Intravenous versus inhalational anaesthesia for paediatric outpatient surgery

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Ana C Ortiz,

    Corresponding author
    1. Universidade Federal de São Paulo, Department of Surgery/ Discipline of Anesthesiology, São Paulo, São Paulo, Brazil
    • Ana C Ortiz, Department of Surgery/ Discipline of Anesthesiology, Universidade Federal de São Paulo, Rua Napoleão de Barros 715 - 5th floor, São Paulo, São Paulo, 04024002, Brazil. ortizcarol@hotmail.com.

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  • Álvaro N Atallah,

    1. Centro de Estudos de Medicina Baseada em Evidências e Avaliação Tecnológica em Saúde, Brazilian Cochrane Centre, São Paulo, São Paulo, Brazil
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  • Delcio Matos,

    1. Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, Gastroenterological Surgery, São Paulo, São Paulo, Brazil
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  • Edina MK da Silva

    1. Universidade Federal de São Paulo, Emergency Medicine and Evidence Based Medicine, São Paulo, São Paulo, Brazil
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Abstract

Background

Ambulatory or outpatient anaesthesia is performed in patients who are discharged on the same day as their surgery. Perioperative complications such as postoperative nausea and vomiting (PONV), postoperative behavioural disturbances and cardiorespiratory complications should be minimized in ambulatory anaesthesia. The choice of anaesthetic agents and techniques can influence the occurrence of these complications and thus delay in discharge.

Objectives

The objective of this review was to evaluate the risk of complications (the risk of postoperative nausea and vomiting (PONV), admission or readmission to hospital, postoperative behavioural disturbances and perioperative respiratory and cardiovascular complications) and recovery times (time to discharge from recovery ward and time to discharge from hospital) comparing the use of intravenous to inhalational anaesthesia for paediatric outpatient surgery.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) in The Cochrane Library (2013, Issue 8); MEDLINE (1948 to 1 October 2013); EMBASE (1974 to 1 October 2013); Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) (1982 to 1 October 2013). We also handsearched relevant journals and searched the reference lists of the articles identified.

Selection criteria

We included randomized controlled trials comparing paediatric outpatient surgery using intravenous versus inhalational anaesthesia.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed trial quality and extracted the data. When necessary, we requested additional information and clarification of published data from the authors of individual trials.

Main results

We included 16 trials that involved 900 children in this review. Half of all the studies did not describe the generation of randomized sequence and most studies did not describe adequate allocation sequence concealment. The included studies showed variability in the types and combinations of drugs and the duration of anaesthesia, limiting the meta-analysis and interpretation of the results.

For the induction and maintenance of anaesthesia there was a significant difference favouring intravenous anaesthesia with propofol; the incidence of PONV was 32.6% for sevoflurane and 16.1% for propofol (odds ratio (OR) 2.96; 95% confidence interval (CI) 1.35 to 6.49, four studies, 176 children, low quality evidence). The risk of postoperative behavioural disturbances also favoured intravenous anaesthesiaas the incidence was 24.7% for sevoflurane and 11.5% for propofol (OR 2.67; 95% CI 1.14 to 6.23, four studies, 176 children, very low quality evidence). There were no differences between groups in the risk of intraoperative and postoperative respiratory and cardiovascular complications (OR 0.75; 95% CI 0.27 to 2.13, three studies,130 children, very low quality evidence) and there was no difference in the time to recovery from anaesthesia and discharge from hospital. These results should be interpreted with caution due to heterogeneity between studies in the type and duration of operations, types of reported complications and the high risk of bias in almost all studies. Two studies (105 participants) compared halothane to propofol and showed heterogeneity in duration of anaesthesia and in the type of ambulatory procedure. For the risk of PONV the results of the studies were conflicting, and for the risks of intraoperative and postoperative complications there were no significant differences between the groups.

