Methods to decrease blood loss and transfusion requirements for liver transplantation

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Excessive blood loss and increased blood transfusion requirements may have significant impact on the short-term and long-term outcomes after liver transplantation.

Objectives

To compare the potential benefits and harms of different methods of decreasing blood loss and blood transfusion requirements during liver transplantation.

Search methods

We searched The Cochrane Central Register of Controlled Trials in The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded, and metaRegister of Controlled Trials until September 2011.

Selection criteria

We included all randomised clinical trials that were performed to compare various methods of decreasing blood loss and blood transfusion requirements during liver transplantation.

Data collection and analysis

Two authors independently identified the trials and extracted the data. We analysed the data with both the fixed-effect and the random-effects model using RevMan Analysis. For each outcome we calculated the risk ratio (RR), mean difference (MD), or standardised mean difference (SMD) with 95% confidence intervals (CI) based on available data analysis. We also conducted network meta-analysis.

Main results

We included 33 trials involving 1913 patients. The sample size in the trials varied from 8 to 209 participants. The interventions included pharmacological interventions (aprotinin, tranexamic acid, epsilon amino caproic acid, antithrombin 3, recombinant factor (rFvIIa), oestrogen, prostaglandin, epinephrine), blood substitutes (blood components rather than whole blood, hydroxy-ethyl starch, thromboelastography), and cardiovascular interventions (low central venous pressure). All the trials were of high risk of bias. Primary outcomes were reported in at least two trials for the following comparisons: aprotinin versus control, tranexamic acid versus control, recombinant factor VIIa (rFVIIa) versus control, and tranexamic acid versus aprotinin. There were no significant differences in the 60-day mortality (3 trials; 6/161 (3.7%) in the aprotinin group versus 8/119 (6.7%) in the control group; RR 0.52; 95% CI 0.18 to 1.45), primary graft non-function (2 trials; 0/128 (0.0%) in the aprotinin group versus 4/89 (4.5%) in the control group; RR 0.15; 95% CI 0.02 to 1.25), retransplantation (3 trials; 2/256 (0.8%) in the aprotinin group versus 12/178 (6.7%) in the control group; RR 0.21; 95% CI 0.02 to 1.79), or thromboembolic episodes (3 trials; 4/161 (2.5%) in the aprotinin group versus 5/119 (4.2%) in the control group; RR 0.59; 95% CI 0.19 to 1.84) between the aprotinin and control groups. There were no significant differences in the 60-day mortality (3 trials; 4/83 (4.8%) in the tranexamic acid group versus 5/56 (8.9%) in the control group; RR 0.55; 95% CI 0.17 to 1.76), retransplantation (2 trials; 3/41 (7.3%) in the tranexamic acid group versus 3/36 (8.3%) in the control group; RR 0.79; 95% CI 0.18 to 3.48), or thromboembolic episodes (5 trials; 5/103 (4.9%) in the tranexamic acid group versus 1/76 (1.3%) in the control group; RR 2.20; 95% CI 0.38 to 12.64) between the tranexamic acid and control groups. There were no significant differences in the 60-day mortality (3 trials; 8/195 (4.1%) in the recombinant factor VIIa (rFVIIa) group versus 2/91 (2.2%) in the control group; RR 1.51; 95% CI 0.33 to 6.95), thromboembolic episodes (2 trials; 24/185 (13.0%) in the rFVIIa group versus 8/81 (9.9%) in the control group; RR 1.38; 95% CI 0.65 to 2.91), or serious adverse events (2 trials; 90/185 (48.6%) in the rFVIIa group versus 30/81 (37.0%) in the control group; RR 1.30; 95% CI 0.94 to 1.78) between the rFVIIa and control groups. There were no significant differences in the 60-day mortality (2 trials; 6/91 (6.6%) in the tranexamic acid group versus 1/87 (1.1%) in the aprotinin group; RR 4.12; 95% CI 0.71 to 23.76) or thromboembolic episodes (2 trials; 4/91 (4.4%) in the tranexamic acid group versus 2/87 (2.3%) in the aprotinin group; RR 1.97; 95% CI 0.37 to 10.37) between the tranexamic acid and aprotinin groups. The remaining outcomes in the above comparisons and the remaining comparisons included only only trial under the primary outcome or the outcome was not reported at all in the trials. There were no significant differences in the mortality, primary graft non-function, graft failure, retransplantation, thromboembolic episodes, or serious adverse events in any of these comparisons. However, the confidence intervals were wide, and it is not possible to reach any conclusion on the safety of the interventions. None of the trials reported the quality of life in patients.

