Pharmacological interventions for self-injurious behaviour in adults with intellectual disabilities

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Self-injurious behaviour among people with intellectual disability is relatively common and often persistent. Self-injurious behaviour continues to present a challenge to clinicians. It remains poorly understood and difficult to ameliorate despite advances in neurobiology and psychological therapies. There is a strong need for a better evidence base in prescribing and monitoring of drugs in this population, especially since none of the drugs are actually licensed for self-injurious behaviour.

Objectives

To determine clinical effectiveness of pharmacological interventions in management of self-injurious behaviour in adults with intellectual disability.

Search methods

We searched the following databases on 19 February 2012: CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, Science Citation Index, Social Science Citation Index, Conference Proceedings Citation Index - Science, Conference Proceedings Citation Index - Social Science and Humanities, ZETOC and WorldCat. We also searched ClinicalTrials.gov, ICTRP and the reference lists of included trials.

Selection criteria

We included randomised controlled trials that examined drug interventions versus placebo for self-injurious behaviour (SIB) in adults with intellectual disability.

Data collection and analysis

Two review authors independently extracted data and assessed risk of bias for each trial using a data extraction form. We present a narrative summary of the results is presented. We did not consider meta-analysis was appropriate due to differences in study designs, differences between interventions and heterogeneous outcome measures.

Main results

We found five double-blind placebo-controlled trials that met our inclusion criteria. These trials assessed effectiveness and safety of drugs in a total of 50 people with intellectual disability demonstrating SIB. Four trials compared the effects of naltrexone versus placebo and one trial compared clomipramine versus placebo.

One of the naltrexone versus placebo trials reported that naltrexone had clinically significant effects (≥ 33% reduction) on the daily rates of three of the four participants' most severe form of SIB and modest to substantial reductions in SIB for all participants; however, this study did not report on statistical significance. Another trial reported that naltrexone attenuated SIB in all four participants, with 25 mg and 50 mg doses producing a statistically significant decrease in SIB (P value < 0.05). Another trial (eight people) indicated that naltrexone administration was associated with significantly fewer days of high frequency self injury and significantly more days with low frequency self injury. Naltrexone had different effects depending on the form and location of self injury. Another trial with only 26 participants found that neither single-dose (100 mg) nor long-term (50 and 150 mg) naltrexone treatment had any therapeutic effect on SIB.

Comparison of clomipramine versus placebo found no statistically significant benefit for any outcome measure, which included SIB rate and intensity, stereotypy and adverse events. However, it showed clinically significant improvement in the rate and intensity of SIB and stereotypy.

There were very few noteworthy adverse events to report in any of the four trials in which these were reported.

All trials were at high risk of bias, apart from one trial (Lewis 1996), which was probably at low risk of bias. The short period of follow-up was a significant drawback in the design of all five trials, as it did not allow long-term assessment of behaviour over time.

We were unable to examine the efficacy of antidepressants other than clomipramine, antipsychotics, mood stabilisers or beta-blockers as we did not identify any relevant placebo-controlled trials.

Authors' conclusions

There was weak evidence in included trials that any active drug was more effective than placebo for people with intellectual disability demonstrating SIB. Due to sparse data, an absence of power and statistical significance, and high risk of bias for four of the included trials, we are unable to reach any definite conclusions about the relative benefits of naltrexone or clomipramine compared to placebo.

Résumé scientifique

Interventions pharmacologiques pour les comportements d'automutilation chez l'adulte présentant une déficience mentale

Contexte

Chez les personnes présentant une déficience mentale, les comportements d'automutilation sont relativement fréquents et souvent persistants. Le comportement d'automutilation continue de constituer un problème pour les cliniciens. Il reste mal compris et est difficile à améliorer, malgré les progrès de la neurobiologie et des traitements psychologiques. On a fortement besoin d'une base plus solide de données probantes sur la prescription et le suivi des médicaments dans cette population, d'autant plus qu'aucun des médicaments n'est actuellement homologué pour les comportements d'automutilation.

Objectifs

Déterminer l'efficacité clinique des interventions pharmacologiques dans la prise en charge des comportements d'automutilation chez les adultes présentant une déficience mentale.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans les bases de données suivantes le 19 février 2012 : CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, Science Citation Index, Social Science Citation Index, Conference Proceedings Citation Index - Science, Conference Proceedings Citation Index - Social Science and Humanities, ZETOC et WorldCat. Nous avons également cherché dans ClinicalTrials.gov, ICTRP et les références bibliographiques des essais inclus.

Critères de sélection

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés ayant comparé des interventions médicamenteuses à un placebo pour le comportement d'automutilation (CAM) chez les adultes présentant une déficience mentale.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont, indépendamment, extrait les données et évalué le risque de biais pour chaque essai au moyen d'un formulaire d'extraction de données. Nous présentons un résumé narratif des résultats. Nous avons estimé que la méta-analyse n'était pas de mise en raison de différences dans les plans d'étude, de différences entre les interventions et de l'hétérogénéité des mesures de résultat.

Résultats principaux

Nous avons identifié cinq essais en double aveugle contrôlés par placebo qui répondaient à nos critères d’inclusion. Ces essais avaient évalué l'efficacité et l'innocuité de médicaments chez un total de 50 personnes souffrant de déficience mentale et présentant des CAM. Quatre essais avaient comparé les effets de la naltrexone à ceux d'un placebo et un essai avait comparé la clomipramine à un placebo.

