Ketamine for management of acute exacerbations of asthma in children

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  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Asthma is the most common chronic disease in children, and children with asthma frequently visit the paediatric emergency departments with acute exacerbations. Some of these children fail to respond to standard therapy (aerosol beta2-agonist with or without aerosol anticholinergic and oral or parenteral corticosteroids) for acute asthma leading to prolonged emergency department stay, hospitalisation, morbidity (e.g. barotrauma, intubation) and death, albeit rarely. Ketamine may relieve bronchospasm and is a potentially promising therapy for children with acute asthma who fail to respond to standard treatment.

Objectives

To evaluate the efficacy of ketamine compared to placebo, no intervention or standard care for management of severe acute asthma in children who had not responded to standard therapy.

Search methods

We identified trials from the Cochrane Airways Group Specialised Register of trials (CAGR) and ClinicalTrials.gov. We reviewed reference lists of all primary studies and review articles for additional references. We contacted authors of identified trials and asked them to identify other published and unpublished studies. The latest search was in July 2012.

Selection criteria

Randomised controlled trials comparing ketamine to placebo or standard care in children (up to 18 years of age) presenting with an acute asthma exacerbation who had not responded to standard therapy.

Data collection and analysis

Two review authors independently selected studies. The data were extracted in pre-defined proforma and were analysed independently by two review authors. The data analysis was performed using Review Manager 5.1.

Main results

A single study enrolling 68 non-intubated children was found eligible for inclusion in review. The study had low or unclear risk of bias. It demonstrated no significant difference in respiratory rate, oxygen saturation, hospital admission rate (odds ratio (OR) 0.77; 95% confidence interval (CI) 0.23 to 2.58) and need for mechanical ventilation between ketamine (0.2 mg/kg intravenous bolus over one to two minutes, followed by a 0.5 mg/kg per hour continuous infusion for two hours) and placebo group. There were no significant side effects of ketamine in the study. There was also no difference in need for other adjuvant therapy (OR 2.19; 95% CI 0.19 to 25.40) and in Pulmonary Index Score (mean difference (MD) -0.40; 95% CI -1.21 to 0.41) between the groups.

Authors' conclusions

The single study on non-intubated children with severe acute asthma did not show significant benefit and does not support the case studies and observational reports showing benefits of ketamine in both non-ventilated and ventilated children. There were no significant side effects of ketamine. We could not find any trials on ventilated children. To prove that ketamine is an effective treatment for acute asthma in children, there is need for sufficiently powered randomised trials of high methodological quality with objective outcome measures of clinical importance. Future trials should also explore different doses of ketamine and its role in children needing ventilation because of severe acute asthma.

Résumé scientifique

La kétamine dans la prise en charge des crises d'asthme aiguës chez l'enfant

Contexte

L'asthme est la maladie chronique la plus fréquente chez l'enfant, et les enfants asthmatiques consultent souvent en urgence pour des crises d'asthme. Certains ne répondent pas au traitement standard (agoniste bêta2 en aérosol avec ou sans anticholinergique en aérosol et corticostéroïdes par voie orale ou parentérale) de l'asthme aigu, ce qui entraîne un séjour prolongé aux urgences, une hospitalisation, des morbidités (par ex. barotraumatisme, intubation) et le décès, bien que cela soit rare. La kétamine peut soulager le bronchospasme et pourrait être un traitement prometteur pour les enfants atteints d'asthme sévère qui ne répondent pas au traitement standard.

Objectifs

Évaluer l'efficacité de la kétamine par rapport à un placebo, à l'absence d'intervention ou à la prise en charge classique de l'asthme sévère aigu chez les enfants qui n'ont pas répondu au traitement standard.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons identifié des essais dans le registre spécialisé des essais du groupe Cochrane sur les voies respiratoires (CAGR) et dans ClinicalTrials.gov. Nous avons également examiné les bibliographies de toutes les études primaires et des articles de revue. Nous avons contacté les auteurs des essais identifiés pour leur demander d'identifier d'autres études publiées et non publiées. La dernière recherche a été effectuée en juillet 2012.

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés comparant la kétamine à un placebo ou au traitement de référence chez les enfants (jusqu'à 18 ans) avec une crise d'asthme aiguë qui n'ont pas répondu au traitement standard.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont sélectionné les études de façon indépendante. Les données ont été extraites selon un schéma prédéfini et ont été analysées de façon indépendante par deux auteurs de la revue. L'analyse des données a été menée à l'aide de Review Manager 5.1.

Résultats principaux

Une seule étude portant sur 68 enfants non intubés était éligible pour être incluse dans cette revue. L'étude avait un risque de biais faible ou indéterminé. Elle n'a montré aucune différence significative en termes de fréquence respiratoire, saturation, taux d'hospitalisation (rapport des cotes (OR) 0,77 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,23 à 2,58) et de nécessité de ventilation mécanique entre la kétamine (0,2 mg/kg de bolus intraveineux en une ou deux minutes, suivis d'une perfusion continue de 0,5 mg/kg de deux heures) et un groupe placebo. L'étude n'a montré aucun effet secondaire significatif de la kétamine. Il n'y avait pas non plus de différence en matière de nécessité de traitement adjuvant (OR 2,19 ; IC à 95 % de 0,19 à 25,40) et de score pulmonaire (différence moyenne (DM)) de -0,40 ; IC à 95 % de 1,21 à 0,41) entre les groupes.

