Antiretroviral therapy for prevention of HIV transmission in HIV-discordant couples

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Antiretroviral drugs have been shown to reduce risk of mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus (HIV) and are also widely used for post-exposure prophylaxis for parenteral and sexual exposures. Sexual transmission may be lower in couples in which one partner is infected with HIV and the other is not and the infected partner is on antiretroviral therapy (ART).

Objectives

To determine if ART use in an HIV-infected member of an HIV-discordant couple is associated with lower risk of HIV transmission to the uninfected partner compared to untreated discordant couples.

Search methods

We used standard Cochrane methods to search electronic databases and conference proceedings with relevant search terms without limits to language.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCT), cohort studies and case-control studies of HIV-discordant couples in which the HIV-infected member of the couple was being treated or not treated with ART

Data collection and analysis

Abstracts of all trials identified by electronic or bibliographic scanning were examined independently by two authors. We initially identified 3,833 references and examined 87 in detail for study eligibility. Data were abstracted independently using a standardised abstraction form.

Main results

One RCT and nine observational studies were included in the review. These ten studies identified 2,112 episodes of HIV transmission, 1,016 among treated couples and 1,096 among untreated couples. The rate ratio for the single randomised controlled trial was 0.04 [95% CI 0.00, 0.27]. All index partners in this study had CD4 cell counts at baseline of 350-550 cells/µL. Similarly, the summary rate ratio for the nine observational studies was 0.58 [95% CI 0.35, 0.96], with substantial heterogeneity (I2=64%). After excluding two studies with inadequate person-time data, we estimated a summary rate ratio of 0.36 [95% CI 0.17, 0.75] with substantial heterogeneity (I2=62%). We also performed subgroup analyses among the observational studies to see if the effect of ART on prevention of HIV differed by the index partner's CD4 cell count. Among couples in which the infected partner had ≥350 CD4 cells/µL, we estimated a rate ratio of 0.12 [95% CI 0.01, 1.99]. In this subgroup, there were 247 transmissions in untreated couples and 30 in treated couples.

Authors' conclusions

ART is a potent intervention for prevention of HIV in discordant couples in which the index partner has ≤550 CD4 cells/µL. A recent multicentre RCT confirms the suspected benefit seen in earlier observational studies and reported in more recent ones. Questions remain about durability of protection, the balance of benefits and adverse events associated with earlier therapy, long-term adherence and transmission of ART-resistant strains to partners. Resource limitations and implementation challenges must also be addressed.

Counselling, support, and follow up, as well as mutual disclosure, may have a role in supporting adherence, so programmes should be designed with these components. In addition to ART provision, the operational aspects of delivering such programmes must be considered.

Résumé scientifique

Antiretroviral therapy for prevention of HIV transmission in HIV-discordant couples

Contexte

Il a été montré que les traitements antirétroviraux réduisent le risque de transmission du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) de la mère à l'enfant ; ils sont aussi largement utilisés pour la prophylaxie post-exposition parentérale et sexuelle. Les données observationnelles, les études et les modèles écologiques suggèrent que la transmission sexuelle peut être plus faible chez les couples dont l'un des partenaires est infecté par le VIH et l'autre pas, lorsque le partenaire infecté est sous traitement antirétroviral (TAR).

Objectifs

Déterminer si l'utilisation de TAR par le membre infecté par le VIH d'un couple sérodiscordant est associée à un plus faible risque de transmission du VIH au partenaire non infecté, par rapport aux couples sérodiscordants non traités.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons utilisé les méthodes Cochrane standard pour rechercher dans les bases de données électroniques et les résumés de conférences avec des termes de recherche appropriés, sans limites de langue.

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés, des études de cohorte et des études cas-témoins portant sur des couples sérodiscordants dans lesquels le partenaire porteur du VIH était traité ou non traité par TAR

Recueil et analyse des données

Les résumés de tous les essais identifiés par recherche électronique ou bibliographique ont été examinés de manière indépendante par deux auteurs. Nous avons d'abord identifié 1814 références et avons examiné en détail l'éligibilité de 24 études. Les données ont été extraites indépendamment au moyen d'une fiche d'extraction standardisé.