Un des essais ayant comparé la naltrexone à un placebo avait rapporté que la naltrexone avait eu des effets cliniquement significatifs (≥ 33 % de réduction) sur les taux quotidiens de la forme la plus grave de CAM chez trois des quatre participants et réduit de manière modeste à substantielle les CAM chez tous les participants ; cette étude n'avait toutefois pas rendu compte de la signifiance statistique. Un autre essai avait rapporté que la naltrexone avait atténué les CAM chez les quatre participants, les doses de 25 mg et 50 mg produisant une diminution statistiquement significative des CAM (P <0,05). Un autre essai (huit personnes) avait indiqué que l'administration de naltrexone était associée à nettement moins de jours à fréquence élevée d'auto-mutilation et à significativement plus de jours durant lesquels l'auto-mutilation était peu fréquente. La naltrexone avait eu des effets différents selon la forme et l'emplacement de l'automutilation. Un autre essai avec seulement 26 participants avait constaté que ni le traitement de naltrexone à dose unique (100 mg), ni celui à long terme (50 et 150 mg) n'avaient eu d'effet thérapeutique sur les CAM.

La comparaison de la clomipramine à un placebo n'avait mis en évidence de bénéfice statistiquement significatif pour aucune mesure de résultat, dont le taux et l'intensité des CAM, la stéréotypie et les événements indésirables. Elle avait toutefois montré une amélioration cliniquement significative pour le taux et l'intensité des CAM et la stéréotypie.

Il y avait eu très peu d'effets indésirables notables à signaler dans les quatre essais où ils étaient rapportés.

Tous les essais étaient à risque élevé de biais, à part un essai (Lewis 1996) qui était probablement à faible risque de biais. La courte période de suivi constituait une faiblesse importante dans la conception des cinq essais, car elle n'avait pas permis l'évaluation à long terme du comportement.

Nous n'avons pas été en mesure d'examiner l'efficacité d'antidépresseurs autres que la clomipramine, les antipsychotiques, les stabilisateurs de l'humeur ou les bêta-bloquants car nous n'avons pas identifié d'essais pertinents contrôlés par placebo.

Conclusions des auteurs

Les essais inclus fournissaient de faibles preuves que tout médicament actif avait été plus efficace que le placebo pour les personnes souffrant de déficience mentale et présentant des CAM. Vues la rareté des données, l'absence de puissance et de signifiance statistique, et le risque élevé de biais pour quatre des essais inclus, nous n'avons pas été en mesure de parvenir à des conclusions définitives sur les avantages relatifs de la naltrexone ou de la clomipramine par rapport au placebo.

Plain language summary

Drugs as treatment for self-injurious behaviour in adults with intellectual disabilities

Self-injurious behaviour (SIB) among people with intellectual disability is relatively common and often persistent. It is difficult to treat, and presents challenges to those with caring responsibilities and to clinicians. Several types of drugs have been used by clinicians to help with this problem but none is licensed for self injury.

In this review we aimed to assess if medications used in the management of SIB in adults with intellectual disability are safe and help reduce the behaviours. We looked for studies that compared antidepressants, antipsychotics or mood stabilisers with no active medication (placebo). We found only five studies: four examined the effects of naltrexone, an opioid antagonist (which works through modulating pain perception) and one examined the antidepressant clomipramine. There were only a total of 50 participants included in these studies, which was not enough to determine whether or not the intervention resulted in any improvement. Three of the naltrexone studies and the one clomipramine study indicated the drugs resulted in clinical improvement in SIB, but more evidence is needed.

The data is too limited for us to be able to draw any firm conclusions about the benefits or safety of any medications for SIB in this population. We need more studies where many more participants are involved to know whether medications help in reducing SIB and if they are safe.

Résumé simplifié

Les traitements médicamenteux pour les comportements d'automutilation chez l'adulte souffrant de déficience mentale

Les comportements d'automutilation (CAM) sont relativement fréquents et souvent persistants chez les personnes souffrant de déficience mentale. Ils sont difficiles à traiter et constituent un vrai problème pour ceux qui ont la charge de ces personnes et pour les cliniciens. Plusieurs types de médicaments sont utilisés par les cliniciens pour affronter ce problème, mais aucun n'est homologué pour l'automutilation.

Dans cette revue, nous avons cherché à évaluer si les médicaments utilisés dans la prise en charge des CAM chez les adultes souffrant de déficience mentale sont sûrs et permettent de réduire ces comportements. Nous avons cherché des études ayant comparé des antidépresseurs, des antipsychotiques ou des stabilisateurs de l'humeur à un médicament non-actif (placebo). Nous n'avons trouvé que cinq études : quatre avaient examiné les effets de la naltrexone, un antagoniste des opiacés (qui agit en modulant la perception de la douleur) et un avait examiné l'antidépresseur clomipramine. Il y avait seulement 50 participants inclus au total dans ces études, ce qui n'était pas suffisant pour déterminer si oui ou non l'intervention avait causé une amélioration. Trois des études sur la naltrexone et la seule étude sur la clomipramine indiquaient que les médicaments avaient entraîné une amélioration clinique des CAM, mais on a besoin de davantage de données.

Les données sont trop limitées pour que nous soyons en mesure de tirer des conclusions définitives quant aux bénéfices ou à la sécurité de médicaments pour les CAM dans cette population. Nous avons besoin d'études supplémentaires impliquant beaucoup plus de participants pour savoir si les médicaments sont sûrs et aident à réduire les CAM.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 17th May, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.