For the maintenance of anaesthesia there was a significant difference favouring anaesthesia with propofol, with or without nitrous oxide (N2O), when compared to thiopentone and halothane + N2O (OR 3.23; 95% CI 1.49 to 7.02, four studies, 176 children, low quality evidence; and OR 7.44; 95% CI 2.60 to 21.26, two studies, 87 children, low quality evidence), respectively. For the time to discharge from the recovery room, there were no significant differences between groups. The studies were performed with different ambulatory surgeries and a high risk of bias.

Four studies (250 participants) compared the induction of anaesthesia by the inhalational or intravenous route, with inhalational anaesthesia for maintenance, and found no significant differences between groups in all outcomes (the risk of PONV, behavioural disturbances, respiratory and cardiovascular complications and time to discharge from recovery room). Meta-analysis was not done in this comparison because of significant clinical heterogeneity.

Readmission to hospital was not reported in any of the included studies. No other adverse effects were reported.

Authors' conclusions

There is insufficient evidence to determine whether intravenous anaesthesia with propofol for induction and maintenance of anaesthesia in paediatric outpatients undergoing surgery reduces the risk of postoperative nausea and vomiting and the risk of behavioural disturbances compared with inhaled anaesthesia. This evidence is of poor quality. More high-quality studies are needed to compare the different types of anaesthesia in different subsets of children undergoing ambulatory surgery.

Résumé scientifique

Anesthésie intraveineuse versus anesthésie par inhalation pour la chirurgie ambulatoire pédiatrique

Contexte

L'anesthésie en ambulatoire est réalisée chez les patients sortant le jour même de l'intervention. Les complications périopératoires, tels que les nausées et vomissements postopératoires (NVPO), les troubles comportementaux postopératoires et les complications cardiorespiratoires, devraient être minimisées dans l'anesthésie en ambulatoire. Le choix des agents et techniques anesthésiques peut avoir une influence sur la survenue de ces complications et ainsi sur le retard de sortie.

Objectifs

L'objectif de cette revue était d'évaluer le risque de complications (risque de nausées et de vomissements postopératoires (NVPO), admission ou réadmission à l'hôpital, troubles comportementaux postopératoires et complications respiratoires et cardiovasculaires périopératoires) et les délais de récupération (durée du séjour en salle de réveil et à l'hôpital) en comparant l'utilisation de l'anesthésie par voie intraveineuse et par inhalation dans la chirurgie ambulatoire pédiatrique.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans la Bibliothèque Cochrane (2013, numéro 8) ; MEDLINE (de 1948 au 1er octobre 2013) ; EMBASE (de 1974 au 1er octobre 2013) ; et LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) (de 1982 au 1er octobre 2013). Nous avons également effectué des recherches manuelles dans les revues pertinentes et consulté les références bibliographiques des articles identifiés.

Critères de sélection

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés comparant l'utilisation de l'anesthésie par voie intraveineuse et par inhalation dans la chirurgie ambulatoire pédiatrique.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué la qualité des essais et extrait les données. Lorsque cela était nécessaire, nous avons demandé des informations supplémentaires et des clarifications sur les données publiées auprès des auteurs d'essais individuels.

Résultats principaux

Nous avons inclus 16 essais portant sur 900 enfants dans cette revue. Dans la moitié de ces études, la génération de séquences randomisées n'était pas décrite, et la plupart des études ne comportaient pas une description de l'assignation secrète des séquences adéquate. Les études incluses présentaient une variabilité dans les types et combinaisons de médicaments et la durée de l'anesthésie, ce qui limitait la méta-analyse et l'interprétation des résultats.

Pour l'induction et l'entretien de l'anesthésie, il y avait une différence significative en faveur de l'anesthésie par voie intraveineuse au propofol ; l'incidence de NVPO était de 32,6 % pour le sévoflurane et de 16,1 % pour le propofol (rapport des cotes (RC) 2,96 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % de 1,35 à 6,49, quatre études, 176 enfants, preuves de faible qualité). Le risque de troubles du comportement postopératoires était également favorable à l'anesthésie intraveineuse, l'incidence ayant été de 24,7 % pour le sévoflurane et de 11,5 % pour le propofol (RC 2,67 ; IC à 95 % 1,14 à 6,23, quatre études, 176 enfants, preuves de très faible qualité). Il n'y avait aucune différence entre les groupes dans le risque de complications respiratoires et cardiovasculaires peropératoires et postopératoires (RC 0,75 ; IC à 95 % 0,27 à 2,13, trois études, 130 enfants, preuves de très faible qualité), ni dans les délais de récupération de l'anesthésie et de sortie de l'hôpital. Ces résultats doivent être interprétés avec prudence en raison de l'hétérogénéité entre les études dans le type et la durée d'opération, les types de complications rapportées et le risque de biais élevé dans presque toutes les études. Deux études (105 participants) comparaient l'halothane au propofol et étaient hétérogènes en termes de durée de l'anesthésie et de type de procédure ambulatoire. Pour le risque de NVPO, les résultats des études étaient contradictoires, et pour les risques de complications peropératoires et postopératoires, il n'y avait aucune différence significative entre les groupes.

Pour le maintien de l'anesthésie, il y avait une différence significative en faveur de l'anesthésie au propofol, avec ou sans protoxyde d'azote (N2O), par rapport au thiopental et à l'halothane + N2O (RC 3,23 ; IC à 95 % 1,49 à 7,02, quatre études, 176 enfants, preuves de faible qualité ; et RC 7,44 ; IC à 95 % 2,60 à 21,26, deux études, 87 enfants, preuves de faible qualité), respectivement. Pour la durée du séjour en salle de réveil, il n'y avait aucune différence significative entre les groupes. Les études portaient sur différentes interventions de chirurgie ambulatoire et présentaient un risque élevé de biais.

Quatre études (250 participants) comparaient l'induction de l'anesthésie par inhalation ou par voie intraveineuse, avec l'anesthésie par inhalation pour le maintien, et n'ont trouvé aucune différence significative entre les groupes pour aucun critère de jugement (risque de NVPO, troubles du comportement, complications respiratoires et cardiovasculaires et durée du séjour en salle de réveil). Une méta-analyse n'a pas été effectuée pour cette comparaison en raison d'une hétérogénéité clinique significative.

Les réadmissions à l'hôpital n'étaient pas rapportées dans aucune des études incluses. Aucun autre effet indésirable n'a été rapporté.

Conclusions des auteurs

Il n'existe pas suffisamment de preuves pour déterminer si l'anesthésie intraveineuse au propofol pour l'induction et l'entretien de l'anesthésie en chirurgie ambulatoire pédiatrique réduit les risques de nausées et vomissements postopératoires et de troubles du comportement par rapport à l'anesthésie par inhalation. Ces preuves sont de mauvaise qualité. D'autres études de haute qualité sont nécessaires afin de comparer les différents types d'anesthésie dans les différents sous-ensembles d'enfants subissant une intervention chirurgicale en ambulatoire.

Resumo

Anestesia venosa versus anestesia inalatória para cirurgia pediátrica ambulatorial

Introdução

Anestesia em regime ambulatorial ou em pacientes externos é realizado em doentes que recebem alta hospitalar no mesmo dia da realização do procedimento. Complicações perioperatórias, como náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO), distúrbios comportamentais pós-operatórias e complicações cardiorrespiratórias devem ser minimizadas em anestesia ambulatorial. A escolha de agentes e técnicas anestésicas pode influenciar a ocorrência dessas complicações e, dessa forma, retardar a alta hospitalar.

Objetivos

O objetivo desta revisão foi avaliar o risco de complicações (o risco de náuseas e vômitos pós-operatórios(NVPO), admissão ou readmissão hospitalar, distúrbios comportamentais pós-operatórios e complicações cardiovasculares e respiratórias) e tempos de recuperação (tempo de alta da sala de recuperação e tempo para alta hospitalar) comparando o uso de anestesia venosa ou inalatória para a cirurgia pediátrica ambulatorial.

Métodos de busca

Nós fizemos busca nas bases de dados: Cochrane Central Register de Ensaios Controlados (CENTRAL) Biblioteca Cochrane (2013, Edição 8); MEDLINE (1948 a 1 de Outubro de 2013); EMBASE (1974 a 1 de Outubro de 2013); Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) (1982 a 01 de outubro de 2013). Nós também realizamos busca manual em revistas relevantes e nas listas de referência bibliográfica dos artigos identificados.

Critério de seleção

Nós incluímos estudos randomizados controlados comparando a cirurgia ambulatorial pediátrica utilizando anestesia venosa versus anestesia inalatória.

Coleta dos dados e análises

Dois revisores avaliaram independentemente a qualidade dos estudos e extraíram os dados. Quando necessário, nós solicitamos informações adicionais e esclarecimentos sobre dados publicados aos autores dos estudos individuais.

Principais resultados

Nós incluímos um total de 16 estudos que envolveram 900 crianças nesta revisão. Metade de todos os estudos não descreveu a forma como foi gerada a aleatoriedade e a maioria dos estudos não descreveu adequada ocultação da sequência da alocação. Os estudos incluídos apresentaram variabilidade nos tipos e combinações de drogas e na duração da anestesia, limitando a metanálise e interpretação dos resultados.

Para a indução e manutenção da anestesia houve uma diferença significativa favorecendo anestesia venosa com propofol. A incidência de NVPO foi de 32,6% para o sevoflurano e de 16,1% para o propofol (odds ratio (OR) 2,96; intervalo de confiança de 95% (IC) 1,35-6,49, quatro estudos, 176 crianças, evidência de baixa qualidade). O risco de distúrbios comportamentais pós-operatórias também favoreceu a anaestesia venosa, a incidência foi de 24,7% para o sevoflurano e 11,5% para o propofol (OR 2,67; 95% CI 1,14-6,23, quatro estudos, 176 crianças, evidência de qualidade muito baixa). Não houve diferenças entre os grupos quanto o risco de complicações intra e pós-operatórias respiratórias e cardiovasculares (OR 0,75; IC 95% 0,27 a 2,13, três estudos, 130 crianças, evidência de qualidade muito baixa) e não houve diferença no tempo para a recuperação de anestesia e alta hospitalar. Estes resultados devem ser interpretados com cautela devido à heterogeneidade entre os estudos quanto ao tipo e duração das operações, tipos de complicações relatadas e ao alto risco de viés em quase todos os estudos. Dois estudos (105 participantes) fizeram comparação entre halotano e propofol, e mostrou heterogeneidade na duração da anestesia e no tipo de procedimento ambulatorial. Para o risco de NVPO, os resultados dos estudos foram conflitantes, e para os riscos de complicações intraoperatórias e pós-operatórias não houve diferenças significativas entre os grupos.

Para a manutenção da anestesia, houve uma diferença significativa favorecendo a anestesia com propofol, com ou sem o óxido nitroso (N 2 O), quando comparado com tiopental e halotano + N 2 O (OR 3,23; IC 95% 1,49-7,02, quatro estudos, 176 crianças, evidências de baixa qualidade; e OR 7,44, IC 95% 2,60-21,26, dois estudos, 87 crianças, evidências de baixa qualidade), respectivamente. Para o tempo de alta da sala de recuperação, não houve diferenças significativas entre os grupos. Os estudos foram realizados com diferentes cirurgias ambulatoriais e um alto risco de viés.

Quatro estudos (250 participantes) comparou a indução da anestesia por via inalatória ou intravenosa, com anestesia inalatória para manutenção, e não encontraram diferenças significativas entre os grupos em todos os resultados (risco de NVPO, distúrbios de comportamento, complicações respiratórias e cardiovasculares e tempo para alta da sala de recuperação). Metanálise não foi feita nessa comparação por causa da heterogeneidade clínica significativa.

Readmissão ao hospital não foi relatada em nenhum dos estudos incluídos. Nenhum outro efeito adverso foi relatado.

Conclusão dos autores

Não há evidência suficiente para determinar se a anestesia intravenosa com propofol para a indução e manutenção da anestesia em pacientes ambulatoriais pediátricos submetidos à cirurgia reduz o risco de náuseas e vômitos pós-operatórios e o risco de distúrbios comportamentais em comparação com a anestesia inalatória. Esta evidência é de baixa qualidade. Mais estudos são necessários para comparar os diferentes tipos de anestesia utilizados em cirurgia ambulatorial pediátrica.

Notas de tradução

Tradução da Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil (Heber de Moraes Penna) Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com Translation notes: CD009015

Plain language summary

Intravenous versus inhaled anaesthesia for children having day surgery procedures

Review question

We reviewed the evidence about the effects of general anaesthesia (GA) for children having day surgery. The GA was given to the children either by intravenous injection (injection of a drug such as propofol or thiopental) or by the child inhaling or breathing a gas such as sevoflurane or halothane through a mask. We found 16 studies that compared these two types of GA.

Background

We wanted to find out whether intravenous or inhaled anaesthesia reduced the risk of outcomes such as postoperative nausea and sickness (vomiting) (PONV) and behavioural problems in children having day surgery. PONV is one of the most common problems for children having day surgery. PONV is a common reason for delay in a child's hospital discharge and for their unplanned admission to hospital. Postoperative pain can cause behavioural problems in children. These behavioural problems may present as moaning, being restless and confused, and physical movements such as thrashing about in the bed. Mental disturbances such as hallucinations, delusions and confusion can also be evident as a child emerges from GA.

Search date

The evidence was current to 1 October 2013.

Study characteristics

We included 16 studies (900 participants) in this review. All participants were otherwise healthy children (aged under 15 years) who were scheduled for day surgery. The studies compared different types of intravenous and inhaled anaesthetic medications.

Key results

The authors found that when compared to inhaled anaesthesia with sevoflurane, intravenous anaesthesia with propofol may reduce the risk of PONV and the risk of behavioural problems with no difference in the time to recovery from anaesthesia and discharge from hospital in children having day surgery. The effect on complications was imprecise. The studies that compared other anaesthetic agents involved different types of surgical procedures, different procedure durations and drugs, making it difficult to sum the results.

Quality of evidence

Most of the trials included in this review were of poor quality and had high risk of bias. There was great variety in the included studies in the combinations of drugs, duration of anaesthesia and types of surgical procedures, which made the results uncertain. Further trials are needed to compare the types of anaesthesia used in children's ambulatory surgery.

Résumé simplifié

L'anesthésie intraveineuse contre l'anesthésie par inhalation pour les enfants subissant des actes de chirurgie de jour

Question de la revue

Nous avons examiné les preuves concernant les effets de l'anesthésie générale (AG) pour les enfants en chirurgie de jour. L'AG était administrée aux enfants soit par voie intraveineuse (injection d'un médicament tel que le propofol ou le thiopental) ou par inhalation en respirant un gaz tel que le sévoflurane ou l'halothane à travers un masque. Nous avons trouvé 16 études comparant ces deux types d'AG.

Contexte

Nous voulions découvrir si l'anesthésie par voie intraveineuse ou par inhalation réduisait le risque d'apparition de critères d'évaluation tels que les nausées et vomissements postopératoires (NVPO) et les troubles du comportement chez les enfants subissant une intervention en chirurgie de jour. Les NVPO sont l'un des problèmes les plus fréquents chez les enfants en chirurgie de jour et un motif fréquent pour retarder la sortie de l'hôpital des enfants et pour leur hospitalisation non planifiée. La douleur postopératoire peut entraîner chez les enfants des troubles du comportement, qui se manifestent par des gémissements, l'agitation et le désarroi, ou par des mouvements physiques tels qu'une agitation violente au lit. Des troubles mentaux, tels que des hallucinations, des idées délirantes ou une confusion, peuvent également être manifestes lorsque l'enfant émerge de l'AG.

Date de la recherche

Les preuves étaient à jour au 1er octobre 2013.

Caractéristiques des études

Nous avons inclus 16 études (900 participants) dans cette revue. Tous les participants étaient des enfants par ailleurs en bonne santé (âgés de moins de 15 ans) programmés pour une intervention en chirurgie de jour. Les études ont comparé différents types de médicaments anesthésiques administrés par voie intraveineuse ou par inhalation.

