Opioids for acute pancreatitis pain

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Xavier Basurto Ona,

    Corresponding author
    1. Hospital de Figueres, Fundació Salut Empordà, Emergency Department, Figueres, Girona-Catalunya, Spain
    • Xavier Basurto Ona, Emergency Department, Hospital de Figueres, Fundació Salut Empordà, Rda Rector Aroles s/n, Figueres, Girona-Catalunya, 17600, Spain. basurto18@gmail.com.

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  • David Rigau Comas,

    1. CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Spain, Iberoamerican Cochrane Centre - IIB Sant Pau, Barcelona, Spain
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  • Gerard Urrútia

    1. CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Spain, Iberoamerican Cochrane Centre - IIB Sant Pau, Barcelona, Spain
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Abstract

Background

Acute pancreatitis is an acute inflammatory process of the pancreas that may also involve adjacent tissues and/or remote organ systems. Abdominal pain is the main symptom and is usually accompanied by nausea, vomiting and fever. Opoids are commonly used to manage pain in acute pancreatitis but there are still some uncertainties about their clinical effectiveness and safety.

Objectives

To assess the effectiveness and safety of opioids for treating acute pancreatitis pain.

Search methods

The search strategy included the Cochrane Upper Gastrointestinal and Pancreatic Diseases Review Group Specialised Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) in The Cochrane Library (2013, Issue 6), MEDLINE (from 1950 to June 2013) and EMBASE (from 1980 to June 2013). There were no restrictions by language or publication status.

Selection criteria

We considered randomised clinical trials (RCTs) assessing the effectiveness of any opioid drug used for treating acute pancreatitis pain.

Data collection and analysis

Two review authors independently selected studies, assessed risks of bias and extracted data. We estimated risk ratios (RRs) for dichotomous data and calculated a 95% confidence interval (CI) for each RR. We performed an intention-to-treat (ITT) analysis. We undertook meta-analysis for some outcomes.

Main results

We included five RCTs with a total of 227 participants (age range 23 to 76 years; 65% men) with acute pancreatitis pain. The opioids assessed were intravenous and intramuscular buprenorphine, intramuscular pethidine, intravenous pentazocine, transdermal fentanyl and subcutaneous morphine.

One RCT, comparing subcutaneous morphine with intravenous metamizole reported non-significant reduction in the number of participants with improvements in pain intensity (primary outcome) (RR 0.50, 95% CI 0.19 to 1.33). Three studies compared analgesia using opioids with non-opioid treatments. After excluding one study that used opioids through continuous intravenous infusion, there was a decrease in the number of patients requiring supplementary analgesia (RR 0.53, 95% CI 0.30 to 0.93). In a single study, there were no differences in the number of patients requiring supplementary analgesia between buprenorphine and pethidine (RR 0.82, 95% CI 0.61 to 1.10).

Pancreatitis complications were not associated with a significant difference between the drugs tested. No clinically serious or life-threatening adverse events occurred related to treatment. No differences for this outcome were found between opioid and non-opioid treatments, or for type of adverse event (nausea-vomiting and somnolence-sedation). One death in the procaine group was reported across all the trials.

One RCT comparing pethidine with intramuscular buprenorphine reported non-significant differences of supplementary analgesic, adverse events or deaths. One RCT comparing fentanyl with placebo found no difference in adverse events.

The findings of this review are limited by the lack of information to allow full appraisal of the risk of bias, the measurement of relevant outcomes and the small numbers of participants and events covered by the trials.

Authors' conclusions

Opioids may be an appropriate choice in the treatment of acute pancreatitis pain. Compared with other analgesic options, opioids may decrease the need for supplementary analgesia. There is currently no difference in the risk of pancreatitis complications or clinically serious adverse events between opioids and other analgesia options.

Future research should focus on the design of trials with larger samples and the measurement of relevant outcomes for decision-making, such as the number of participants showing reductions in pain intensity. The reporting of these RCTs should also be improved to allow users of the medical literature to appraise their results accurately. Large longitudinal studies are also needed to establish the risk of pancreatitis complications and adverse events related to drugs.

Résumé scientifique

Administration d'opiacés pour le traitement de la douleur causée par une pancréatite aiguë

Contexte

La pancréatite aiguë est un processus inflammatoire aigu du pancréas pouvant également affecter des tissus adjacents et/ou des systèmes organiques éloignés. La douleur abdominale est le principal symptôme qui est habituellement accompagné de nausées, de vomissements et d'une fièvre. Les opiacés sont couramment utilisés pour la prise en charge de la douleur dans la pancréatite aiguë mais quelques incertitudes persistent néanmoins au sujet de leur efficacité et innocuité cliniques.

Objectifs

Évaluer l'efficacité et l'innocuité des opiacés pour le traitement de la douleur causée par une pancréatite aiguë.

Stratégie de recherche documentaire

La stratégie de recherche incluait le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur les maladies gastro-duodénales et du pancréas, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2013, numéro 6), MEDLINE (de 1950 à juin 2013) et EMBASE (de 1980 à juin 2013). Aucune restriction concernant la langue ou le statut de publication n'a été appliquée.

Critères de sélection

Nous avons considéré les essais cliniques randomisés (ECR) ayant évalué l'efficacité d'un médicament opiacé utilisé pour le traitement de la douleur causée par une pancréatite aiguë.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont sélectionné les études, évalué leurs risques de biais et extrait les données de façon indépendante. Pour les données dichotomiques, nous avons estimé le risque relatif (RR) et calculé un intervalle de confiance (IC) à 95 % pour chaque RR. Nous avons effectué une analyse en intention de traiter (ITT). Pour certains résultats nous avons procédé à une méta-analyse.

Résultats principaux

Nous avons inclus cinq ECR, totalisant 227 participants (tranche d'âge 23 à 76 ans ; 65 % d'hommes) souffrant d'une douleur causée par une pancréatite aiguë. Les opiacés évalués étaient la buprénorphine intraveineuse et intramusculaire, la péthidine intramusculaire, la pentazocine intraveineuse, le fentanyl transdermique et la morphine sous-cutanée.

Un ECR, ayant comparé la morphine sous-cutanée au métamizole intraveineux a rapporté une réduction non significative du nombre de participants ayant obtenu des améliorations au niveau de l'intensité de la douleur (principal résultat) (RR 0,50, IC à 95 % 0,19 à 1,33). Trois études ont comparé l'analgésie par des opiacés à des traitements non opioïdes. Après l'exclusion d'une étude qui avait utilisé des opiacés en perfusion intraveineuse continue, nous avons constaté une baisse du nombre de patients nécessitant une analgésie supplémentaire (RR 0,53, IC à 95 % 0,30 à 0,93). Dans une étude unique, il n'y avait aucune différence au niveau du nombre de patients nécessitant une analgésie supplémentaire entre la buprénorphine et la péthidine (RR 0,82, IC à 95 % 0,61 à 1,10).

Les complications liées à la pancréatite n'ont pas été associées à une différence significative entre les médicaments à l'essai. Aucun événement indésirable cliniquement grave ou présentant un risque vital n'est survenu en liaison avec le traitement. Aucune différence pour ce résultat n'a été observée entre les traitements par des opiacés et les traitements non opioïdes, ou pour le type d'événement indésirable (nausées-vomissements et somnolence-sédation). Un décès a été rapporté dans le groupe de traitement par procaïne parmi tous les essais.

Un ECR ayant comparé la péthidine à la buprénorphine intramusculaire a rapporté des différences non significatives au niveau de l'analgésie supplémentaire, des événements indésirables ou des décès. Un ECR ayant comparé le fentanyl à un placebo n'a trouvé aucune différence au niveau des événements indésirables.

Les observations de cette revue sont limitées par le manque de données permettant d'apprécier complètement les risques de biais, la mesure de résultats pertinents et les petits nombres de participants et d'événements concernés dans les essais.

Conclusions des auteurs

Les opiacés peuvent représenter un choix approprié dans le traitement de la douleur causée par une pancréatite aiguë. Comparés à d'autres options de traitements analgésiques, les opiacés peuvent diminuer le besoin d'une analgésie supplémentaire. À l'heure actuelle, il n'existe aucune différence au niveau du risque de complications liées à la pancréatite ou des événements indésirables cliniquement graves entre les opiacés et d'autres traitements analgésiques.

Les futures recherches devront privilégier le schéma des essais comprenant des échantillons plus importants et la mesure de critères de jugement pertinents pour la prise de décision, tels que le nombre de participants présentant des réductions au niveau de l'intensité de la douleur. Le mode de notification des données de ces ECR devra aussi être amélioré afin de permettre aux utilisateurs de la littérature médicale d'apprécier leurs résultats avec précision. Il est également nécessaire de réaliser des études longitudinales à grande échelle afin d'établir le risque de complications liées à la pancréatite et d'événements indésirables.

