Get access

Antiretroviral therapy for prevention of HIV transmission in HIV-discordant couples

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Antiretroviral drugs have been shown to reduce risk of mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus (HIV) and are also widely used for post-exposure prophylaxis for parenteral and sexual exposures. Observational data, ecological studies and models suggest that sexual transmission may be lower in couples in which one partner is infected with HIV and the other is not and the infected partner is on antiretroviral therapy (ART).

Objectives

To determine if ART use in an HIV-infected member of an HIV-discordant couple is associated with lower risk of HIV transmission to the uninfected partner compared to untreated discordant couples.

Search methods

We used standard Cochrane methods to search electronic databases and conference proceedings with relevant search terms without limits to language.

Selection criteria

Randomised controlled trials, cohort studies and case-control studies of HIV-discordant couples in which the HIV-infected member of the couple was being treated or not treated with ART

Data collection and analysis

Abstracts of all trials identified by electronic or bibliographic scanning were examined independently by two authors. We initially identified 1814 references and examined 24 in detail for study eligibility. Data were abstracted independently using a standardised abstraction form.

Main results

One randomised controlled trial and seven observational studies were included in the review. These eight studies identified 464 episodes of HIV transmission, 72 among treated couples and 392 among untreated couples. The rate ratio for the single randomised controlled trial was 0.04 [95% CI 0.00, 0.27]. All index partners in this study had CD4 cell counts at baseline of 350-550 cells/µL. Similarly, the summary rate ratio for the seven observational studies was 0.34 [95% CI 0.13, 0.92], with substantial heterogeneity (I2=73%). After excluding two studies with inadequate person-time data, we estimated a summary rate ratio of 0.16 [95% CI 0.07, 0.35] with no noted heterogeneity (I2=0%). We also performed subgroup analyses among the observational studies to see if the effect of ART on prevention of HIV differed by the index partner's CD4 cell count. Among couples in which the infected partner had ≥350 CD4 cells/µL, we estimated a rate ratio of 0.02 [95% CI 0.00, 2.87]. In this subgroup, there were 61 transmissions in untreated couples and none in treated couples.

Authors' conclusions

ART is a potent intervention for prevention of HIV in discordant couples in which the index partner has ≤550 CD4 cells/µL. A new multicentre randomised controlled trial confirms the suspected benefit seen in earlier observational studies. Questions remain about durability of protection, the balance of benefits and adverse events associated with earlier therapy, long-term adherence and transmission of ART-resistant strains to partners. Resource limitations and implementation challenges must also be addressed.

Counselling, support, and follow up, as well as mutual disclosure, may have a role in supporting adherence, so programmes should be designed with these components. In addition to ART provision, the operational aspects of delivering such programmes must be considered.

Resumen

Antecedentes

Tratamiento antirretroviral para la prevención de la transmisión del VIH en parejas serodiscordantes

Se ha demostrado que los fármacos antirretrovirales reducen el riesgo de transmisión maternoinfantil del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y también se utilizan ampliamente en la profilaxis posexposición parenteral y sexual. Los datos de observación, los estudios ecológicos y los modelos indican que la transmisión sexual puede ser inferior en parejas en las cuales uno de los miembros presenta infección por VIH y el otro no y el miembro infectado está bajo tratamiento antirretroviral (TAR).

Objetivos

Determinar si el uso de TAR en un miembro con infección por VIH de una pareja serodiscordante se asocia con un riesgo menor de transmisión del VIH al miembro no infectado en comparación con las parejas discordantes que no reciben tratamiento.

Estrategia de búsqueda

Se usaron los métodos Cochrane estándar para efectuar búsquedas en las bases de datos electrónicas y las actas de congresos con términos relevantes de búsqueda sin límites de idioma.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios, estudios de cohortes y estudios de casos y controles de parejas serodiscordantes en las cuales el miembro de la pareja con infección por VIH recibió TAR o no

Obtención y análisis de los datos

Los resúmenes de todos los ensayos identificados mediante la exploración electrónica o bibliográfica fueron examinados de forma independiente por dos autores. Se identificaron inicialmente 1814 referencias y se examinaron 24 de forma detallada en cuanto a la elegibilidad del estudio. Los datos se extrajeron de forma independiente en un formulario de extracción estandarizado.