Secondary outcomes were reported in at least two trials for the following comparisons - aprotinin versus control, tranexamic acid versus control, rFVIIa versus control, thromboelastography versus control, and tranexamic acid versus aprotinin. There was significantly lower allogeneic blood transfusion requirements in the aprotinin group than the control group (8 trials; 185 patients in aprotinin group and 190 patients in control group; SMD -0.61; 95% CI -0.82 to -0.40). There were no significant differences in the allogeneic blood transfusion requirements between the tranexamic acid and control groups (4 trials; 93 patients in tranexamic acid group and 66 patients in control group; SMD -0.27; 95% CI -0.59 to 0.06); rFVIIa and control groups (2 trials; 141 patients in rFVIIa group and 80 patients in control group; SMD -0.05; 95% CI -0.32 to 0.23); thromboelastography and control groups (2 trials; 31 patients in thromboelastography group and 31 patients in control group; SMD -0.73; 95% CI -1.69 to 0.24); or between the tranexamic acid and aprotinin groups (3 trials; 101 patients in tranexamic acid group and 97 patients in aprotinin group; SMD -0.09; 95% CI -0.36 to 0.19). The remaining outcomes in the above comparisons and the remaining comparisons included only only trial under the primary outcome or the outcome was not reported at all in the trials. There were no significant differences in the blood loss, transfusion requirements, hospital stay, or intensive care unit stay in most of the comparisons.

Authors' conclusions

Aprotinin, recombinant factor VIIa, and thromboelastography groups may potentially reduce blood loss and transfusion requirements. However, risks of systematic errors (bias) and risks of random errors (play of chance) hamper the confidence in this conclusion. We need further well-designed randomised trials with low risk of systematic error and low risk of random errors before these interventions can be supported or refuted.

Résumé scientifique

Methods to decrease blood loss and transfusion requirements for liver transplantation

Contexte

Les pertes excessives de sang et les besoins accrus de transfusion sanguine peuvent avoir un impact significatif sur les résultats à court terme et à long terme d'une transplantation hépatique.

Objectifs

Comparer les avantages et les inconvénients de différentes méthodes destinées à réduire les pertes sanguines et les besoins de transfusionnels lors d'une transplantation hépatique.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés de The Cochrane Library, (CENTRAL), dans MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded et dans le méta-registre des essais contrôlés, jusqu'à septembre 2011..

Critères de sélection

Nous avons inclus tous les essais cliniques randomisés qui ont été effectués afin de comparer différentes méthodes pour diminuer les pertes sanguines et les besoins de transfusion sanguine lors d'une transplantation hépatique.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont identifié les essais et extrait les données de manière indépendante. Nous avons analysé les données avec le modèle à effets fixes et le modèle à effets aléatoires en utilisant le logiciel RevMan. Pour chaque résultat, nous avons calculé le risque relatif (RR), la différence moyenne (DM) ou la différence moyenne standardisée (DMS) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % sur la base de l'analyse des données disponibles. Nous avons également mené une méta-analyse de réseau.

Résultats principaux

Nous avons inclus 33 essais (1913 patients). L’effectif des essais variait de 8 à 209 participants. Les interventions incluaient des interventions pharmacologiques (aprotinine, acide tranexamique, acide epsilon amino-caproique, antithrombine 3, facteur recombinant (rFVIIa), oestrogène, prostaglandine, adrénaline), des substituts du sang (composants sanguins plutôt que sang total, hydroxy-éthyl-amidon, thromboélastographie) et des interventions cardio-vasculaires (basse pression veineuse centrale). Tous les essais étaient à risque élevé de biais. Le critères principaux de jugement étaient rapportés dans au moins deux essais, pour les comparaisons suivantes : aprotinine versus contrôle, acide tranexamique versus contrôle, facteur VIIa recombinant (rFVIIa) versus contrôle et acide tranexamique versus aprotinine. Il n'y avait aucune différence significative entre les groupes à aprotinine et de contrôle en termes de la mortalité à 60 jours (3 essais ; 6/161 (3,7 %) dans le groupe aprotinine contre 8/119 (6,7 %) dans le groupe contrôle ; RR = 0,52 ; IC à 95 % 0,18 à 1,45), de non-fonctionn primaire du greffon (2 essais ; 0/128 (0,0 %) dans le groupe aprotinine contre 4/89 (4,5 %) dans le groupe contrôle ; RR 0,15 ; IC à 95 % 0,02 à 1,25), de retransplantation (3 essais ; 2/256 (0,8 %) dans le groupe aprotinine contre 12/178 (6,7 %) dans le groupe de contrôle ; RR 0,21 ; IC à 95 % 0,02 à 1,79) ou d’épisodes thrombo-emboliques (3 essais ; 4/161 (2,5 %) dans le groupe aprotinine contre 5/119 (4,2 %) dans le groupe de contrôle ; RR = 0,59 ; IC à 95 % 0,19 à 1,84). Il n'y avait aucune différence significative entre les groupes acide tranexamique et contrôle en termes de mortalité à 60 jours (3 essais ; 4/83 (4,8 %) dans le groupe acide tranexamique contre 5/56 (8,9 %) dans le groupe contrôle ; RR 0,55 ; IC à 95 % 0,17 à 1,76), de retransplantation (2 essais ; 3/41 (7,3 %) dans le groupe acide tranexamique contre 3/36 (8,3 %) dans le groupe contrôle ; RR 0,79 ; IC à 95 % 0,18 à 3,48) ou d’épisodes thrombo-emboliques (5 essais ; 5/103 (4,9 %) dans le groupe acide tranexamique contre 1/76 (1,3 %) dans le groupe contrôle ; RR 2,20 ; IC à 95 % 0,38 à 12,64). Il n'y avait aucune différence significative entre les groupes à rFVIIa et contrôle en termes de mortalité à 60 jours (3 essais ; 8/195 (4,1 %) dans le groupe à facteur VIIa recombinant (rFVIIa) contre 2/91 (2,2 %) dans le groupe contrôle ; RR 1,51 ; IC à 95 % 0,33 à 6,95), d’épisodes thrombo-emboliques (2 essais; 24/185 (13,0 %) dans le groupe rFVIIa contre 8/81 (9,9 %) dans le groupe contrôle ; RR 1,38 ; IC à 95 % 0,65 à 2,91) ou d‘événements indésirables graves (2 essais; 90/185 (48,6 %) dans le groupe rFVIIa contre 30/81 (37,0 %) dans le groupe de contrôle ; RR 1,30 ; IC à 95 % 0,94 à 1,78). Il n'y avait aucune différence significative entre les groupes acide tranexamique et aprotinine en termes de mortalité à 60 jours (2 essais ; 6/91 (6,6 % ) dans le groupe acide tranexamique contre 1/87 (1,1 %) dans le groupe aprotinine ; RR 4,12 ; IC à 95 % 0,71 à 23,76) ou d’épisodes thrombo-emboliques (2 essais ; 4/91 (4,4 %) dans le groupe acide tranexamique contre 2/87 (2,3 % dans le groupe aprotinine ; RR 1,97 ; IC à 95 % 0,37 à 10,37). Pour les critères d’evaluaiton résultants des comparaisons ci-dessus, ils n’etaient disponibles que dans un seul, ou aucun essai. Pour aucune de ces comparaisons il n'y avait pas de différence significative en termes de mortalité, de non-fonction primaire du greffon, d'échec de la greffe, de retransplantation, d’épisodes thrombo-emboliques ou d’événements indésirables graves. Cependant, les intervalles de confiance étaient larges et il n'est pas possible de tirer quelque conclusion que ce soit sur l'innocuité des interventions. Aucun des essais n'avait rapporté des données de qualité de vie des patients..

Les critères de jugement secondaires étaient rapportés pour les comparaisons suivantes : - aprotinine versus contrôle, acide tranexamique versus contrôle, rFVIIa versus contrôle, thromboélastographie versus contrôle et acide tranexamique versus aprotinine. Il y avait des besoins significativement plus faibles en transfusion sanguine allogénique dans le groupe à aprotinine que dans le groupe contrôle (8 essais ; 185 patients dans le groupe aprotinine et 190 patients dans le groupe de contrôle ; SMD -0,61 ; IC à 95 % -0,82 à -0,40). Il n'y avait pas de différences significatives en besoins en transfusion sanguine allogénique entre les groupes acide tranexamique et contrôles (4 essais ; 93 patients dans le groupe acide tranexamique et 66 patients dans le groupe contrôle ; SMD -0,27 ; IC à 95 % -0,59 à 0,06), entre les groupes rFVIIa et contrôle (2 essais ; 141 patients dans le groupe rFVIIa et 80 patients dans le groupe contrôle ; SMD -0,05 ; IC à 95 % -0,32 à 0,23), entre les groupes thromboélastographie et contrôle (2 essais ; 31 patients dans le groupe thromboélastographie et 31 patients dans le groupe de contrôle ; SMD -0,73 ; IC à 95 % -1,69 à 0,24) ou entre les groupes acide tranexamique et aprotinine (3 essais ; 101 patients dans le groupe acide tranexamique et 97 patients dans le groupe aprotinine ; SMD -0,09 ; IC à 95 % -0,36 à 0,19). Pour les autres résultats resultants des comparaisons ci-dessus, il n'en était fait état que dans un seul essai. Pour ce qui concerne les autres comparaisons, il n'était fait état des principaux résultats que dans un seul essai au maximum. Pour la plupart des comparaisons il n'y avait aucune différence significative en termes de pertes sanguines, de besoins transfusionnels, de durée du séjour à l'hôpital ou de séjour en unité de soins intensifs.

Conclusions des auteurs

L'aprotinine, le facteur VIIa recombinant et la thromboélastographie sont susceptibles de réduire les pertes sanguines et les besoins transfusionnels. Cependant, les risques d'erreurs systématiques (biais) et les risques d'erreurs aléatoires (effet de hasard) entravent la confiance dans cette conclusion. Nous avons besoin d'essais randomisés supplémentaires, bien conçus, avec un faible risque d'erreur systématique et un faible risque d'erreurs aléatoires, avant que ces interventions puissent être validées ou récusées.

Resumen

Métodos para reducir la pérdida de sangre y la necesidad de transfusión en el trasplante hepático

Antecedentes

La pérdida sanguínea excesiva y el aumento de la necesidad de transfusión de sangre pueden tener una repercusión significativa sobre los resultados a corto plazo y a largo plazo después del trasplante hepático.

Objetivos

Comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales potenciales de los diferentes métodos para reducir la pérdida de sangre y la necesidad de transfusión durante el trasplante hepático.

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) en The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded y en el metaRegister of Controlled Trials hasta septiembre 2011.

Criterios de selección

Se incluyeron todos los ensayos clínicos aleatorios realizados para comparar varios métodos para reducir la pérdida de sangre y la necesidad de transfusión de sangre durante el trasplante hepático.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores, de forma independiente, identificaron los ensayos y extrajeron los datos. Se analizaron los datos con el modelo de efectos fijos y el modelo de efectos aleatorios con el uso del análisis en RevMan. Para cada resultado, se calculó el cociente de riesgos (CR), la diferencia de medias (DM) o la diferencia de medias estandarizada (DME) con intervalos de confianza (IC) del 95%, según el análisis de datos disponibles. También se realizó un metanálisis de redes.

