Reduced dietary salt for the prevention of cardiovascular disease

 

Abstract

Background

An earlier Cochrane review of dietary advice identified insufficient evidence to assess effects of reduced salt intake on mortality or cardiovascular events.

Objectives

1. To assess the long term effects of interventions aimed at reducing dietary salt on mortality and cardiovascular morbidity.

2. To investigate whether blood pressure reduction is an explanatory factor in any effect of such dietary interventions on mortality and cardiovascular outcomes.

Search methods

The Cochrane Library (CENTRAL, Health Technology Assessment (HTA) and Database of Abstracts of Reviews of Effect (DARE)), MEDLINE, EMBASE, CINAHL and PsycInfo were searched through to October 2008. References of included studies and reviews were also checked. No language restrictions were applied.

Selection criteria

Trials fulfilled the following criteria: (1) randomised with follow up of at least six-months, (2) intervention was reduced dietary salt (restricted salt dietary intervention or advice to reduce salt intake), (3) adults, (4) mortality or cardiovascular morbidity data was available. Two reviewers independently assessed whether studies met these criteria.

Data collection and analysis

Data extraction and study validity were compiled by a single reviewer, and checked by a second. Authors were contacted where possible to obtain missing information. Events were extracted and relative risks (RRs) and 95% CIs calculated.

Main results

Seven studies (including 6,489 participants) met the inclusion criteria - three in normotensives (n=3518), two in hypertensives (n=758), one in a mixed population of normo- and hypertensives (n=1981) and one in heart failure (n=232) with end of trial follow-up of seven to 36 months and longest observational follow up (after trial end) to 12.7 yrs. Relative risks for all cause mortality in normotensives (end of trial RR 0.67, 95% CI: 0.40 to 1.12, 60 deaths; longest follow up RR 0.90, 95% CI: 0.58 to 1.40, 79 deaths) and hypertensives (end of trial RR 0.97, 95% CI: 0.83 to 1.13, 513 deaths; longest follow up RR 0.96, 95% CI; 0.83 to 1.11, 565 deaths) showed no strong evidence of any effect of salt reduction. Cardiovascular morbidity in people with normal blood pressure (longest follow-up RR 0.71, 95% CI: 0.42 to 1.20, 200 events) or raised blood pressure at baseline (end of trial RR 0.84, 95% CI: 0.57 to 1.23, 93 events) also showed no strong evidence of benefit. Salt restriction increased the risk of all-cause death in those with congestive heart failure (end of trial relative risk: 2.59, 95% 1.04 to 6.44, 21 deaths). We found no information on participants health-related quality of life.

Authors' conclusions

Despite collating more event data than previous systematic reviews of randomised controlled trials (665 deaths in some 6,250 participants), there is still insufficient power to exclude clinically important effects of reduced dietary salt on mortality or cardiovascular morbidity in normotensive or hypertensive populations. Further RCT evidence is needed to confirm whether restriction of sodium is harmful for people with heart failure. Our estimates of benefits from dietary salt restriction are consistent with the predicted small effects on clinical events attributable to the small blood pressure reduction achieved.

 

Plain language summary

Advice to reduce the amount of salt eaten reduces blood pressure but there is insufficient evidence to confirm the predicted reductions in people dying prematurely or suffering cardiovascular disease

Cardiovascular disease includes heart attacks, strokes, and the need for heart surgery and is a major cause of premature death and disability. This review set out to assess whether intensive support and encouragement to cut down on salt in foods reduced the risk of death or cardiovascular disease. This advice did reduce the amount of salt eaten which led to a small reduction in blood pressure by six months. There was not enough information to detect the expected effects on deaths and cardiovascular disease predicted by the blood pressure reductions found.  There was limited evidence that dietary advice to reduce salt may increase deaths in people with heart failure. Our review does not mean that asking people to reduce salt should be stopped. People should continue to strive to do this.  However, additional measures - reducing the amount of hidden salt in processed foods, for example – will make it much easier for people to stick to a lower salt diet. Further evidence of measures to cut dietary salt is needed: (1) randomised controlled trials of advice to reduce salt in individuals with heart failure assessing mortality and cardiovascular events and (2) experimental or observational studies of population based interventions to reduce salt in hypertensives or healthy individuals assessing mortality and cardiovascular events.

