Intervention Review

Allergen-specific oral immunotherapy for peanut allergy

  1. Ulugbek Nurmatov1,
  2. Iris Venderbosch2,
  3. Graham Devereux3,
  4. F Estelle R Simons4,
  5. Aziz Sheikh5,*

Editorial Group: Cochrane Tobacco Addiction Group

Published Online: 12 SEP 2012

Assessed as up-to-date: 13 APR 2012

DOI: 10.1002/14651858.CD009014.pub2


How to Cite

Nurmatov U, Venderbosch I, Devereux G, Simons FER, Sheikh A. Allergen-specific oral immunotherapy for peanut allergy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD009014. DOI: 10.1002/14651858.CD009014.pub2.

Author Information

  1. 1

    Centre for Population Health Sciences, The University of Edinburgh, Allergy & Respiratory Research Group, Edinburgh, UK

  2. 2

    Radboud University Nijmegen Medical Center, Nijmegen, Netherlands

  3. 3

    The University of Aberdeen, Department of Child Health, Royal Aberdeen Children's Hospital, Aberdeen, Scotland, UK

  4. 4

    Faculty of Medicine, University of Manitoba, Department of Pediatrics & Child Health; Department of Immunology, Winnipeg, Manitoba, Canada

  5. 5

    The University of Edinburgh, Centre for Population Health Sciences, Edinburgh, UK

*Aziz Sheikh, Centre for Population Health Sciences, The University of Edinburgh, Medical School, Doorway 3, Teviot Place, Edinburgh, EH8 9AG, UK. Aziz.Sheikh@ed.ac.uk.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 12 SEP 2012

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Abstract

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Background

Peanut allergy is one of the most common forms of food allergy encountered in clinical practice.  In most cases, it does not spontaneously resolve; furthermore, it is frequently implicated in acute life-threatening reactions. The current management of peanut allergy centres on meticulous avoidance of peanuts and peanut-containing foods. Allergen-specific oral immunotherapy (OIT) for peanut allergy aims to induce desensitisation and then tolerance to peanut, and has the potential to revolutionise the management of peanut allergy. However, at present there is still considerable uncertainty about the effectiveness and safety of this approach.

Objectives

To establish the effectiveness and safety of OIT in people with IgE-mediated peanut allergy who develop symptoms after peanut ingestion.

Search methods

We searched in the following databases: AMED, BIOSIS, CAB, CINAHL, The Cochrane Library, EMBASE, Global Health, Google Scholar, IndMed, ISI Web of Science, LILACS, MEDLINE, PakMediNet and TRIP. We also searched registers of on-going and unpublished trials. The date of the most recent search was January 2012.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs), quasi-RCTs or controlled clinical trials involving children or adults with clinical features indicative of IgE-mediated peanut allergy treated with allergen-specific OIT, compared with control group receiving either placebo or no treatment, were eligible for inclusion.

Data collection and analysis

Two review authors independently checked and reviewed titles and abstracts of identified studies and assessed risk of bias. The full text of potentially relevant trials was assessed. Data extraction was independently performed by two reviewers with disagreements resolved through discussion.

Main results

We found one small RCT, judged to be at low risk of bias, that enrolled 28 children aged 1 to 16 years with evidence of sensitisation to peanut and a clinical history of reaction to peanut within 60 minutes of exposure. The study did not include children who had moderate to severe asthma or who had a history of severe peanut anaphylaxis. Randomisation was in a 2:1 ratio resulting in 19 children being randomised to the intervention arm and nine to the placebo arm. Intervention arm children received OIT with peanut flour and control arm participants received placebo comprising of oat flour. The primary outcome was assessed using a double-blind, placebo controlled oral food challenge (OFC) at approximately one year. No data were available on longer term outcomes beyond the OFC conducted at the end of the study.

Because of adverse events, three patients withdrew from the intervention arm before the completion of the study. Therefore, only 16 participants received the full course of peanut OIT, whereas all nine patients receiving placebo completed the trial. The per-protocol analysis found a significant increase in the threshold dose of peanut allergen required to trigger a reaction in those in the intervention arm with all 16 participants able to ingest the maximum cumulative dose of 5000 mg of peanut protein (which the authors equate as being equivalent to approximately 20 peanuts) without developing symptoms, whereas in the placebo group they were able to ingest a median cumulative dose of 280 mg (range: 0 to 1900 mg, P < 0.001) before experiencing symptoms.  Per-protocol analyses also demonstrated that peanut OIT resulted in reductions in skin prick test size (P < 0.001), interleukin-5 (P = 0.01), interleukin-13 (P = 0.02) and an increase in peanut-specific immunoglobulin G4 (IgG4) (P < 0.01).