Resultados principales

Se incluyeron 33 ensayos con 1913 pacientes. El tamaño de muestra en los ensayos varió de 8 a 209 participantes. Las intervenciones incluyeron intervenciones farmacológicas (aprotinina, ácido tranexámico, ácido épsilon aminocaproico, antitrombina 3, factor recombinante (rFVIIa), estrógeno, prostaglandina, epinefrina), sustitutos sanguíneos (componentes sanguíneos en lugar de sangre total, almidón hidroxietilo, tromboelastografía) e intervenciones cardiovasculares (presión venosa central baja). Todos los ensayos presentaron un alto riesgo de sesgo. Los resultados primarios se informaron en al menos dos ensayos para las siguientes comparaciones: aprotinina versus control, ácido tranexámico versus control, factor VIIa recombinante (rFVIIa) versus control, y ácido tranexámico versus aprotinina. No hubo diferencias significativas en la mortalidad a los 60 días (tres ensayos; 6/161 [3,7%] en el grupo de aprotinina versus 8/119 [6,7%] en el grupo control; CR 0,52; IC del 95%: 0,18 a 1,45), el injerto primario no funcionante (dos ensayos; 0/128 [0,0%] en el grupo de aprotinina versus 4/89 [4,5%] en el grupo control; CR 0,15; IC del 95%: 0,02 a 1,25), el nuevo trasplante (tres ensayos; 2/256 [0,8%] en el grupo de aprotinina versus 12/178 [6,7%] en el grupo control; CR 0,21; IC del 95%: 0,02 a 1,79), ni en los episodios tromboembólicos (tres ensayos; 4/161 [2,5%] en el grupo de aprotinina versus 5/119 [4,2%] en el grupo control; CR 0,59; IC del 95%: 0,19 a 1,84) entre los grupos aprotinina y control. No hubo diferencias significativas en la mortalidad a los 60 días (tres ensayos; 4/83 [4,8%] en el grupo de ácido tranexámico versus 5/56 [8,9%] en el grupo control; CR 0,55; IC del 95%: 0,17 a 1,76), el nuevo trasplante (dos ensayos; 3/41 [7,3%] en el grupo de ácido tranexámico versus 3/36 [8,3%] en el grupo control; CR 0,79; IC del 95%: 0,18 a 3,48), ni en los episodios tromboembólicos (cinco ensayos; 5/103 [4,9%] en el grupo de ácido tranexámico versus 1/76 [1,3%] en el grupo control; CR 2,20; IC del 95%: 0,38 a 12,64) entre los grupos ácido tranexámico y control. No hubo diferencias significativas en la mortalidad a los 60 días (tres ensayos; 8/195 [4,1%] en el grupo de factor VIIa recombinante [rFVIIa] versus 2/91 [2,2%] en el grupo control; CR 1,51; IC del 95%: 0,33 a 6,95), los episodios tromboembólicos (dos ensayos; 24/185 [13,0%] en el grupo rFVIIa versus 8/81 [9,9%] en el grupo control; CR 1,38; IC del 95%: 0,65 a 2,91), ni en los eventos adversos graves (dos ensayos; 90/185 [48,6%] en el grupo rFVIIa versus 30/81 [37,0%] en el grupo control; CR 1,30; IC del 95%: 0,94 a 1,78) entre los grupos rFVIIa y control. No hubo diferencias significativas en la mortalidad a los 60 días (dos ensayos; 6/91 [6,6%] en el grupo ácido tranexámico versus 1/87 [1,1%] en el grupo aprotinina; CR 4,12; IC del 95%: 0,71 a 23,76) ni en los episodios tromboembólicos (dos ensayos; 4/91 [4,4%] en el grupo ácido tranexámico versus 2/87 [2,3%] en el grupo aprotinina; CR 1,97; IC del 95%: 0,37 a 10,37) entre los grupos ácido tranexámico y aprotinina. Los resultados restantes en las comparaciones anteriores y las comparaciones restantes solo incluyeron un ensayo bajo el resultado primario o el resultado no se informó en absoluto en los ensayos. No hubo diferencias significativas en la mortalidad, el injerto primario no funcionante, el fracaso del injerto, el nuevo trasplante, los episodios tromboembólicos ni los eventos adversos graves en cualquiera de estas comparaciones. Sin embargo, los intervalos de confianza fueron amplios y no es posible establecer ninguna conclusión sobre la seguridad de las intervenciones. Ninguno de los ensayos informó la calidad de vida en los pacientes.

