Pharmacological interventions for treating heart failure in patients with Chagas cardiomyopathy

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Ricardo Hidalgo,

    1. Universidad Tecnológica Equinoccial, Facultad de Ciencias de la Salud Eugenio Espejo, Quito, Pichincha, Ecuador
    Search for more papers by this author
  • Arturo J Martí-Carvajal,

    Corresponding author
    1. Universidad Tecnológica Equinoccial, Facultad de Ciencias de la Salud Eugenio Espejo, Quito, Pichincha, Ecuador
    • Arturo J Martí-Carvajal, Facultad de Ciencias de la Salud Eugenio Espejo, Universidad Tecnológica Equinoccial, Av. Mariana de Jesús y Occidental 593, Quito, Pichincha, Ecuador. arturo.marti.carvajal@gmail.com.

    Search for more papers by this author
  • Joey SW Kwong,

    1. The Chinese University of Hong Kong, Division of Cardiology & Heart Education And Research Training (HEART) Centre, Department of Medicine and Therapeutics, Prince of Wales Hospital, & Institute of Vascular Medicine, Shatin, New Territories, Hong Kong
    Search for more papers by this author
  • Daniel Simancas-Racines,

    1. Universidad Tecnológica Equinoccial, Facultad de Ciencias de la Salud Eugenio Espejo, Quito, Pichincha, Ecuador
    Search for more papers by this author
  • Susana Nicola

    1. Universidad Tecnológica Equinoccial, Facultad de Ciencias de la Salud Eugenio Espejo, Quito, Pichincha, Ecuador
    Search for more papers by this author

Abstract

Background

Chagas disease-related cardiomyopathy is a major cause of morbidity and mortality in Latin America. Despite the substantial burden to the healthcare system, there is uncertainty regarding the efficacy and safety of pharmacological interventions for treating heart failure in patients with Chagas disease.

Objectives

To assess the benefits and harms of current pharmacological interventions for treating heart failure in patients with Chagas cardiomyopathy.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, The Cochrane Library) Issue 1, 2011, MEDLINE (Ovid), EMBASE (Ovid), LILACS and ISI Web of Science to April 2011. We checked the reference lists of included papers. No language restrictions were applied.

Selection criteria

We included randomized clinical trials assessing the effects of pharmacological interventions for treating heart failure in adult patients (≥18 years) with symptomatic heart failure (New York Heart Association class II to IV), irrespective of the left ventricular ejection fraction stage, reduced or preserved, with Chagas cardiomyopathy. No limits were applied with respect to the follow-up duration. Primary outcomes were all-cause mortality, cardiovascular mortality at 30 days, time to heart decompensation and disease-free period (at 30, 60 and 90 days), and adverse events.

Data collection and analysis

Two authors independently performed study selection, risk of bias assessment and data extraction. We estimated relative risks (RR) and the respective 95% confidence intervals (CIs) for dichotomous outcomes. We measured statistical heterogeneity using the I2 statistic. We used a fixed-effect model to synthesize the findings. We contacted authors for additional data.

Main results

We included two randomized clinical trials involving 69 participants. Both trials compared carvedilol against placebo, and had a high risk of bias. Carvedilol compared with placebo did not significantly affect all-cause mortality (2/34 (5.88%) versus 3/35 (5.87%); pooled RR 0.69, 95% CI 0.12 to 3.88, I2 = 0%). None of the trials reported on cardiovascular mortality, time to heart decompensation or disease-free period. Evidence on the adverse effects of carvedilol is inconclusive.

Authors' conclusions

This Cochrane review has found a lack of evidence on the effects of carvedilol for treating heart failure in patients with Chagas disease. The two included trials were underpowered and had a high risk of bias. There are no conclusive data to support the use of carvedilol for treating Chagas cardiomyopathy. Unless randomized clinical trials provide evidence of a treatment effect, and the trade off between potential benefits and harms is established, policy-makers, clinicians, and academics should be cautious when recommending and administering carvedilol for treating heart failure in patients with Chagas disease. The efficacy and safety of other pharmacological interventions for treating heart failure in patients with Chagas disease is unknown.

Résumé scientifique

Interventions pharmacologiques pour traiter l'insuffisance cardiaque chez les patients atteints de cardiomyopathie de Chagas

Contexte

La cardiomyopathie associée à la maladie de Chagas est une des principales causes de morbidité et de mortalité en Amérique Latine. Malgré le fardeau important pour le système de santé, des doutes subsistent quant à l'efficacité et l'innocuité des interventions pharmacologiques pour traiter l'insuffisance cardiaque chez les patients atteints de la maladie de Chagas.