Plain language summary

Opioids for abdominal pain in acute pancreatitis

The pancreas is a gland behind the stomach and close to the first part of the small intestine. It produces digestive juices, amylase, secreted into the small intestine and releases hormones, insulin and glucagon, into the bloodstream. Acute pancreatitis refers to a sudden inflammation of the pancreas. It happens when digestive juices become active inside the pancreas, causing swelling, bleeding and damage to the pancreas and its blood vessels. It is a serious condition and can lead to further problems. Common symptoms are severe pain in the upper abdomen, nausea, and vomiting. Treatment is usually a few days in hospital for fluids, antibiotics, and medicines to relieve pain, delivered by drip.

If there is severe pain, at least one type of pain relief (e.g. paracetamol, non-steroidal anti-inflammatory drugs, opioids) is generally used. Opioids, such as morphine and its derivatives, are commonly used, but without firm evidence for their effectiveness and safety. It is possible that they may hide the resolution of the disease, and may increase pain by causing spasms. The aim of this review is to clarify the appropriate use of opioids for abdominal pain in acute pancreatitis.

We searched a number of electronic databases up to June 2013. We include five randomised clinical trials (RCTs), with a total of 227 participants in this review. The opioids evaluated were buprenorphine, pethidine, pentazocine, fentanyl and morphine.

For participants needing additional pain relief, combined analysis of opioids (pentazocine and morphine) showed a significant benefit when compared with non-opioid treatments. Two trials showed that buprenorphine and pentazocine were each more effective than procaine. Our confidence in the stability of these effects is low, however, due to limitations in the number of studies and participants, and the low quality of the way the trials were run and reported. No serious or life-threatening adverse events were linked to the drugs being studied. One death was reported, in a procaine group, across all the included trials.

On the evidence so far, opioids may be an appropriate treatment option and might have the advantage of decreasing the need for additional pain relief. We found no clear difference in the risk of pancreatitis complications or serious adverse event between opioids and other pain relief treatments. However, the findings of this review are limited by the lack of information to allow full appraisal of the risk of bias, the measurement of relevant outcomes and the small numbers of participants covered by the trials.

Résumé simplifié

Administration d'opiacés pour le traitement de la douleur abdominale dans la pancréatite aiguë

Le pancréas est une glande située derrière l'estomac et près de la première partie de l'intestin grêle. Il produit des sucs digestifs, l'amylase, sécrétés dans l'intestin grêle et libère des hormones, l'insuline et le glucagon, dans la circulation sanguine. La pancréatite aiguë correspond à une inflammation soudaine du pancréas. Elle survient lorsque les sucs digestifs deviennent actifs à l'intérieur du pancréas, provoquant un gonflement, un saignement et des lésions du pancréas et de ses vaisseaux sanguins. Il s'agit d'une maladie grave qui peut entraîner d'autres problèmes. Les symptômes fréquents sont une douleur sévère dans la partie supérieure de l'abdomen, des nausées et des vomissements. Le traitement consiste habituellement en une hospitalisation de quelques jours pour analyser les fluides corporels et déterminer les antibiotiques et les médicaments permettant de soulager la douleur, administrés par perfusion.

En cas de douleur sévère, on utilise en règle générale au moins un type d'analgésique (par ex. paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), opiacés). Les opiacés, tels que la morphine et ses dérivés, sont couramment utilisés, mais sans que l'on dispose de preuves solides de leur efficacité et innocuité. Il est possible qu'ils agissent par la dissimulation de la résolution de la maladie, et l'augmentation de la douleur en provoquant des spasmes. L'objectif de cette revue est de clarifier l'utilisation appropriée des opiacés pour le traitement de la douleur abdominale dans la pancréatite aiguë.

Nous avons effectué des recherches dans un certain nombre de bases de données électroniques jusqu'au mois de juin 2013. Nous avons inclus cinq essais cliniques randomisés (ECR), totalisant 227 participants, dans cette revue. Les opiacés évalués étaient la buprénorphine, la péthidine, la pentazocine, le fentanyl et la morphine.

Pour les participants nécessitant un soulagement supplémentaire de la douleur, une analyse combinée des opiacés (pentazocine et morphine) a démontré un bénéfice significatif comparés à des traitements non opioïdes. Deux essais ont montré que la buprénorphine et la pentazocine ont chacune été plus efficaces que la procaïne. Notre confiance dans la stabilité de ces effets est, toutefois, faible compte tenu des limitations liées au nombre d'études et de participants, ainsi que de la faible qualité de la méthodologie des essais et du mode de notification des données. Aucun événement indésirable grave ou présentant un risque vital n'a été associé aux médicaments en cours d'étude. Un décès a été rapporté, dans un groupe de traitement par procaïne, parmi tous les essais inclus.