Resultados principales

Se incluyó en la revisión un ensayo controlado aleatorio y siete estudios observacionales. Estos ocho estudios identificaron 464 episodios de transmisión del VIH, 72 entre parejas tratadas y 392 entre parejas sin tratar. El cociente de tasas para el único ensayo controlado aleatorio fue de 0,04 (IC del 95%: 0,00; 0,27). Todas las parejas índices en este estudio tenían recuentos de células CD4 iniciales de 350550 células/µL. De igual manera, el cociente de tasas de resumen para los siete estudios observacionales fue de 0,34 (IC del 95%: 0,13; 0,92), con una heterogeneidad apreciable (I2=73%). Después de la exclusión de dos estudios con datos de personatiempo inadecuados, se calculó un cociente de tasas de resumen de 0,16 (IC del 95%: 0,07; 0,35) sin heterogeneidad observada (I2=0%). También se realizaron los análisis de subgrupos entre los estudios observacionales para observar si el efecto del TAR sobre la prevención del VIH difería de acuerdo al recuento de células CD4 de la pareja índice. Entre las parejas en las cuales la pareja infectada tuvo un recuento ≥ 350 células CD4/µL, se calculó un cociente de tasas de 0,02 (IC del 95%: 0,00; 2,87). En este subgrupo, hubo 61 transmisiones en las parejas sin tratar y ninguna en las parejas tratadas.

Conclusiones de los autores

El TAR es una intervención potente para la prevención del VIH en parejas serodiscordantes en las cuales la pareja índice presenta un recuento ≤ 550 células /µL. Un ensayo controlado aleatorio multicéntrico nuevo confirma el presunto beneficio observado en los estudios observacionales anteriores. Sigue habiendo preguntas acerca de la durabilidad de la protección, el equilibrio de los beneficios y los eventos adversos asociados con el tratamiento temprano, el cumplimiento a largo plazo y la transmisión de las cepas resistentes al TAR a las parejas. También deben considerarse las limitaciones en los recursos y los retos en cuanto a la implementación.

El asesoramiento, el apoyo y el seguimiento, así como la divulgación mutua, pueden tener una función en el apoyo del cumplimiento, de manera que los programas deben diseñarse para que incluyan estos componentes. Además de la administración del TAR, deben considerarse los aspectos operativos de la ejecución de dichos programas.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

Résumé

Antiretroviral therapy for prevention of HIV transmission in HIV-discordant couples

Contexte

Il a été montré que les traitements antirétroviraux réduisent le risque de transmission du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) de la mère à l'enfant ; ils sont aussi largement utilisés pour la prophylaxie post-exposition parentérale et sexuelle. Les données observationnelles, les études et les modèles écologiques suggèrent que la transmission sexuelle peut être plus faible chez les couples dont l'un des partenaires est infecté par le VIH et l'autre pas, lorsque le partenaire infecté est sous traitement antirétroviral (TAR).

Objectifs

Déterminer si l'utilisation de TAR par le membre infecté par le VIH d'un couple sérodiscordant est associée à un plus faible risque de transmission du VIH au partenaire non infecté, par rapport aux couples sérodiscordants non traités.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons utilisé les méthodes Cochrane standard pour rechercher dans les bases de données électroniques et les résumés de conférences avec des termes de recherche appropriés, sans limites de langue.

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés, des études de cohorte et des études cas-témoins portant sur des couples sérodiscordants dans lesquels le partenaire porteur du VIH était traité ou non traité par TAR

Recueil et analyse des données

Les résumés de tous les essais identifiés par recherche électronique ou bibliographique ont été examinés de manière indépendante par deux auteurs. Nous avons d'abord identifié 1814 références et avons examiné en détail l'éligibilité de 24 études. Les données ont été extraites indépendamment au moyen d'une fiche d'extraction standardisé.

