Intervention Review

You have free access to this content

Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical ventilation

  1. Lisa Burry1,*,
  2. Louise Rose2,3,
  3. Iain J McCullagh4,
  4. Dean A Fergusson5,
  5. Niall D Ferguson6,
  6. Sangeeta Mehta7

Editorial Group: Cochrane Anaesthesia, Critical and Emergency Care Group

Published Online: 9 JUL 2014

Assessed as up-to-date: 25 FEB 2014

DOI: 10.1002/14651858.CD009176.pub2


How to Cite

Burry L, Rose L, McCullagh IJ, Fergusson DA, Ferguson ND, Mehta S. Daily sedation interruption versus no daily sedation interruption for critically ill adult patients requiring invasive mechanical ventilation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 7. Art. No.: CD009176. DOI: 10.1002/14651858.CD009176.pub2.

Author Information

  1. 1

    Mount Sinai Hospital, Leslie Dan Faculty of Pharmacy, University of Toronto, Department of Pharmacy, Toronto, Ontario, Canada

  2. 2

    University of Toronto, Lawrence S. Bloomberg Faculty of Nursing, Toronto, ON, Canada

  3. 3

    University of Toronto, Critical Care Research, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, ON, Canada

  4. 4

    Newcastle Hospitals NHS Foundation Trust and University of Newcastle, Department of Perioperative and Critical Care Medicine, Freeman Hospital, Newcastle upon Tyne, Tyne and Wear, UK

  5. 5

    Ottawa Hospital Research Institute, Clinical Epidemiology Program, Ottawa, ON, Canada

  6. 6

    University Health Network and Mount Sinai Hospital, University of Toronto, Interdepartmental Division of Critical Care Medicine, Toronto, ON, Canada

  7. 7

    Mount Sinai Hospital, University of Toronto, Interdepartmental Division of Critical Care Medicine, Toronto, ON, Canada

*Lisa Burry, Department of Pharmacy, Mount Sinai Hospital, Leslie Dan Faculty of Pharmacy, University of Toronto, 600 University Avenue, Room 18-377, Toronto, Ontario, M5G 1X5, Canada. lburry@mtsinai.on.ca.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 9 JUL 2014

SEARCH

 

Abstract

  1. Top of page
  2. Abstract
  3. Plain language summary
  4. Laienverständliche Zusammenfassung
  5. Резюме на простом языке

Background

Daily sedation interruption (DSI) is thought to limit drug bioaccumulation, promote a more awake state, and thereby reduce the duration of mechanical ventilation. Available evidence has shown DSI to either reduce, not alter, or prolong the duration of mechanical ventilation.

Objectives

The primary objective of this review was to compare the total duration of invasive mechanical ventilation for critically ill adult patients requiring intravenous sedation who were managed with DSI versus those with no DSI. Our other objectives were to determine whether DSI influenced mortality, intensive care unit (ICU) and hospital lengths of stay, adverse events, the total doses of sedative drug administered, and quality of life.

Search methods

We searched, from database inception to February 2014, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2014, Issue 1); MEDLINE (OvidSP); EMBASE (OvidSP); CINAHL (EBSCOhost); Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS); Web of Science Science Citation Index; Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE); the Health Technology Assessment Database (HTA Database); trial registration websites, and reference lists of relevant articles. We did not apply language restrictions. The reference lists of all retrieved articles were reviewed for additional, potentially relevant studies.

Selection criteria

We included randomized controlled trials that compared DSI with sedation strategies that did not include DSI in mechanically ventilated, critically ill adults.

Data collection and analysis

Two authors independently extracted data and three authors assessed risk of bias. We contacted study authors for additional information as required. We combined data in forest plots using random-effects modelling. A priori subgroups and sensitivity analyses were performed.

Main results

Nine trials were used in the analysis (n = 1282 patients). These trials were found to be predominantly at low risk of bias. We did not find strong evidence of an effect of DSI on the total duration of ventilation. Pooled data from nine trials demonstrated a 13% reduction in the geometric mean, with relatively wide confidence intervals (CI) indicating imprecision (95% CI 26% reduction to 2% increase, moderate quality evidence). Similarly, we did not find strong evidence of an effect on ICU length of stay (-10%, 95% CI -20% to 3%, n = 9 trials, moderate quality evidence) or hospital length of stay (-6%, 95% CI -18% to 8%, n = 8 trials, moderate quality evidence). Heterogeneity for these three outcomes was moderate and statistically significant. The risk ratio for ICU mortality was 0.96 (95% CI 0.77 to 1.21, n = 7 trials, moderate quality evidence), for rate of accidental endotracheal tube removal 1.07 (95% CI 0.55 to 2.12, n = 6 trials, moderate quality evidence), for catheter removal 1.48 (95% CI 0.76 to 2.90, n = 4 trials), and for incidence of new onset delirium 1.02 (95% CI 0.91 to 1.13, n = 3 trials, moderate quality evidence). Differences in the doses of any drug used or quality of life score (Short Form (SF)-36) did not reach statistical significance. Tracheostomy was performed less frequently in the DSI group (RR 0.73, 95% CI 0.57 to 0.92, n = 6 trials, moderate quality evidence). Sensitivity analysis of unlogged data resulted in similar findings. Post hoc analysis to further explain heterogeneity, based on study country of origin, showed that studies conducted in North America resulted in a reduction in the duration of mechanical ventilation (-21%, 95% CI -33% to -5%, n = 5 trials).