D'après les preuves recueillies jusqu'à présent, les opiacés peuvent représenter une option de traitement appropriée et pourraient offrir l'avantage de diminuer le besoin d'un soulagement supplémentaire de la douleur. Aucune différence nette n'a été observée au niveau du risque de complications liées à la pancréatite ou d'événement indésirable grave entre les opiacés et d'autres traitements analgésiques. Toutefois, les observations de cette revue sont limitées par le manque de données permettant d'apprécier complètement les risques de biais, la mesure de critères de jugement pertinents et les faibles effectifs de participants recrutés dans les essais.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 4th September, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.

Laički sažetak

Opioidi za bol u trbuhu kod akutne upale gušterače (pankreatitisa)

Gušterača (pankreas) je žlijezda smještena u trbuhu iza želuca, blizu početnog dijela tankog crijeva. Ta žlijezda proizvodi probavne enzime, koji se zatim izlučuju u tanko crijevo, a uz to stvara i hormone kao što su inzulin i glukagon, koji se izlučuju u krv. Akutna upala gušterače (akutni pankreatitis) je nagli nastanak upale gušterače. Nastaje kad se probavni sokovi aktiviraju unutar gušterače, što dovodi do naticanje, krvarenja i oštećenja gušterače i njenih krvnih žila. Radi se o vrlo ozbiljnoj bolesti koja može uzrokovati niz zdravstvenih problema. Česti simptom akutnog pankreatitisa je intenzivna bol u gornjem dijelu trbuha, kao i mučnina i povraćanje. Terapija obično uključuje boravak u bolnici i primanje tekućine, antibiotika i lijekova za ublažavanje boli koji se često daju putem infuzije.

Ukoliko je bol intenzivna, daje se barem jedna vrsta lijekova protiv boli (npr. paracetamol, protuupalni nesteroidni lijekovi, opioidi). Opioidi, kao što su morfij i njegovi derivati, često se koriste za ublažavanje boli kod akutnog pankreatitisa, a bez čvrstih dokaza o njihovoj djelotvornosti i sigurnosti. Moguće je da ti lijekovi mogu prekriti određene znakove bolesti, kao i da mogu pojačati bol zbog izazivanja grčeva. Cilj ovog Cochrane sustavnog pregleda bio je analizirati je li uporaba opioida prikladna za ublažavanje boli u trbuhu kod akutnog pankreatitisa.

Pretražene su elektroničke baze podataka kako bi se našle studije objavljene do lipnja 2013. Uključeno je 5 randomiziranih kontroliranih pokusa s ukupno 227 ispitanika. Opioidi istraženi u tim pokusima bili su buprenorfin, petidin, pentazocin, fentanil i morfij.

Kod bolesnika kojima je trebalo dodatno ublažavanje boli, kombinirana analiza djelovanja opioida (pentazocin i morfij) pokazala je da ti lijekovi mogu značajno ublažiti bol u usporedbi s ne-opioidnim terapijama. Dva su ispitivanja pokazala da su buprenorfin i pentazocin djelotvorniji nego prokain. Međutim, u te podatke ne možemo se mnogo pouzdati jer su te studije imale niz ograničenja, a broj pronađenih studija i broj ispitanika u njima bio je malen. Nisu opisane ozbiljne ili smrtonosne nuspojave ispitivanih lijekova. Od svih studija opisana je samo jedna smrt, i to u skupni koja je primala lokalni anestetik prokain.

Dokazi koje trenutno imamo na raspolaganju pokazuju da opioidi mogu biti prikladna terapija i da mogu imati prednost u odnosu na druge lijekove za pacijente kojima treba dodatno ublažavanje boli. Nije utvrđena jasna razlika između rizika od komplikacija pankreatitisa ili rizika ozbiljnih nuspojava između opioida i drugih vrsta liječenja boli. Međutim, rezultate ovog sustavnog pregleda ograničava manjak informacija zbog kojih nije moguće u potpunosti ocijeniti kvalitetu uključenih studija, kao i način na koji su mjereni važni rezultati, a isto tako zbog malog broja ispitanika uključenih u te studije.

Bilješke prijevoda

Hrvatski Cochrane
Prevela: Livia Puljak
Ovaj sažetak preveden je u okviru volonterskog projekta prevođenja Cochrane sažetaka. Uključite se u projekt i pomozite nam u prevođenju brojnih preostalih Cochrane sažetaka koji su još uvijek dostupni samo na engleskom jeziku. Kontakt: cochrane_croatia@mefst.hr

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