Children in the intervention arm experienced more adverse events during treatment than those in the placebo arm. In the initial day escalation phase, nine (47%) of the 19 participants initially enrolled in the OIT arm experienced clinically-relevant adverse events which required treatment with H1-antihistamines, two of which required additional treatment with epinephrine (adrenaline).

Authors' conclusions

The one small RCT we found showed that allergen-specific peanut OIT can result in desensitisation in children, and that this is associated with evidence of underlying immune-modulation. However, this treatment approach was associated with a substantial risk of adverse events, although the majority of these were mild.  In view of the risk of adverse events and the lack of evidence of long-term benefits, allergen-specific peanut OIT cannot currently be recommended as a treatment for the management of patients with IgE-mediated peanut allergy.  Larger RCTs are needed to investigate the acceptability, long-term effectiveness and cost-effectiveness of safer treatment regimens, particularly in relation to the induction of clinical and immunological tolerance.

 

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Oral immunotherapy for the treatment of peanut allergy

Allergy to peanut can result in potentially life-threatening reactions and, on occasions, death. Unlike many other forms of food allergy, allergy to peanut is typically life-long. There is currently no cure for peanut allergy and people with this allergy must constantly be careful to avoid accidentally eating peanut or peanut-containing foods.  If a person with a peanut allergy accidentally ingests peanut, he or she may develop serious allergic reactions necessitating emergency treatment with epinephrine (adrenaline).

The overall goal of allergen-specific oral immunotherapy (OIT) for peanut allergy is to reduce and, if possible, eliminate the risk of further reactions associated with exposure to peanuts. Most people who have reactions to peanut have an immediate type (also sometimes known as IgE-mediated) reaction in which symptoms typically develop within minutes of exposure to peanut protein and it is for this group that allergen-specific OIT is a potential treatment approach.  It is not considered suitable for those who experience more delayed (also sometimes known as non-IgE mediated) reactions.  Treatment involves giving people with peanut allergy very small doses of peanut protein by mouth and gradually increasing the amount being administered (the build-up phase). Once the desired dose has been achieved, this is followed by the patient taking the same dose of peanut every day for a set period of time (maintenance phase).  As giving doses of peanut to someone with a peanut allergy has the potential to introduce allergic reactions, participants' safety needs to be carefully monitored during studies of peanut OIT.

We found one small trial undertaken in 28 children aged 1 to 16 years with confirmed peanut allergy. The study did not include children who had moderate to severe asthma or who had had severe anaphylaxis (a severe allergic reaction that may result in death) because of their peanut allergy. The authors randomised children to intervention or placebo in a 2:1 ratio. Intervention arm children received peanut flour whereas control arm participants received oat flour. The 48-week trial showed that treatment with peanut OIT enabled children receiving OIT to substantially increase the amount of peanut flour they ate in comparison with those in the placebo arm without having an allergic reaction.  However, almost half of the children (nine out of 19) receiving OIT had an allergic reaction due to the OIT which required antihistamines, and two had more serious reactions to the treatment which required adrenaline (epinephrine). 

Although promising, based on the findings of this one small trial, we cannot recommend that peanut OIT be used routinely for people with peanut allergy. There is a need for further larger studies investigating safer OIT regimens and establishing the long-term effectiveness of OIT after treatment is stopped.

 

Résumé

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Immunothérapie orale spécifique à un allergène en cas d'allergie aux arachides

Contexte

L'allergie aux arachides est l'une des formes d'allergie alimentaire la plus courante rencontrée dans la pratique clinique. Dans la plupart des cas, elle ne se résout pas spontanément ; de plus, elle est fréquemment impliquée dans des réactions aigües pouvant menacer le pronostic vital. Le traitement actuel de l'allergie aux arachides est centré sur le fait d'éviter méticuleusement les arachides et les aliments contenant de l'arachide. L'immunothérapie orale (ITO) spécifique à un allergène pour l'allergie aux arachides vise à induire une désensibilisation puis une tolérance aux arachides, elle a le potentiel de révolutionner le traitement de l'allergie aux arachides. Toutefois, pour le moment, il subsiste des doutes importants quant à l'efficacité et l'innocuité de cette approche.