Authors' conclusions

We have not found strong evidence that DSI alters the duration of mechanical ventilation, mortality, length of ICU or hospital stay, adverse event rates, drug consumption, or quality of life for critically ill adults receiving mechanical ventilation compared to sedation strategies that do not include DSI. We advise that caution should be applied when interpreting and applying the findings as the overall effect of treatment is always < 1 and the upper limit of the CI is only marginally higher than the no-effect line. These results should be considered unstable rather than negative for DSI given the statistical and clinical heterogeneity identified in the included trials.

 

Plain language summary

  1. Top of page
  2. Abstract
  3. Plain language summary
  4. Laienverständliche Zusammenfassung
  5. Резюме на простом языке

Does daily sedation interruption reduce the time critically ill adults spend on breathing machines compared to other sedation strategies?

Background: critically ill patients require life-support technologies such as mechanical ventilation (breathing machines) and can experience pain, anxiety, and sleep deprivation related to their illness. Good pain control and adequate sedation are important but too much sedative drug can increase the time on breathing machines and the chance of harmful effects such as pneumonia.

Medications that are available have many properties that make them difficult to use in critically ill patients. Without careful adjustments these properties can lead to a build up of drug in the body. These medications are given as continuous infusions, so that blood levels remain stable, and dose changes are left to clinician judgement. In order to avoid drug build up, several methods can be used to adjust doses. Some studies claim that an interruption, or stopping the drug for a period of time each day, will allow the body to clear the drugs and lead to patients being more awake and ready for earlier liberation from the breathing machine.

Search date: current to February 2014.

Study characteristics: we included nine studies involving 1282 critically ill patients receiving mechanical ventilation. Studies compared daily sedation interruption to strategies that did not include an interruption. Studies were conducted worldwide and involved both medical and surgical critically ill patients.

Key results: we did not find strong evidence that daily sedation interruption reduced the duration of mechanical ventilation, length of stay in the intensive care unit (ICU) or hospital, death, or the amount of drug used. The effect on adverse events such as accidental removal of the breathing tube or invasive devices, or the rate of delirium was uncertain. However, tracheostomy was performed less often in those who were managed with daily sedation interruption. Sedation practices are known to vary worldwide, and as such an analysis of studies conducted in North America showed a reduction in time on the breathing machine for those who were managed with daily sedation interruption compared to those who were not.

Quality of the evidence: we advise caution should be applied when interpreting and applying our study findings. The results are based upon a small number of studies that were heterogeneous or not uniform in terms of methods, patients studied, and clinical management and our overall results only marginally crossed the no-effect line.

 

Laienverständliche Zusammenfassung

  1. Top of page
  2. Abstract
  3. Plain language summary
  4. Laienverständliche Zusammenfassung
  5. Резюме на простом языке

Vermindert eine tägliche Unterbrechung der Sedierung im Vergleich zu anderen Sedierungsstrategien die Dauer, die kritisch Kranke unter künstlicher Beatmung verbringen müssen?

Hintergrund: kritisch kranke Patienten benötigen lebenserhaltende Technologien, wie zum Beispiel künstliche Beatmung (Atemgeräte) und sie können Schmerzen, Angstgefühle und Schlafstörungen haben, die mit ihrer Krankheit zusammenhängen. Gute Schmerztherapie und ausreichende Sedierung sind wichtig, aber zu starke Medikamente können die Dauer der künstlichen Beatmung verlängern und die Wahrscheinlichkeit für gesundheitsschädliche Wirkungen, wie eine Pneumonie, erhöhen.

Verfügbare Medikamente haben viele Eigenschaften, die ihre Anwendung bei kritisch kranken Patienten erschweren. Ohne vorsichtige Anpassungen können diese Eigenschaften dazu führen, dass sich das Medikament im Körper ansammelt. Diese Medikamente werden als Dauerinfusion verabreicht, sodass ihre Konzentration im Blut stabil bleibt. Änderungen in der Dosierung unterliegen dem Ermessen des Klinikers. Um das Ansammeln des Medikamentes zu vermeiden, können verschiedene Methoden angewandt werden, um die Dosis anzupassen. Einige Studien behaupten, dass ein tägliches Unterbrechen oder Absetzen des Medikamentes über einen Zeitraum, es dem Körper erleichtert, das Medikament abzubauen und dazu führt, dass Patienten wacher und bereit für eine frühere Entwöhnung der künstlichen Beatmung sind.

Datum der letzten Suche: auf dem Stand von Februar 2014.

Studienmerkmale: wir schlossen neun Studien mit 1282 kritisch kranken Patienten ein, die künstliche Beatmung erhielten. Die Studien verglichen eine tägliche Unterbrechung der Sedierung mit Strategien, die keine Unterbrechung umfassten. Die Studien wurden weltweit durchgeführt und schlossen sowohl medizinisch als auch chirurgisch kritisch kranke Patienten ein.

Hauptergebnisse: Wir fanden keine starke Evidenz dafür, dass eine tägliche Unterbrechung der Sedierung die Dauer der künstlichen Beatmung, des Aufenthaltes auf der Intensivstation oder im Krankenhaus verkürzt und Todesfälle oder die Menge der gebrauchten Medikamente vermindert. Die Wirkung auf unerwünschte Ereignisse, wie beispielsweise die unbeabsichtigte Entfernung des Trachealtubus oder Katheters, oder die Rate der Delirien war unklar. Jedoch wurde eine Tracheotomie seltener bei Patienten durchgeführt, die mit täglichen Unterbrechungen sediert wurden. Es ist bekannt, dass Sedierungspraktiken weltweit variieren, und als solche zeigte eine Analyse der Studien, die in Nordamerika durchgeführt wurden, eine Verminderung der Dauer der künstlichen Beatmung bei allen, die mit täglichen Unterbrechungen sediert wurden, im Vergleich zu denen, deren Sedierung nicht täglich unterbrochen wurde.

Qualität der Evidenz: Wir raten zur Vorsicht in der Interpretation und Anwendung unserer Studienergebnisse. Die Ergebnisse basieren auf einer geringen Anzahl von Studien, die heterogen oder nicht einheitlich in Bezug auf ihre Methoden, Patienten, und die klinische Behandlung waren und unser Gesamtergebnis schnitt nur geringfügig die Keinen-Effekt-Linie.

Anmerkungen zur Übersetzung

K. Kunzweiler und I.Töws, Koordination durch Cochrane Schweiz.

 

Резюме на простом языке

  1. Top of page
  2. Abstract
  3. Plain language summary
  4. Laienverständliche Zusammenfassung
  5. Резюме на простом языке

Уменьшает ли ежедневное прерывание седации время пребывания на дыхательных аппаратах у критически больных взрослых по сравнению с другими методиками седации?

Актуальность: пациентам в критическом состоянии требуется применение жизнеобеспечивающих технологий, таких как искусственная вентиляция легких (дыхательные аппараты), и [они] могут страдать от боли, тревоги и лишения сна, связанные с их заболеванием. Хороший контроль боли и адекватная седация важны, но избыточность седативного лекарства может увеличить время пребывания на дыхательных аппаратах и риск повреждающих эффектов, таких как пневмония.

Имеющиеся лекарства обладают различными свойствами, которые делают их использование у критически больных затруднительным. Без тщательных корректировок эти свойства могут привести к накоплению лекарства в организме. Эти препараты вводят в виде непрерывной внутривенной инфузии таким образом, что их уровень в крови остается стабильным, а изменение дозы оставлено на усмотрение врача. Для того, чтобы избежать накопления лекарств, могут быть использованы несколько методов корректировки дозы. Некоторые исследования утверждают, что прерывание или остановка [введения] препарата на определенное время каждый день позволит очистить организм от лекарства, вести пациентов так, что они больше пребывают в состоянии бодрствования и готовы к более быстрому освобождению от дыхательного аппарата.

Дата поиска : Доказательства актуальны по февраль 2014 года.

Характеристики исследований: мы включили девять исследований с участием 1282 тяжелобольных пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. Исследования сравнивали ежедневное прерывание седации с методиками, которые не включают прерывание. Исследования были проведены по всему миру и включали как терапевтических, так и хирургических больных в критическом состоянии.

Основные результаты: мы не нашли убедительных доказательств того, что ежедневное прерывание седации уменьшает продолжительность искусственной вентиляции легких, длительность пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) или в стационаре, смертность [пациентов] или количество использованного лекарства. Влияние на неблагоприятные события, такие, как случайное удаление дыхательной трубки или инвазивных аппаратов, или частоту развития делирия, было неопределенным. Однако, частота выполнения трахеостомии уменьшилась у тех пациентов, которых вели с ежедневным прерыванием седации. Практика седации, как известно, варьирует во всем мире, и, по существу, анализ исследований, проведенных в Северной Америке, показал сокращение времени искусственной вентиляции легких для тех [пациентов], кого вели с ежедневным прерыванием седации по сравнению с теми, кому это не проводилось.

Качество доказательств: мы советуем с осторожностью интерпретировать и применять результаты нашего исследования. Результаты основаны на небольшом числе исследований, которые были разнородными или не однородны с точки зрения методов изучения пациентов и клинического лечения, а также наши обобщенные результаты лишь незначительно пересекли линию отсутствия эффекта.

Заметки по переводу

Перевод: Кораблева Анна Александровна. Редактирование: Абакумова Татьяна Рудольфовна, Зиганшина Лилия Евгеньевна. Координация проекта по переводу на русский язык: Казанский федеральный университет - аффилированный центр в Татарстане Северного Кокрейновского Центра. По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: lezign@gmail.com