 

Resumen

Antecedentes

Reducción de sal en la dieta para prevenir las enfermedades cardiovasculares

Una revisión Cochrane anterior de asesoramiento nutricional identificó pruebas insuficientes para evaluar los efectos de la reducción de la ingesta de sal sobre la mortalidad o los eventos cardiovasculares.

Objetivos

1. Evaluar los efectos a largo plazo sobre la mortalidad y la morbilidad cardiovascular de las intervenciones destinadas a reducir la sal en la dieta.

2. Investigar sí la reducción de la presión arterial es un factor explicativo de cualquier efecto de tales intervenciones nutricionales sobre las medidas de resultado cardiovasculares y de mortalidad.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en Cochrane Library (CENTRAL, Health Technology Assessment (HTA) y Database of Abstracts of Reviews of Effect (DARE)), MEDLINE, EMBASE, CINAHL y PsycInfo hasta octubre 2008. También se verificaron las referencias de los estudios incluidos y las revisiones. No se aplicó ninguna restricción en cuanto al idioma.

Criterios de selección

Los ensayos cumplieron los siguientes criterios: (1) eran ensayos con asignación aleatoria con seguimiento de al menos seis meses, (2) la intervención era la reducción de sal en la dieta (intervención de restricción de sal en la dieta o asesoramiento para reducir la ingesta de sal), (3) en adultos, (4) presentaban datos sobre la mortalidad o la morbilidad cardiovascular. Dos revisores evaluaron de forma independiente si los ensayos cumplían estos criterios.

Obtención y análisis de los datos

Un revisor extrajo los datos de los estudios y realizó la evaluación de la validez, lo que fue verificado por un segundo revisor. Cuando fue posible, se estableció contacto con los autores para obtener la información que faltaba. Se extrajeron los eventos y se calcularon los riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales

Siete estudios (con un total de 6 489 participantes) cumplieron los criterios de inclusión  tres en pacientes normotensos (n = 3 518), dos en pacientes hipertensos (n = 758), uno en una población mixta de pacientes normotensos e hipertensos (n = 1 981) y uno en pacientes con insuficiencia cardíaca (n = 232) con un seguimiento al final del ensayo de siete a 36 meses y un seguimiento de observación más prolongado (después del final del ensayo) a 12,7 años. Los riesgos relativos de mortalidad por todas las causas en los pacientes normotensos (RR al final del ensayo 0,67, IC del 95%: 0,40 a 1,12; 60 muertes; RR al seguimiento más prolongado 0,90, IC del 95%: 0,58 a 1,40; 79 muertes) y los pacientes hipertensos (RR al final del ensayo 0,97, IC del 95%: 0,83 a 1,13; 513 muertes; RR al seguimiento más prolongado 0,96, IC del 95%: 0,83 a 1,11; 565 muertes) no mostraron pruebas consistentes de los efectos de la reducción de sal. La morbilidad cardiovascular en los pacientes con presión arterial normal (RR al seguimiento más prolongado 0,71, IC del 95%: 0,42 a 1,20; 200 eventos) o presión arterial elevada al inicio del ensayo (RR al final del ensayo 0,84, IC del 95%: 0,57 a 1,23; 93 eventos) tampoco mostraron pruebas consistentes de un beneficio.La restricción de sal aumentó el riesgo de mortalidad por todas las causas en los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (RR al final del ensayo 2,59, IC del 95%: 1,04 a 6,44; 21 muertes). No se halló información sobre calidad de vida relacionada con la salud de los participantes.

Conclusiones de los autores

A pesar de compilar más datos de eventos que las revisiones sistemáticas anteriores de ensayos controlados con asignación aleatoria (665 muertes en unos 6 250 participantes), todavía no se cuenta con el poder estadístico suficiente para excluir efectos clínicamente importantes de la reducción de sal en la dieta sobre la mortalidad o la morbilidad cardiovascular en las poblaciones normotensas o hipertensas. Se necesitan más pruebas de ECAs para confirmar si la restricción de sodio es perjudicial para los pacientes con insuficiencia cardíaca. Las estimaciones de la presente revisión de los beneficios de la restricción de sal en la dieta son compatibles con los pequeños efectos previstos sobre los eventos clínicos atribuibles a la pequeña reducción de la presión arterial lograda.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano