Interventions for the treatment of Paget's disease of the vulva

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Extra-mammary Paget's disease is a rare form of superficial skin cancer. The most common site of involvement is the vulva. It is seen mainly in postmenopausal white women. Paget's disease of the vulva often spreads in an occult fashion, with margins extending beyond the apparent edges of the lesion. There is a range of interventions from surgical to non-invasive techniques or treatments. The challenges of interventions are to remove or treat disease that may not be visible, without overtreatment and with minimisation of morbidity from radical surgery. There is little consensus regarding treatment. Surgery, by default, is the most common treatment, but it is challenging to excise the disease adequately, and recurrence is common, leading to repeated operations, and destruction of anatomy. Alternative treatments of photodynamic therapy, laser therapy, radiotherapy, topical treatments or even chemotherapy have been mooted, and it is important to evaluate the available evidence. It is essential to assess whether newer cell-specific treatments, such as photodynamic therapy and imiquimod, can reduce the need for radical surgery.

Objectives

To evaluate the benefits and harms of different treatment modalities for the management of Paget's disease of the vulva.

Search methods

We searched the Cochrane Gynaecological Cancer Group Trials Register, the Cochrane Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE and EMBASE up to September 2013. We also searched registers of clinical trials, abstracts of scientific meetings and reference lists of review articles and contacted experts in the field.

Selection criteria

We searched for randomised controlled trials (RCTs) and well-designed non-randomised studies that compared different interventions in women with Paget's disease of the vulva,

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed whether potentially relevant studies met the inclusion criteria. We found no trials and, therefore, no data were analysed.

Main results

The search strategy identified 635 unique references. We found 31 references (which reported on 30 studies) in full text after inspection of titles and abstracts, but we excluded them all as they did not meet the inclusion criteria. However, we have included a comprehensive narrative account of studies where we identified an analysis of more than 10 women, as this forms the only evidence base in this rare disease. Surgery continues to be the mainstay of treatment in the current literature, with other treatments limited to case reports or treatment of inoperable or recurrent disease.

Authors' conclusions

We found no reliable evidence to inform decisions about different interventions for women with Paget's disease of the vulva. Ideally, a multicentre RCT of reasonable size is needed. In particular, evidence regarding the increasing use of imiquimod would be helpful to women and clinicians alike. Well-designed non-randomised studies, that use multivariate analysis to adjust for baseline imbalances, as well as other key methodological strengths, are also lacking.

Résumé scientifique

Interventions pour le traitement de la maladie Paget de la vulve

Contexte

La maladie de Paget extra-mammaire est une forme rare de cancer de la peau superficielle. La localisation la plus fréquente est la vulve. Elle se retrouve principalement chez les femmes blanches ménopausées. La maladie de Paget de la vulve se propage souvent dans une façon occulte aux marges et au-delà des bords apparents. Il existe un éventail d'interventions qui vont des techniques chirurgicales à des traitements non invasifs. Les défis des interventions est d'éliminer ou traiter la maladie qui pourrait ne pas être visible, sans traiter de trop et minimiser la morbidité associée à la chirurgie radicale. Il y a peu de consensus concernant le traitement. La chirurgie, méthode par défaut, est le traitement le plus courant, mais l'exérerèse chirurgicale adéquate de la maladie est difficile et la récidive est courante, conduisant à des nouvelles opérations, et une destruction de l'anatomie. Des traitements alternatifs comme la thérapie photodynamique, la thérapie au laser, la radiothérapie, les traitements topiques ou même la chimiothérapie ont été proposés et il est important d'évaluer les preuves de leur efficacité disponibles. Il est primordial de déterminer si les nouveaux traitements cellulaires spécifiques, tels que la thérapie photodynamique et l' imiquimod, peuvent réduire la nécessité d'une chirurgie radicale.

Objectifs

Évaluer les bénéfices et inconvénients des différentes modalités de traitement pour la prise en charge de la maladie de Paget de la vulve.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur les cancers gynécologiques, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE et EMBASE jusqu' à septembre 2013. Nous avons également consulté les registres des essais cliniques, les résumés de réunions scientifiques et les références bibliographiques des articles de revue et contacté des experts dans le domaine.

Critères de sélection

Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés (ECR) et des études non randomisées bien planifiées qui comparaient différentes interventions chez les femmes atteintes de la maladie de Paget de la vulve,

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont ,indépendamment évalué si les études potentiellement pertinentes remplissaient les critères d'inclusion. Nous n'avons pas trouvé d'essais et, par conséquent, aucune donnée n'a été analysée.

Résultats principaux

La stratégie de recherche documentaire a identifié 635 références bibliographiques uniques. Nous avons trouvé 31 références (qui avaient rendu compte de 30 études) dans le texte complet après un examen des titres et résumés, mais nous les avons exclues car elles ne répondaient pas aux critères d'inclusion. Cependant, nous avons inclus un nombre exhaustif d'études dans lesquelles nous avons identifié une analyse de plus de 10 femmes, car c'était le seul moyen de preuve factuelle dans cette maladie rare. Une intervention chirurgicale constitue le pilier du traitement dans la littérature actuelle, avec d'autres traitements limités à des rapports de cas ou lors de d’inopérabilité ou de récidive de la maladie.

Conclusions des auteurs

Nous n'avons trouvé aucune preuve fiable pour orienter les décisions sur différentes interventions pour les femmes atteintes de maladie de Paget de la vulve . Dans les meilleurs des cas, un ECR multicentrique de taille raisonnable est nécessaire. Des preuves concernant l'utilisation croissante de l'imiquimod seraient particulièrement utiles pour les femmes et les cliniciens. Des études non randomisées bien planifiées, qui utilisent une analyse multifactorielle pour corriger les déséquilibres de départ, ainsi que d'autres renforts méthodologiques clés, sont également manquantes.

Plain language summary

No evidence was available for the comparison of different interventions for women with Paget's disease of the vulva

Background

Extramammary Paget’s disease of the vulva is a rare type of superficial skin cancer. It is most common in postmenopausal white women. It is an intraepithelial (layer of cells that forms the surface or lining of an organ) condition that can present as white and red scaly areas on the vulva that may be itchy and painful. The diagnosis is made by examination and tissue sampling. Abnormal cells often extend outside the clinically abnormal area, so some studies suggest frozen section at time of surgery, where a pathologist can give a rapid report of small biopsies to say whether the skin is involved with Paget's or not. Other treatments include: topical medication, such as imiquimod (patient-applied cream); radiotherapy; chemotherapy; photodynamic therapy (form of phototherapy using light-sensitive compounds that are exposed selectively to light, whereupon they become toxic to targeted cancerous and other diseased cells); and laser therapy; or a combination of these approaches. The challenges of interventions are to remove or treat disease that may not be visible, without overtreatment. Avoiding the long-term complications of radical surgery, such as pain and scarring, a feeling of mutilation and loss of femininity, is very important to women. Surgery is still the most common treatment, but it is challenging to remove the disease completely, and recurrence is common, leading to repeated operations, and mutilation of the vulva. The aim of this review was to evaluate the benefits and harms of different treatments for Paget's disease of the vulva.

Study characteristics

We searched for randomised controlled trials (trials where treatment is allocate to women in a random manner) and well-designed non-randomised studies that compared different treatments in women aged 18 years or older with biopsy-confirmed Paget's disease of the vulva.

Key results and quality of evidence

We searched scientific databases and contacted experts and identified and checked the titles and abstracts of 635 possibly relevant articles and retrieved 31 of these references in full text. However, we found no studies that met our inclusion criteria. We identified a number of non-randomised studies and drafted a detailed narrative of their results, but these studies were of poor quality and were at high risk of bias. Therefore, there is currently no evidence to determine whether any form of treatment is better or worse in terms of prolonging survival, delaying progression or recurrence, improving quality of life or minimising toxicity. The review highlights the need for good-quality studies comparing different interventions for the management of Paget's disease of the vulva. Women and clinicians would value more evidence for guiding surgical and non-surgical management of this disease. In particular, non-invasive medical management would spare women from the adverse effects and consequences of surgery.

Résumé simplifié

Aucune preuve n'était disponible pour la comparaison de différentes interventions pour les femmes atteintes de maladie de Paget de la vulve

Contexte

La maladie Paget extra-mmamaire vulvaire est un type rare de cancer superficiel de de la peau. Elle est plus fréquente chez les femmes blanches ménopausées. Il s' agit d'une affection intra-épithéliale (couche de cellules qui fait la surface ou muqueuse d'un organe) qui peut se manifester comme des zones squameuses blanches et rouges sur la vulve qui peuvent être prurigineuses et douloureuses. Le diagnostic est établi par un examen médical et le prélèvement des tissus. Les cellules anormales souvent s'étendent en dehors de la zone anormale du point de vue clinique, de sorte que certaines études suggèrent de faire des coupes congélées au moment de l'intervention chirurgicale, alors un examen pathologique des biopsies de petite taille peut être fait rapidement pour déterminer si la peau est atteinte par le Paget ou non. D'autres traitements sont : des médicaments topiques, tels que l'imiquimod (crème appliqueée par les patientes), la radiothérapie, la chimiothérapie, la thérapie photodynamique (forme de photothérapie à l'aide de composés photosensibles qui exposent sélectivement la lumière au point de devenir toxique pour des cibles cancéreuse et d'autres cellules malades) et le traitement au laser; ou une combinaison de ces approches. Eviter des problèmes liés à la chirurgie radicale comme la douleur et la cicatrisation est un aspect important à prendre en considération car le sentiment de mutilation et de perte de la féminité sont des aspects importants pour les femmes. La chirurgie est toujours le traitement le plus courant, mais c'est difficile d'éliminer la maladie complètement. La récidive est courante, conduisant à des opérations répétées et à la mutilation de la vulve. L'objectif de cette revue était d'évaluer les bénéfices et préjudices de différents traitements de la maladie Paget de la vulve.

Caractéristiques de l'étude

Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés (essais où le traitement est assigné aux femmes d'une manière aléatoire) et des études non randomisées bien planifiées qui comparaient différents traitements chez les femmes âgées de 18 ans ou plus avec la maladie de Paget de la vulve confirmée avec une biopsie.

Principaux résultats et qualité des preuves

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données scientifiques, contacté des experts et identifié et vérifié les titres et résumés de 635 articles potentiellement pertinents et 31 extraits des références bibliographiques d'articles dans leur intégralité. Cependant, nous n'avons trouvé aucune étude répondant à nos critères d'inclusion. Nous avons identifié un certain nombre d'études non randomisées et rédigé un rapport détaillé de leurs résultats, mais ces études étaient de mauvaise qualité et présentaient un risque élevé de biais. Par conséquent, il n'existe actuellement aucune preuve permettant de déterminer si une forme de traitement est meilleure ou pire en termes de prolongation de la survie, retarder la progression ou la récidive, améliorer la qualité de vie ou la minimiser la toxicité. Cette revue souligne le besoin de disposer d'études de bonne qualité qui comparent les différentes interventions pour la prise en charge de la maladie Paget de la vulve. Les femmes et les cliniciens devraient avoir davantage de preuves pour guider la prise en charge chirurgicale ou non-chirurgicale de cette maladie. En particulier, la prise en charge médicale non invasive qui pourrait épargner aux femmes les effets indésirables et les conséquences de l'opération.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 27th March, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux; pour la France : Minist�re en charge de la Sant�

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