Objectifs

Pour évaluer les bénéfices et les risques relatifs aux interventions pharmacologiques actuelles pour traiter l'insuffisance cardiaque chez les patients souffrant de cardiomyopathie de Chagas :

Stratégie de recherche documentaire

on a effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, The Cochrane Library) numéro 1, 2011, MEDLINE (Ovid), EMBASE (Ovid), LILACS et ISI Web of Science d'avril 2011. On a consulté les listes de références bibliographiques des articles inclus dans la revue. Aucune restriction de langue n'a été appliquée.

Critères de sélection

Par ailleurs, on a inclus les essais cliniques randomisés évaluant les effets des interventions pharmacologiques pour traiter l'insuffisance cardiaque chez les patients adultes (≥ 18 ans) présentant une insuffisance cardiaque symptomatique (classes II à IV de la New York Heart Association), sans tenir compte du stade de la fraction d'éjection ventriculaire gauche, réduit ou conservé, accompagnée d'une cardiomyopathie de Chagas. Aucune limite n'a été appliquée par rapport à la durée de suivi. Les principaux critères de jugement étaient les suivants : mortalité toutes causes confondues, mortalité cardiovasculaire à 30 jours, temps jusqu'à la décompensation cardiaque et période sans maladie (à 30, 60 et 90 jours), ainsi que les événements indésirables.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont indépendamment sélectionné des études, évalué les risques de biais et extrait les données. On a évalué les risques relatifs (RR) et les intervalles de confiance (IC) à 95 % respectifs pour les critères dichotomiques. On a mesuré l'hétérogénéité statistique au moyen de la statistique I2. Par ailleurs, on a utilisé un modèle à effets fixes pour synthétiser les résultats. On a, également, contacté les auteurs pour obtenir des données supplémentaires.

Résultats principaux

On a inclus deux essais cliniques randomisés incluant 69 participants. Ces deux essais portaient sur la comparaison entre le Carvédilol et le placebo et présentaient un risque élevé de biais. L'administration de Carvédilol par rapport au placebo n'a pas eu d'effet significatif sur la mortalité toutes causes confondues (2/34 (5,88 %) versus 3/35 (5,87 %) ; RR groupé de 0,69, IC à 95 % de 0,12 à 3,88, I2 = 0 %). Aucun des essais n'a signalé de donnée sur la mortalité cardiovasculaire, le temps jusqu'à la décompensation cardiaque ou la période sans maladie. Les preuves relatives aux effets indésirables du Carvédilol ne permettent pas d'aboutir à une conclusion.

Conclusions des auteurs

Cette revue Cochrane a décelé un manque de preuves concernant les effets du Carvédilol pour traiter l'insuffisance cardiaque chez les personnes souffrant de la maladie de Chagas. Les deux essais inclus dans cette revue n'étaient pas assez convaincants et présentaient un risque élevé de biais. Il n'existe donc pas de données probantes permettant de soutenir l'idée selon laquelle l'utilisation de Carvédilol est efficace pour traiter la cardiomyopathie de Chagas. Sauf si des essais cliniques randomisés fournissent des preuves relatives à un effet de ce traitement, et que le rapport entre les bénéfices et les risques éventuels est établi, les responsables politiques, les cliniciens et les universitaires doivent être prudents lorsqu'ils recommandent et administrent Carvédilol pour traiter l'insuffisance cardiaque chez les patients atteints de la maladie de Chagas. Cependant, on ignore l'efficacité et l'innocuité des autres interventions pharmacologiques pour traiter l'insuffisance cardiaque chez les patients atteints de la maladie de Chagas.

アブストラクト

シャーガス心筋症患者の心不全治療に対する薬物療法による介入

背景

シャーガス病に合併した心筋症は、南米での罹病および死亡の主要原因となっている。保健医療システムに対する相当な負担にもかかわらず、シャーガス病患者での心不全治療に対する薬物療法による介入の有効性および安全性に関して明らかになっていない。

目的

シャーガス心筋症患者での心不全治療に対する現在の薬物療法による介入の利益および有害性を評価すること。

検索戦略

Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL、コクラン・ライブラリ2011年第1号)、MEDLINE(Ovid)、EMBASE(Ovid)、LILACSおよびISI Web of Scienceを2011年4月まで検索した。選択した論文の参考文献リストをチェックした。言語の制限は適用しなかった。

選択基準

左室駆出率のステージが低下または温存されているかどうかにかかわらず、症候性心不全(ニューヨーク心臓協会、分類II~IV)のシャーガス心筋症成人患者(18歳以上)での心不全治療に対する薬物療法による介入の効果を評価しているランダム化比較試験(RCT)を選択した。追跡期間に関して制限を適用しなかった。主要アウトカムは、全死亡率、30日目の心血管系死亡率、心臓代償不全までの時間および無病期間(30、60、90日目)、ならびに有害事象であった。

データ収集と分析

2名のレビューアが別々に研究選択、バイアスリスク評価、データ抽出を行った。二値アウトカムについては、相対リスク(RR)と個々の95%信頼区間(CI)を推定した。I<sup>2</sup>統計量を用いて統計学的異質性を測定した。所見を統合するため、固定効果モデルを用いた。その後追加されたデータについて著者らに連絡を取った。

主な結果

参加者69名の2件のランダム化臨床試験を選択した。どちらの試験もカルベジロールをプラセボと比較しており、バイアスは高リスクであった。プラセボに比べて、カルベジロールによる全死亡率への有意な影響はなかった[2/34(5.88%)対3/35(5.87%)、統合RR 0.69、95%CI 0.12~3.88、I<sup>2</sup> = 0%]。心血管系死亡率、心臓代償不全までの時間、無病期間について報告した試験はなかった。カルベジロールの有害作用に関するエビデンスは決定的なものではなかった。

著者の結論

本レビューでは、シャーガス病患者での心不全治療に対するカルベジロールの効果に関するエビデンスは欠如していた。選択した2件の試験は検出力不足でバイアスは高リスクであった。シャーガス心筋症の治療に対するカルベジロールの使用を支持する結論的なデータはなかった。ランダム化臨床試験により投与効果のエビデンスが示され、利益と有害性の兼ね合いが取れない限り、指針立案者、臨床医、学術者は、シャーガス心筋症患者での心不全治療に対するカルベジロールの推奨および投与について慎重を期すべきである。シャーガス病患者での心不全治療に対する他の薬物療法による介入の有効性および安全性は不明である。

Plain language summary

Pharmacological interventions for treating heart failure in patients with Chagas cardiomyopathy

Named in honor of the Brazilian physician Carlos Chagas, Chagas disease is caused by the Trypanosoma cruzi parasite which needs humans for the start of its life cycle. It is common in Latin and Central America and leads to Chagas cardiomyopathy (heart muscle disease), and is an important cause of heart failure. The number of people infected with Chagas disease has been estimated to be about 10 to 12 million worldwide, and around 20% to 30% of individuals infected with Trypanosoma cruzi will develop symptomatic heart disease at some point during their lives.

In the Americas in 2005 there were estimated to be 7,694,500 people infected by Trypanosoma cruzi and 1,772,365 suffering from Chagasic cardiopathy. Furthermore, infected people from endemic countries in Latin America are migrating throughout the world. As a result, what was thought to be an American health problem is rapidly becoming a world health problem. It has been estimated that 300,167 individuals with Trypanosoma cruzi infection live in the United States, with 30,000 to 45,000 cardiomyopathy cases and 63 to 315 congenital infections annually.

Standard treatment options for non-Chagas disease heart failure are used for treating Chagas disease-related heart failure. There is a need to assess the benefits and harms of pharmacological interventions for Chagas disease-related heart failure, due to fundamental differences in the affected populations. This Cochrane review identified two randomized clinical trials of these interventions, involving 69 participants. These trials evaluated the use of carvedilol against placebo in the treatment of heart failure in people with Chagas cardiomyopathy. We found no significant difference between carvedilol and placebo in reducing all-cause mortality. The safety profile of carvedilol for Chagas cardiomyopathy remains unclear. These results are based on trials at high risk of bias. The existing evidence from available clinical trials does not support the use of carvedilol in treating heart failure in patients with Chagas cardiomyopathy. Further investigation is warranted to investigate the exact applicability of conventional heart failure treatment agents in Chagas cardiomyopathy. Preventive approaches such as control of the Triatomine bug and ecological niche studies are key to reducing the incidence of Chagas disease.

Résumé simplifié

Interventions pharmacologiques pour traiter l'insuffisance cardiaque chez les patients atteints de cardiomyopathie de Chagas

Nommée en l'honneur du physicien brésilien, Carlos Chagas, la maladie de Chagas est provoquée par le parasite Trypanosoma cruzi qui nécessite l'Homme afin de pouvoir débuter son cycle de vie. Cette maladie est courante en Amérique Latine et Centrale et conduit au développement de la cardiomyopathie de Chagas (maladie musculo-cardiaque). De plus, il s'agit d'une cause importante d'insuffisance cardiaque. Le nombre de personnes infectées par la maladie de Chagas est estimé à environ 10 à 12 millions dans le monde et environ 20 % à 30 % des ces individus infectés par le Trypanosoma cruzi développeront une cardiopathie symptomatique à un moment donné au cours de leurs vies.

En 2005, en Amérique, on estimait à 7 694 500 le nombre de personnes infectées par le Trypanosoma cruzi et à 1 772 365 le nombre souffrant de cardiopathie chagasique. En outre, les personnes infectées qui sont issus des pays endémiques d'Amérique Latine migrent dans le monde entier. En conséquence, ce que l'on pensait être un problème sanitaire limité à l'Amérique est vite devenu un problème de santé mondial. Il a été estimé que sur 300 167 individus souffrant d'une infection par Trypanosoma cruzi qui vivent aux États-Unis, chaque année on dénombre 30 000 à 45 000 cas de cardiomyopathie et de 63 à 315 infections congénitales.

Les options de traitements classiques de l'insuffisance cardiaque non liée à la maladie de Chagas sont utilisées dans le traitement de l'insuffisance cardiaque liée à cette maladie. Il est donc nécessaire d'évaluer les bénéfices et les risques relatifs aux interventions pharmacologiques destinées au traitement de l'insuffisance cardiaque liée à la maladie de Chagas, en raison des différences fondamentales au sein des populations touchées. Cette revue Cochrane a permis d'identifier deux essais cliniques randomisés, incluant 69 participants, qui portaient sur ces interventions. L'objectif de ces essais était d'évaluer l'utilisation du Carvédilol par rapport au placebo dans le traitement de l'insuffisance cardiaque chez les personnes atteintes de cardiomyopathie de Chagas. Aucune différence significative n'a été observée entre la prise de Carvédilol et le placebo pour réduire la mortalité toutes causes confondues. Cependant, le profil d'innocuité du Carvédilol pour traiter la cardiomyopathie de Chagas reste incertain. Ces résultats s'appuient sur des essais à haut risque de biais. Les preuves existantes provenant d'essais cliniques disponibles ne soutiennent pas l'utilisation de Carvédilol dans le traitement de l'insuffisance cardiaque chez les patients atteints de cardiomyopathie de Chagas. D'autres études devront donc être menées afin de rechercher l'application précise des agents de traitement classiques de l'insuffisance cardiaque chez les personnes souffrant de cardiomyopathie de Chagas. Les approches préventives, telles que la lutte contre les triatomes et la réalisation d'études sur les niches écologiques, sont la clé pour réduire l'incidence de la maladie de Chagas.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 11th October, 2013
Traduction financée par: Minist�re des Affaires sociales et de la Sant�

平易な要約

シャーガス心筋症患者の心不全治療に対する薬物療法による介入

ブラジル人医師Carlos Chagasに敬意を表して名付けられたシャーガス病は、ライフサイクルにヒトを必要とする原虫クルーズ・トリパノソーマが原因で起こります。中南米でよくみられ、シャーガス病によりシャーガス心筋症(心筋の病気)が起こり、心不全の重要な原因となります。シャーガス病感染者数は世界で約1,000~1,200万人と推定され、クルーズ・トリパノソーマ感染者のうち20~30%に症候性心不全が生涯のある時点で起こります。 2005年にアメリカ大陸では、クルーズ・トリパノソーマ感染者数は7,694,500人、シャーガス心筋症は1,772,365人と推定されました。また、南米の流行国から感染者が世界中を移動しています。その結果、アメリカ大陸の健康問題と思われていたものが急速に世界の健康問題となりました。米国には300,167人のクルーズ・トリパノソーマ感染者が居住し、年に30,000~45,000例の心筋症、63~315例の先天性感染がみられると推定されています。 シャーガス病によらない心不全に対する標準的治療がシャーガス病に合併した心不全の治療に用いられています。罹患集団に根本的な違いがあるため、シャーガス病に合併した心不全の治療に対する、薬物療法による介入の利益と有害性を評価する必要があります。このコクラン・レビューでは、参加者69名を対象とした、これらの介入のランダム化臨床試験を2件同定しました。これらの試験では、シャーガス心筋症の人での心不全の治療に対し、プラセボに比べたカルベジロールの使用について評価していました。全死亡率の低下について、カルベジロールとプラセボに有意差を認めませんでした。シャーガス心筋症に対するカルベジロールの安全性プロファイルは不明のままでした。これらの結果は、バイアスが高リスクの試験に基づいています。得られた臨床試験による現在のエビデンスでは、シャーガス心筋症患者の心不全治療におけるカルベジロールの使用は支持されませんでした。従来の心不全治療薬をシャーガス心筋症に完全に適用できるか検討するため、さらなる研究が必要です。サシガメのコントロールや環境適所研究などの予防的アプローチが、シャーガス病罹患率の低下に重要である。

訳注

監  訳: 澤村 匡史,2014.1.28

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。