Objectifs

Établir l'efficacité et l'innocuité de l'ITO sur les personnes avec une allergie aux arachides à médiation IgE qui développent des symptômes après ingestion d'arachide.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes : AMED, BIOSIS, CAB, CINAHL, The Cochrane Library, EMBASE, Global Health, Google Scholar, IndMed, ISI Web of Science, LILACS, MEDLINE, PakMediNet et TRIP. Nous avons également effectué des recherches dans les registres des essais en cours et des essais non publiés. La recherche la plus récente a été effectuée en janvier 2012.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés (ECR), les ECR quasi-randomisés ou les essais cliniques contrôlés impliquant des enfants ou des adultes avec des caractéristiques cliniques indicatrices d'une allergie aux arachides à médiation IgE traités avec une ITO spécifique à un allergène, par rapport à un groupe témoin recevant soit un placebo, soit aucun traitement, étaient éligibles pour l'inclusion.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont indépendamment vérifié et contrôlé les titres et les extraits des études identifiées, puis en ont évalué le risque de biais. Le texte complet des essais potentiellement pertinents a été évalué. Les données ont été extraites indépendamment par deux auteurs et les désaccords ont été résolus par la discussion.

Résultats Principaux

Nous avons découvert un petit ECR, estimé à faible risque de biais, qui totalisait 28 enfants âgés de 1 à 16 ans avec des données relatives à la désensibilisation à l'arachide et un historique clinique de réaction à l'arachide dans les 60 minutes suivant l'exposition. L'étude n'incluait pas d'enfants qui avaient un asthme modéré à grave ou présentaient un historique d'anaphylaxie grave à l'arachide. La randomisation était de 2:1, 19 enfants étant randomisés dans le groupe d'intervention et 9 dans le groupe avec placebo. Les enfants du groupe d'intervention ont reçu une ITO avec de la farine d'arachide et les participants du groupe témoin ont reçu un placebo comprenant de la farine l'avoine. Le résultat primaire a été évalué à l'aide d'un défi alimentaire oral contrôlé par placebo et à double aveugle après environ un an. Aucune donnée n'est disponible sur les résultats à long terme au delà du défi réalisé à la fin de l'étude.

En raison des effets indésirables, trois patients se sont retirés du groupe d'intervention avant la fin de l'étude. Par conséquent, seuls 16 participants ont reçu le traitement complet d'ITO à base d'arachide, alors que les 9 patients recevant le placebo ont tous complété l'essai. L'analyse par protocole a démontré une hausse significative de la dose seuil d'allergène à l'arachide requise pour déclencher une réaction chez les participants du groupe d'intervention, les 16 participants ayant été en mesure d'ingérer la dose cumulative maximale de 5 000 mg de protéine d'arachide (que les auteurs estiment être équivalents à environ 20 cacahuètes) sans développer de symptômes, alors que dans le groupe avec placebo, ils ont été capables d'ingérer une dose cumulative moyenne de 280 mg (éventail : 0 à 1 900 mg, P < 0,001) avant de ressentir des symptômes.   Les analyses par protocole ont également démontré que l'ITO à base d'arachide a entraîné une diminution de la taille des tests cutanés (P < 0,001), l'interleukine-5 (P = 0,01), l'interleukine-13 (P = 0,02) et une hausse de l'immunoglobuline G4 (IgG4) (P < 0,01) spécifique à l'arachide.

Les enfants du groupe d'intervention ont ressenti plus d'effets indésirables pendant le traitement que ceux du groupe avec placebo. Dans la phase d'augmentation quotidienne initiale, neuf (47 %) des 19 participants initialement inscrits dans le groupe sous ITO ont ressenti des effets indésirables importants sur le plan clinique qui ont nécessité un traitement avec des antihistaminiques H1,par mi lesquels deux ont eu besoin d'un traitement supplémentaire avec de l'épinéphrine (adrénaline).