Los resultados secundarios se informaron en al menos dos ensayos para las siguientes comparaciones: aprotinina versus control, ácido tranexámico versus control, rFVIIa versus control, tromboelastografía versus control y ácido tranexámico versus aprotinina. Hubo una necesidad de transfusión de sangre alogénica significativamente menor en el grupo de aprotinina que en el grupo control (ocho ensayos; 185 pacientes del grupo de aprotinina y 190 pacientes del grupo control; DME -0,61; IC del 95%: -0,82 a -0,40). No hubo diferencias significativas en la necesidad de transfusión de sangre alogénica entre los grupos ácido tranexámico y control (cuatro ensayos; 93 pacientes del grupo de ácido tranexámico y 66 pacientes del grupo control; DME -0,27; IC del 95%: -0,59 a 0,06); los grupos rFVIIa y control (dos ensayos; 141 pacientes del grupo de rFVIIa y 80 pacientes del grupo control; DME -0,05; IC del 95%: -0,32 a 0,23); los grupos tromboelastografía y control (dos ensayos; 31 pacientes del grupo de tromboelastografía y 31 pacientes del grupo control; DME -0,73; IC del 95%: -1,69 a 0,24); ni entre los grupos ácido tranexámico y aprotinina (tres ensayos; 101 pacientes del grupo de ácido tranexámico y 97 del grupo de aprotinina; DME -0,09; IC del 95%: -0,36 a 0,19). Los resultados restantes en las comparaciones anteriores y las comparaciones restantes solo incluyeron un ensayo bajo el resultado primario o el resultado no se informó en absoluto en los ensayos. No hubo diferencias significativas en la pérdida sanguínea, la necesidad de transfusión, la estancia hospitalaria ni la estancia en la unidad de cuidados intensivos en la mayoría de las comparaciones.

Conclusiones de los autores

Los grupos aprotinina, factor VIIa recombinante y tromboelastografía pueden reducir potencialmente la pérdida sanguínea y la necesidad de transfusión. Sin embargo, los riesgos de errores sistemáticos (sesgo) y los riesgos de errores aleatorios (influencia del azar) disminuyen la confianza en esta conclusión. Se necesitan ensayos aleatorios adicionales bien diseñados con bajo riesgo de errores sistemáticos y aleatorios antes de poder apoyar o refutar estas intervenciones.

Plain language summary

Methods to decrease blood loss and transfusion requirements for liver transplantation

The liver is the powerhouse of the body. It acts as a store of energy and a centre of metabolic activity. Liver transplantation is the main treatment for severe liver disease resulting in destruction of the liver (which can happen suddenly or over a period of time) due to various causes including alcoholism, viral infections, and autoimmune diseases. Liver transplantation is a major surgical procedure and is associated with significant loss of blood. Various methods have been used to decrease blood loss and transfusion requirements in patients undergoing liver transplantation, with a view to improve the results of liver transplantation. We performed a detailed review of the medical literature (available until September 2011) to determine the benefits and harms of different methods of decreasing blood loss and transfusion requirements in patients undergoing liver transplantation. We sought evidence from randomised clinical trials only, as when conducted properly such studies provide the best evidence. Two authors independently identified the trials and obtained the information from the trials.

We included 33 trials involving 1913 patients. The number of patients included in the trials varied from 8 to 209. The comparisons included various drugs that affect the blood clotting (congealing) such as aprotinin, tranexamic acid; blood substitutes (blood components rather than whole blood); use of thromboelastography (a bedside measure of blood clot formation); and lowering the pressure in the veins with an aim to decrease the blood loss from veins. We found no significant difference in the risk of death or graft loss, or in the major complication rates between the compared groups in any of the comparisons. Quality of life was not reported in any of the trials. There does not appear to be any consistency in the results between blood loss and blood transfusion requirements. Aprotinin, tranexamic acid, recombinant factor VIIa, low central venous pressure, and thromboelastography may lower blood loss and transfusion requirements. However, these findings are based on few trials with a high risk of bias (systematic overestimation of benefits) and high risk of play of chance (random error due to small number of patients). There were no differences in the hospital stay or intensive care unit stay in any of the comparisons. Nor was there any significant difference in the intensive therapy unit stay, or hospital stay between the compared groups. Again, most of the trials were of high risk of systematic errors (a potential to arrive at wrong conclusions because of the way the trial was conducted) and random errors (a potential to arrive at wrong conclusions because of play of chance).

Aprotinin is a drug which has been withdrawn from market since there was a suspicion that it increased death after major heart operations. The results from this review do not reveal any increased mortality with aprotinin in the liver transplantation setting although one has to interpret this information with caution because of the few patients included in the trial. We are unable to advocate or refute any method of decreasing blood loss and transfusion requirements in patients undergoing liver transplantation. Further well designed trials with low risk of systematic error and low risk of random errors are necessary.

Résumé simplifié

Méthodes pour diminuer les pertes sanguines et les besoins transfusionnels dans la transplantation du foie

Le foie est la centrale énergétique du corps. Il agit comme une réserve d'énergie et comme centre d'activité métabolique. La transplantation du foie est le principal traitement pour les maladies grave du foie entraînant sa destruction (qui peut se produire soudainement ou s'étaler dans le temps) et qui est due à des causes diverses comme l'alcoolisme, les infections virales et les maladies auto-immunes. La transplantation du foie est une procédure chirurgicale majeure et elle est associée à une perte importante de sang. Diverses méthodes ont été utilisées pour diminuer les pertes sanguines et les besoins transfusionnels chez les patients subissant une transplantation du foie, en vue d'améliorer les résultats de la transplantation. Nous avons effectué une revue détaillée de la littérature médicale (disponible jusqu'en septembre 2011) pour déterminer les bénéfices et les inconvénients de différentes méthodes de réduction des pertes sanguines et des besoins transfusionnels chez les patients subissant une transplantation du foie. Nous n'avons cherché de données provenant des essais cliniques randomisés, parce que lorsqu'elles sont menées comme il faut ces études sont celles qui fournissent les données les plus fiables. Deux auteurs ont indépendamment identifié les essais et obtenu les informations des essais.

Nous avons inclus 33 essais (1 913 patients). Le nombre de patients inclus dans les essais variait entre 8 et 209. Les comparaisons comprenaient : divers médicaments affectant la coagulation sanguine (aprotinine, acide tranexamique..), des substituts du sang (des composants sanguins plutôt que le sang total), l'utilisation de la thromboélastographie (une mesure au chevet de la formation de caillots sanguins) et l'abaissement de la pression dans les veines dans le but de diminuer les fuites de sang. Nous n'avons trouvé aucune différence significative concernant le risque de décès ou de perte du greffon, ou les taux de complications majeures entre les groupes comparés dans une quelconque comparaison. Dans aucun des essais la qualité de vie a été etudiée. Il ne semble pas y avoir de cohérence entre les résultats de pertes de sang et de besoins en transfusion. L'aprotinine, l'acide tranexamique, le facteur VIIa recombinant, la faible pression veineuse centrale et la thromboélastographie sont susceptibles de réduire les pertes de sang et les besoins en transfusion. Cependant, ces résultats sont basés sur quelques essais à risque élevé de biais (surestimation systématique des bénéfices) et à risque élevé d'effet de hasard (erreur aléatoire due au petit nombre de patients). Il n'y avait pas de différences quant à la durée d'hospitalisation ou de risque de séjour en soins intensifs dans aucune des comparaisons. Il n'y avait pas non plus de différence significative entre les groupes comparés pour la durée du séjour en unité de soins intensifs ou à l'hôpital. La plupart des essais présentaient un risque élevé d'erreurs systématiques (un potentiel de parvenir à de mauvaises conclusions en raison de la manière dont l'essai était mené) et d'erreurs aléatoires (un potentiel de parvenir à de mauvaises conclusions par l'effet du hasard).