Résultats Principaux

Un essai contrôlé randomisé et sept études observationnelles ont été inclus dans la revue. Ces huit études ont identifié 464 cas de transmission du VIH, 72 au sein de couples traités et 392 au sein de couples non traités. Le rapport des taux (rate ratio) pour le seul essai randomisé était de 0,04 [IC 95% 0,00 à 0,27]. Dans cette étude, tous les partenaires index avaient au départ une numération lymphocytaire CD4 de 350 à 550 cellules/µL. De même, le rapport des taux (rate ratio) global pour les sept études observationnelles était de 0,34 [IC 95% 0,13 à 0,92], avec une hétérogénéité substantielle (I2 = 73%). Après exclusion de deux études ayant des données en termes personnes-temps inadéquates, nous avons estimé un rapport des taux (rate ratio) global de 0,16 [IC 95% 0,07 à 0,35] sans aucune hétérogénéité (I2=0%). Nous avons également effectué des analyses par sous-groupes parmi les études observationnelles pour voir si l'effet du TAR sur la prévention du VIH était fonction de la numération lymphocytaire CD4 du partenaire index. Parmi les couples dont le partenaire infecté avait ≥ 350 cellules CD4/µL, nous avons estimé un rapport des taux (rate ratio) de 0,02 [IC 95% 0,00 à 2,87]. Dans ce sous-groupe, 61 transmissions se sont produites dans les couples non traités et aucune dans les couples traités.

Conclusions des auteurs

Le TAR est une intervention ayant un effet important dans la prévention du VIH dans les couples sérodiscordants où le partenaire index a ≤ 550 cellules CD4/µL. Une nouvelle étude multicentrique contrôlée et randomisée confirme le bénéfice présumé, déjà constaté dans des études observationnelles antérieures. Des questions demeurent concernant la durabilité de la protection, l'équilibre entre bénéfices et événements indésirables associés à une thérapie plus précoce, l'observance prolongée du traitement et la transmission aux partenaires de souches résistantes au TAR. Les questions de ressources et de difficultés de mise en œuvre doivent également être abordées.

Les conseils, le soutien et le suivi, ainsi que la divulgation mutuelle, peuvent encourager à l'observance du traitement ; la conception des programmes doit donc prendre en compte ces éléments. En plus de la fourniture du TAR, les aspects opérationnels de la mise en œuvre de tels programmes doivent être pris en compte.

Plain language summary

Antiretroviral therapy for prevention of HIV transmission in HIV-discordant couples

Antiretroviral drugs can prevent transmission of HIV from an infected sexual partner to an uninfected one, by suppressing viral replication. We found one randomised controlled trial and seven observational studies that examined this question. Overall we found that in couples in which the infected partner was being treated with antiretroviral drugs the uninfected partners had, at worst, more than three-times lower risk of being infected than in couples where the infected partner was not receiving treatment. Since the World Health Organization (WHO) already recommends antiretroviral treatment for all persons with ≤350 CD4 cells/µL, we also examined studies that had looked at partners with CD4 counts higher than this level. We found that there is strong evidence that in this group HIV was less likely to be transmitted to uninfected partners from treated infected partners than from untreated infected partners.

Résumé simplifié

Antiretroviral therapy for prevention of HIV transmission in HIV-discordant couples

La thérapie antirétrovirale pour prévenir la transmission du VIH chez les couples sérodiscordants

Les médicaments antirétroviraux peuvent prévenir la transmission du VIH d'un partenaire sexuel infecté à un partenaire non infecté, par suppression de la réplication virale. Nous avons trouvé un essai contrôlé randomisé et sept études observationnelles étudiant cette question. Globalement, nous avons constaté que dans les couples où le partenaire infecté était traité avec des médicaments antirétroviraux les partenaires non infectés avaient, dans le pire des cas, un risque plus de trois fois inférieur d'être infectés que dans les couples où le partenaire infecté ne recevait pas de traitement. L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommandant déjà un traitement antirétroviral pour toute personne avec ≤ 350 cellules CD4/µL, nous avons également examiné des études qui s'étaient intéressées à des partenaires ayant une numération lymphocytaire CD4 supérieure à ce niveau. Nous avons constaté qu'il existe des preuves solides que dans ce groupe les partenaires non infectés étaient moins susceptibles de se voir transmettre le VIH par des partenaires infectés traités que par des partenaires infectés non traités.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st December, 2011
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

Get access to the full text of this article

Ancillary