Résultats principaux

Les auteurs ont constaté que, en comparaison avec l'anesthésie par inhalation au sévoflurane, l'anesthésie intraveineuse au propofol peut réduire les risques de NVPO et de troubles comportementaux sans aucune différence dans les temps de récupération de l'anesthésie et de sortie de l'hôpital chez les enfants en chirurgie de jour. L'effet sur les complications était imprécis. Les études ayant comparé d'autres agents anesthésiques portaient sur différents types de procédures chirurgicales, avec des durées et des médicaments différents, rendant difficile un résumé de leurs résultats.

Qualité des preuves

La plupart des essais inclus dans cette revue étaient de mauvaise qualité et présentaient un risque élevé de biais. Il existait une grande variété parmi les études incluses dans les combinaisons de médicaments, la durée de l'anesthésie et le type de procédure chirurgicale, ce qui a rendu les résultats incertains. D'autres essais sont nécessaires afin de comparer les types d'anesthésie utilisés chez les enfants en chirurgie de jour.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 15th June, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé

Resumo para leigos

Anestesia venosa versus anestesia inalatória para as crianças submetidas a procedimentos ambulatoriais

Tópico da revisão

Nós revisamos as evidências a respeito dos efeitos da anestesia geral (AG) em crianças sob regime ambulatorial. A AG foi administrada às crianças quer por injeção intravenosa (injeção de um medicamento tal como propofol ou tiopental) ou por respiração/inalação,sob máscara facial, de um gás tal como o sevoflurano ou halotano. Nós encontramos 16 estudos que compararam estes dois tipos de indução da AG.

Introdução

Nós queríamos saber se a anestesia intravenosa ou inalatória reduziu o risco de resultados, tais como náuseas e vómitos pós-operatórios (NVPO) e problemas comportamentais em crianças submetidas a cirurgias ambulatoriais.. NVPO é um dos problemas mais comuns para as crianças que têm cirurgia sob regime ambulatorial. NVPO é um motivo comum de atraso na alta hospitalar e de readmissão hospitalar não planejada. A dor pós-operatória pode causar problemas comportamentais em crianças. Estes problemas comportamentais podem se apresentar como gemidos, agitação e confusão mental, e com movimentos físicos, como debater-se na cama. Perturbações mentais, tais como alucinações, delírios e confusões também podem ser evidentes no despertar da criança da AG.

Data da busca

Os dados apresentados nesta revisão foram colhidos até outubro de 2013.Características dos estudos

Nós incluímos um total de 16 estudos (900 participantes) nesta revisão. Todos os participantes eram crianças saudáveis ​​(com idade inferior a 15 anos) que foram programados para cirurgia ambulatorial. Os estudos compararam diferentes tipos de medicamentos anestésicos intravenosos e inalatórios.

Principais resultados

Os autores encontraram que, quando comparada com a anestesia inalatória com sevoflurano, anestesia venosa com propofol pode reduzir o risco de NVPO e o risco de problemas comportamentais não havendo diferença no tempo de recuperação da anestesia e alta hospitalar em crianças submetidas à cirurgia ambulatorial. O efeito sobre complicações foi impreciso. Os estudos que compararam os diferentes agentes anestésicos envolveram diferentes tipos de procedimentos cirúrgicos, diferentes durações dos procedimentos e medicamentos;o que torna difícil resumir os resultados.

Qualidade da evidência

A maioria dos estudos incluídos nesta revisão era de má qualidade e tinha alto risco de viés. Houve uma grande variedade nos estudos incluídos a respeito das combinações de drogas, duração da anestesia e tipos de procedimentos cirúrgicos, o que fez os resultados incertos. Mais estudos são necessários para comparar os tipos de anestesia utilizados em cirurgia ambulatorial pediátrica.

Notas de tradução

Tradução da Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil (Heber de Moraes Penna) Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com Translation notes: CD009015