L'aprotinine est un médicament qui a été retiré du marché depuis que l'on soupçonne qu'il augmente le taux de décès après les opérations cardiaques majeures. Les résultats de cette revue ne révèlent aucune augmentation de la mortalité avec l'aprotinine dans un contexte de transplantation du foie, bien qu'il faille interpréter cette information avec prudence en raison du petit nombre de patients inclus dans l'essai. Nous ne sommes en mesure de valider ou de récuser aucune méthode de réduction des pertes sanguines et des besoins transfusionnels chez les patients subissant une transplantation du foie. Il est nécessaire de mener d'autres essais bien conçus à faible risque d'erreurs systématiques et à faible risque d'erreurs aléatoires.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st January, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

Resumen en términos sencillos

Métodos para reducir la pérdida de sangre y la necesidad de transfusión en el trasplante hepático

El hígado es la fuente de energía del cuerpo. Actúa como una reserva de energía y un centro de la actividad metabólica. El trasplante hepático es el tratamiento principal para las enfermedades hepáticas graves que dan lugar a la destrucción del hígado (que puede suceder repentinamente o durante cierto período de tiempo) debido a diversas causas que incluyen el alcoholismo, las infecciones virales y las enfermedades autoinmunes. El trasplante hepático es un procedimiento quirúrgico mayor y se asocia con pérdida significativa de sangre. Se han utilizado diversos métodos para disminuir la pérdida sanguínea y la necesidad de transfusión en los pacientes a los que se les realiza trasplante hepático con el objetivo de mejorar los resultados del trasplante hepático. Se realizó una revisión detallada de la bibliografía médica (disponible hasta setiembre de 2011) para determinar los efectos beneficiosos y perjudiciales de diferentes métodos para reducir la pérdida sanguínea y la necesidad de transfusión en los pacientes a los que se les realiza trasplante hepático. Se buscaron pruebas de ensayos clínicos aleatorios solamente, ya que cuando se realizan de forma apropiada dichos estudios aportan las mejores pruebas. Dos autores, de forma independiente, identificaron los ensayos y obtuvieron la información de los mismos.

Se incluyeron 33 ensayos con 1913 pacientes. El número de pacientes incluidos en los ensayos varió desde ocho a 209. Las comparaciones incluyeron diversos fármacos que afectan la coagulación de la sangre (espesamiento) como la aprotinina, el ácido tranexámico; los sustitutos sanguíneos (componentes de la sangre en lugar de sangre total); el uso de la tromboelastografía (una medida de cabecera de formación de coágulos sanguíneos); y la disminución de la presión en las venas con el objetivo de reducir la pérdida sanguínea de las venas. No se encontraron diferencias significativas en el riesgo de muerte ni en la pérdida del injerto, ni en las tasas de complicaciones importantes entre los grupos comparados en cualquiera de las comparaciones. En ninguno de los ensayos se informó la calidad de vida. Al parecer, no hay consistencia en los resultados entre la pérdida sanguínea y la necesidad de transfusión de sangre. La aprotinina, el ácido tranexámico, el factor VIIa recombinante, la presión venosa central baja y la tromboelastografía pueden reducir la pérdida sanguínea y la necesidad de transfusión. Sin embargo, estos hallazgos se basan en pocos ensayos con un alto riesgo de sesgo (sobrestimación sistemática de los efectos beneficiosos) y alto riesgo de influencia del azar (error aleatorio debido al escaso número de pacientes). No hubo diferencias en la estancia hospitalaria ni en la estancia en la unidad de cuidados intensivos en cualquiera de las comparaciones. Tampoco hubo diferencias significativas en la estancia en la unidad de terapia intensiva ni en la estancia hospitalaria entre los grupos comparados. Nuevamente, la mayoría de los ensayos tuvo un alto riesgo de errores sistemáticos (la posibilidad de establecer conclusiones equivocadas debido a la manera en la que se realizó el ensayo) y errores aleatorios (la posibilidad de establecer conclusiones equivocadas debido a la influencia del azar).

La aprotinina es un fármaco que se retiró del mercado desde que surgió la sospecha de que aumentó la muerte después de operaciones cardíacas mayores. Los resultados de esta revisión no muestran un aumento de la mortalidad con la aprotinina en el ámbito del trasplante hepático, aunque es necesario interpretar esta información con precaución debido a los pocos pacientes incluidos en los ensayos. No es posible recomendar ni refutar cualquier método de reducción de la pérdida sanguínea y la necesidad de transfusión en los pacientes a los que se les realiza trasplante hepático. Se necesitan ensayos adicionales bien diseñados con bajo riesgo de errores sistemáticos y bajo riesgo de errores aleatorios.

Notas de traducción

Traducido por: Centro Cochrane Iberoamericano
Traducción patrocinada por: No especificada