Conclusions des auteurs

Le petit ECR que nous avons découvert a montré qu'une ITO à base d'arachide spécifique à un allergène peut entraîner une désensibilisation chez les enfants, et que cela est associé à des données factuelles concernant l'immuno-modulation sous-jacente. Toutefois, cette approche de traitement était associée à un risque important d'effets indésirables, bien que la majorité d'entre eux soient modérés. Au vu du risque d'effets indésirables et du manque de données sur les avantages à long terme, l'ITO à base d'arachide spécifique à un allergène ne peut pas actuellement être recommandée comme traitement pour les patients souffrant d'une allergie aux arachides à médiation IgE. Des ECR plus importants sont nécessaires pour enquêter sur l'acceptabilité, l'efficacité à long terme et la rentabilité des régimes de traitement plus sûrs, en particulier en lien avec l'induction d'une tolérance clinique et immunologique.

 

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Immunothérapie orale spécifique à un allergène en cas d'allergie aux arachides

Immunothérapie orale pour le traitement de l'allergie aux arachides

L'allergie aux arachides peut entrainer de réactions qui menacent le pronostic vital voire, dans certains cas, le décès. Contrairement aux nombreuses autres formes d'allergie alimentaire, l'allergie aux arachides dure généralement toute la vie. Il n'existe actuellement aucun remède pour guérir l'allergie aux arachides et les personnes souffrant de cette allergie doivent constamment faire attention pour éviter de manger accidentellement des arachides ou des aliments contenant des arachides. Si une personne souffrant d'allergie aux arachides ingère des arachides, il ou elle peut développer des réactions allergiques gr aves nécessitant un traitement d'urgence avec de l'épinéphrine (adrénaline).

L'objectif global de l'immunothérapie orale spécifique à un allergène (ITO) en cas d'allergie aux arachides est de réduire et, si possible, éliminer le risque de réactions supplémentaires associées à l'exposition aux arachides. La plupart des personnes qui ont des réactions aux arachides ont une réaction type immédiate (que l'on appelle aussi parfois à médiation IgE) dans laquelle les symptômes se développent généralement quelques minutes après l'exposition à la protéine d'arachide et c'est pour ce groupe que l'ITO spécifique à un allergène est une approche thérapeutique potentielle. Elle n'est pas considérée comme étant appropriée pour ceux qui ont des réactions retardées (que l'on appelle aussi parfois à médiation non-IgE). Le traitement implique d'administrer aux personnes allergiques aux arachides de très petites doses de protéine d'arachide par voie orale et d'augmenter progressivement la quantité administrée (la phase de développement). Une fois le dosage souhaité atteint, le patient doit alors prendre chaque jour la même dose d'arachide chaque jour pendant une période donnée (la phase de maintenance). Étant donné que l'administration de doses d'arachide à une personne allergique aux arachides peut entrainer des réactions allergiques, l'innocuité des participants doit être attentivement contrôlée pendant les études sur l'ITO à base d'arachide.

Nous avons découvert un petit essai réalisé sur 28 enfants âgés de 1 à 16 ans avec une allergie aux arachides confirmée. L'étude n'incluait pas les enfants qui présentaient un asthme modéré à grave ou qui avaient une anaphylaxie grave (une réaction allergique grave pouvant entraîner la mort) en lien avec leur allergie aux arachides. Les auteurs ont randomisé les enfants avec intervention ou placebo avec un ratio de 2:1. Les enfants du groupe d'intervention ont reçu de la farine d'arachide alors que les participants du groupe témoin ont reçu de la farine d'avoine. L'essai, qui s'est déroulé sur 48 semaines, montrait que le traitement avec ITO à base d'arachide a permis aux enfants recevant l'ITO d'augmenter significativement la quantité de farine d'arachide qu'ils mangeaient par rapport à ceux du groupe placebo sans avoir de réaction allergique. Pour autant, presque la moitié des enfants (9 sur 19) revenant l'ITO ont eu une réaction allergique à cause de l'ITO qui a nécessité des antihistaminiques, et deux ont fait des réactions plus graves au traitement et ont eu besoin d'adrénaline (épinéphrine).

Même si elle est prometteuse, selon les découvertes de ce petit essai, nous ne pouvons pas recommander que l'ITO à base d'arachide soit utilisée comme traitement de routine pour les personnes allergiques aux arachides. Des études plus importantes doivent être réalisées pour découvrir des schémas thérapeutiques d'ITO plus sûrs et établir l'efficacité à long terme de l'ITO une fois le traitement terminé.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 30th October, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français