont souffert d'effets indésirables (pertes vaginales, saignements, fièvre/pyrexie) suite à cette procédure, même si leur gravité était faible.

Une étude portant sur des femmes avec un col de l'utérus court détecté par échographie transvaginale comparait le cerclage avec l'injection intramusculaire hebdomadaire de 17 α-hydroxyprogestérone et n'a révélé aucune différence au niveau des résultats obstétriques pour la mère et le nouveau-né. Deux études comparaient les bénéfices de réaliser un cerclage en se basant sur les antécédents si le col de l'utérus avait été estimé trop court lors d'une échographie transvaginale. Là encore, aucune différence significative n'a été observée entre ces deux protocoles de traitement.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st June, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

平易な要約

単胎妊娠での早期産防止に対する子宮頚管縫縮術

子宮頚管縫縮術とは、子宮頚部(頚管)周囲を縫縮する、妊娠中に実施される外科的処置の一つである。本処置は、頚管に機械的支持を行うことにより早期産のリスクを低下させることを目的としている。正常妊娠中、頚部は固く閉じており、満期に達するまで妊娠を継続する。妊娠の終わりに近づくと子宮頚部は短縮し始め、徐々に軟らかくなり正常分娩/出産に備える。時々、子宮頚部が早期に短縮し拡張して、後期流産または早産を起こすことがある。 本レビューでは妊娠中断となるリスクが高い女性3,328名を対象とした計12件のランダム化比較研究を選択した。子宮頚管縫縮術を無治療と比較した場合(9試験)、児の出生前早期死亡(流産の結果、死産)数、周産期死亡数、新生児疾患罹病数に明らかな差はなかったが、早産数は明らかに減少した。帝王切開を要した女性の数および副作用(腟分泌物、出血、発熱)が発現した女性の数は、本処置を受けた女性の方が多かったが、副作用は重篤ではなかった。 1件の研究は経腟超音波検査により頚管短縮を検出した女性を対象に、子宮頚管縫縮術を17αカプロン酸ヒドロキシプロゲステロンの毎週筋肉内投与と比較していたが、母体と新生児の産科的アウトカムに差は認められなかった。2件の研究は経腟超音波検査で頚管の短縮を認めた場合、過去の子宮頚管縫縮術歴に基づいて実施する子宮頚管縫縮術の利益について比較していた。これら2つの管理プロトコル間に有意な差はなかった。

訳注

監  訳: 江藤 宏美,2012.8.29

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

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