Résultats principaux

Un essai contrôlé randomisé et sept études observationnelles ont été inclus dans la revue. Ces huit études ont identifié 464 cas de transmission du VIH, 72 au sein de couples traités et 392 au sein de couples non traités. Le rapport des taux (rate ratio) pour le seul essai randomisé était de 0,04 [IC 95% 0,00 à 0,27]. Dans cette étude, tous les partenaires index avaient au départ une numération lymphocytaire CD4 de 350 à 550 cellules/µL. De même, le rapport des taux (rate ratio) global pour les sept études observationnelles était de 0,34 [IC 95% 0,13 à 0,92], avec une hétérogénéité substantielle (I2 = 73%). Après exclusion de deux études ayant des données en termes personnes-temps inadéquates, nous avons estimé un rapport des taux (rate ratio) global de 0,16 [IC 95% 0,07 à 0,35] sans aucune hétérogénéité (I2=0%). Nous avons également effectué des analyses par sous-groupes parmi les études observationnelles pour voir si l'effet du TAR sur la prévention du VIH était fonction de la numération lymphocytaire CD4 du partenaire index. Parmi les couples dont le partenaire infecté avait ≥ 350 cellules CD4/µL, nous avons estimé un rapport des taux (rate ratio) de 0,02 [IC 95% 0,00 à 2,87]. Dans ce sous-groupe, 61 transmissions se sont produites dans les couples non traités et aucune dans les couples traités.

Conclusions des auteurs

Le TAR est une intervention ayant un effet important dans la prévention du VIH dans les couples sérodiscordants où le partenaire index a ≤ 550 cellules CD4/µL. Une nouvelle étude multicentrique contrôlée et randomisée confirme le bénéfice présumé, déjà constaté dans des études observationnelles antérieures. Des questions demeurent concernant la durabilité de la protection, l'équilibre entre bénéfices et événements indésirables associés à une thérapie plus précoce, l'observance prolongée du traitement et la transmission aux partenaires de souches résistantes au TAR. Les questions de ressources et de difficultés de mise en œuvre doivent également être abordées.

Les conseils, le soutien et le suivi, ainsi que la divulgation mutuelle, peuvent encourager à l'observance du traitement ; la conception des programmes doit donc prendre en compte ces éléments. En plus de la fourniture du TAR, les aspects opérationnels de la mise en œuvre de tels programmes doivent être pris en compte.

Resumen

Tratamiento antirretroviral para la prevención de la transmisión del VIH en parejas serodiscordantes

Antecedentes

Se ha demostrado que los fármacos antirretrovirales reducen el riesgo de transmisión maternoinfantil del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y también se utilizan ampliamente en la profilaxis posexposición parenteral y sexual. La transmisión sexual puede ser inferior en parejas en que uno de los miembros presenta infección por VIH y el otro no, y el miembro infectado está bajo tratamiento antirretroviral (TAR).

Objetivos

Determinar si el uso de TAR en un miembro con infección por VIH de una pareja serodiscordante se asocia con un riesgo menor de transmisión del VIH al miembro no infectado en comparación con las parejas discordantes que no reciben tratamiento.

Métodos de búsqueda

Se usaron los métodos Cochrane estándar para efectuar búsquedas en las bases de datos electrónicas y actas de congresos con términos relevantes de búsqueda sin límites de idioma.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios (ECA), estudios de cohortes y estudios de casos y controles de parejas serodiscordantes para el VIH en las que el miembro de la pareja con infección recibía TAR o no

Obtención y análisis de los datos

Los resúmenes de todos los ensayos identificados mediante la exploración electrónica o bibliográfica fueron examinados de forma independiente por dos autores. Se identificaron inicialmente 3833 referencias y se examinaron 87 de forma detallada en cuanto a la elegibilidad de los estudios. Los datos se extrajeron de forma independiente en un formulario de extracción estandarizado.

Resultados principales

Se incluyeron en la revisión un ECA y nueve estudios observacionales. Estos diez estudios identificaron 2112 episodios de transmisión del VIH, 1016 en parejas tratadas y 1096 en parejas sin tratamiento. El cociente de tasas para el único ensayo controlado aleatorio fue de 0,04 (IC del 95%: 0,00; 0,27). Todas las parejas índices en este estudio tenían recuentos de células CD4 iniciales de 350-550 células/µL. De igual manera, el cociente de tasas de resumen para los nueve estudios observacionales fue de 0,58 (IC del 95%: 0,35; 0,96), con una heterogeneidad significativa (I2=64%). Después de la exclusión de dos estudios con datos de persona-tiempo inadecuados, se calculó un cociente de tasas de resumen de 0,36 (IC del 95%: 0,17; 0,75), con heterogeneidad significativa (I2=62%). También se realizaron los análisis de subgrupos entre los estudios observacionales para observar si el efecto del TAR sobre la prevención del VIH difería de acuerdo al recuento de células CD4 de la pareja índice. Entre las parejas en que el miembro infectado tuvo un recuento ≥ 350 células CD4/µL, se calculó un cociente de tasas de 0,12 (IC del 95%: 0,01; 1,99). En este subgrupo, hubo 247 transmisiones en las parejas sin tratar y 30 en las parejas tratadas.

Conclusiones de los autores

El TAR es una intervención potente para la prevención del VIH en parejas serodiscordantes en las cuales la pareja índice presenta un recuento ≤ 550 células CD4/µL. Un ECA multicéntrico reciente confirma el presunto beneficio observado en estudios observacionales anteriores e informado en estudios más recientes. Sigue habiendo preguntas acerca de la durabilidad de la protección, el equilibrio de los beneficios y los eventos adversos asociados con el tratamiento temprano, el cumplimiento a largo plazo y la transmisión de las cepas resistentes al TAR a las parejas. También deben considerarse las limitaciones en los recursos y los retos en cuanto a la implementación.

El asesoramiento, el apoyo y el seguimiento, así como la divulgación mutua, pueden tener una función en el apoyo del cumplimiento, de manera que los programas deben diseñarse para que incluyan estos componentes. Además de la administración del TAR, deben considerarse los aspectos operativos de la ejecución de dichos programas.

Plain language summary

Antiretroviral therapy for prevention of HIV transmission in HIV-discordant couples

Antiretroviral drugs can prevent transmission of HIV from an infected sexual partner to an uninfected one, by suppressing viral replication. We found one randomised controlled trial and nine observational studies that examined this question. Overall we found that in couples in which the infected partner was being treated with antiretroviral drugs the uninfected partners had, at worst, more than 40% lower risk of being infected than in couples where the infected partner was not receiving treatment. Since the World Health Organization (WHO) already recommends antiretroviral treatment for all persons with ≤350 CD4 cells/µL, we also examined studies that had studied couples in which the infected partners had CD4 counts higher than this level. We found that there is strong evidence from the randomised controlled trial that in this group HIV was less likely to be transmitted to uninfected partners from treated infected partners than from untreated infected partners.

Résumé simplifié

La thérapie antirétrovirale pour prévenir la transmission du VIH chez les couples sérodiscordants

Les médicaments antirétroviraux peuvent prévenir la transmission du VIH d'un partenaire sexuel infecté à un partenaire non infecté, par suppression de la réplication virale. Nous avons trouvé un essai contrôlé randomisé et sept études observationnelles étudiant cette question. Globalement, nous avons constaté que dans les couples où le partenaire infecté était traité avec des médicaments antirétroviraux les partenaires non infectés avaient, dans le pire des cas, un risque plus de trois fois inférieur d'être infectés que dans les couples où le partenaire infecté ne recevait pas de traitement. L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommandant déjà un traitement antirétroviral pour toute personne avec ≤ 350 cellules CD4/µL, nous avons également examiné des études qui s'étaient intéressées à des partenaires ayant une numération lymphocytaire CD4 supérieure à ce niveau. Nous avons constaté qu'il existe des preuves solides que dans ce groupe les partenaires non infectés étaient moins susceptibles de se voir transmettre le VIH par des partenaires infectés traités que par des partenaires infectés non traités.

Notes de traduction

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

Resumen en términos sencillos

Tratamiento antirretroviral para la prevención de la transmisión del VIH en parejas serodiscordantes

Los fármacos antirretrovirales pueden prevenir la transmisión del VIH de una pareja sexual infectada a una no infectada, al suprimir la replicación viral. Se encontró un ensayo controlado aleatorio y nueve estudios observacionales que examinaron esta cuestión. En general, se encontró que en las parejas en las que el miembro infectado recibía tratamiento con fármacos antirretrovirales, el miembro de la pareja no infectado tenía, en el peor de los casos, un 40% menos de riesgo de estar infectado que en las parejas en que el miembro infectado no recibía tratamiento. Debido a que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ya recomienda el tratamiento antirretroviral para todos los pacientes con un recuento ≤ 350 células CD4/µL, también se examinaron los estudios que habían considerado a los miembros infectados con recuentos de CD4 mayores que este nivel. A partir del ensayo controlado aleatorio, se encontró que hay pruebas sólidas de que en este grupo hubo menos probabilidades de transmitir el VIH a la pareja no infectada del miembro infectado tratado que del miembro infectado sin tratar.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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