Conclusions des auteurs

La seule étude identifiée portant sur des enfants non intubés atteints d'asthme sévère aigu n'a pas montré de bénéfice significatif et n'étaye pas les études de cas et rapports d'observation montrant des bénéfices de la kétamine chez les enfants non-ventilés et ventilés. La kétamine n'a pas entraîné d'effets secondaires significatifs. Nous n'avons pas trouvé d'essai sur les enfants ventilés. Pour prouver que la kétamine est un traitement efficace de l'asthme aigu chez l'enfant, il faudrait des essais randomisés avec une puissance suffisante et une bonne qualité méthodologique, ainsi que des critères de jugement objectifs ayant une importance clinique. Les futurs essais doivent également étudier différentes doses de kétamine et son rôle chez les enfants devant être ventilés en raison d'asthme sévère aigu.

アブストラクト

小児での喘息急性増悪の管理に対するケタミン

背景

喘息は小児で最も多い慢性疾患であり、喘息小児は急性増悪により小児救急部門を受診することが多い。急性喘息に対する標準治療[抗コリン作動薬エアゾールおよび経口または非経口投与の副腎皮質ステロイド(以下、ステロイド)併用または無併用のベータ2作動薬エアゾール]が無効な小児もいるため、救急部門での滞在時間延長、入院、罹病(圧傷害、挿管など)および、まれだが死亡が起こりうる。ケタミンは気管支けいれんを緩和し、標準治療が無効である急性喘息の小児に対する有望な治療である可能性がある。

目的

標準治療が無効である小児の重度の急性喘息の管理に対し、プラセボ、無介入、または標準ケアと比べたケタミンの有効性を評価すること。

検索戦略

Cochrane Airways Group Specialised Register of trials(CAGR)およびClinicalTrials.govから試験を同定した。その後追加された参考文献について、すべての主要研究とレビュー論文の参考文献リストをレビューした。同定した試験の著者に連絡を取り、他の発表および未発表研究の同定を求めた。最新の検索は2012年7月に実施した。

選択基準

標準治療が無効である急性の喘息増悪を呈した小児(18歳まで)を対象に、ケタミンをプラセボまたは標準ケアと比較しているランダム化比較試験(RCT)

データ収集と分析

2名のレビューアが別々に研究を選択した。データを事前に規定したプロフォーマに抽出し、2名のレビューアが別々に解析した。Review Manager 5.1を用いてデータを解析した。

主な結果

68名の非挿管小児を対象とした1件の研究が本レビューでの選択に適格と認められた。本研究のバイアスは低リスクまたはリスク不明であった。ケタミン(0.2 mg/kgを1~2分で急速静注後、0.5 mg/kg/時間で2時間持続注入)群とプラセボ群との間に、呼吸数、酸素飽和度、入院率[オッズ比(OR)0.77、95%信頼区間(CI)0.23~2.58]および機械的換気の必要性について有意差は示されなかった。本研究においてケタミンによる重大な副作用はなかった。群間で他の補助療法の必要性(OR 2.19、95%CI 0.19~25.40)およびPulmonary Index Score[平均差(MD)-0.40、95%CI -1.21~0.41]について差はなかった。

著者の結論

重度の急性喘息の非挿管小児の1件の研究では、有意な利益は示されず、人工呼吸器管理を受けている小児と受けていない小児双方でケタミンの利益を示している症例研究および観察報告を裏付けることはできなかった。ケタミンの重大な副作用はなかった。人工呼吸器管理を受けている小児の試験を認めなかった。ケタミンが小児の急性喘息の有効な治療であることを証明するため、臨床的に重要な客観的指標を用いた、方法論的に高品質で十分な検出力のあるランダム化試験が必要である。今後の試験では、用量の異なるケタミンについて、また重度の急性喘息のため換気を要する小児におけるケタミンの役割について探索すべきである。

Plain language summary

Role of ketamine for management of acute severe asthma in children

Children frequently visit the emergency department for acute exacerbation of asthma. Some of these children fail to respond to standard treatment (corticosteroids and bronchodilators) with increased morbidity. Ketamine has bronchodilatory properties and may be useful for acute exacerbation of asthma. We evaluated the efficacy of ketamine for management of severe acute asthma in children who had not responded to standard therapy. We found, through systematic search, only one study where investigators assessed the usefulness of ketamine for management of severe acute asthma in children. While this single study suggested that there is a lack of evidence for usefulness of ketamine in acute exacerbation of asthma in children, more trials are needed regarding the use of ketamine in acute asthma before more specific recommendations can be made.

Résumé simplifié

Le rôle de la kétamine dans la prise en charge de l'asthme sévère aigu chez l'enfant

Les enfants se retrouvent souvent aux urgences pour des crises d'asthme. Certains ne répondent pas au traitement standard (corticostéroïdes et bronchodilatateurs), ce qui entraîne une augmentation de la morbidité. La kétamine a des propriétés bronchodilatatrices et peut être utile pour les crises d'asthme aiguës. Nous avons évalué l'efficacité de la kétamine dans la prise en charge de l'asthme sévère aigu chez les enfants qui n'avaient pas répondu au traitement standard. Après une recherche systématique, nous avons identifié une seule étude dans laquelle les investigateurs ont évalué l'utilité de la kétamine dans la prise en charge de l'asthme sévère aigu chez l'enfant. Bien que cette unique étude ait montré un manque de données probantes quant à l'utilité de la kétamine dans les crises d'asthme aiguës chez l'enfant, d'autres essais sont nécessaires pour étudier l'utilisation de la kétamine dans l'asthme aigu avant de pouvoir émettre des recommandations plus spécifiques.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 11th October, 2013
Traduction financée par: Minist�re des Affaires sociales et de la Sant�

平易な要約

小児における急性の重度喘息の管理に対するケタミンの役割

小児は、喘息の急性増悪のため救急部門を受診することがよくあります。中には、標準治療(副腎皮質ステロイドおよび気管支拡張薬)が効かない小児もみられ、合併症が増えることもあります。ケタミンには気管支拡張作用があり、喘息の急性増悪に有用である可能性があります。標準治療が効かない小児における、重度の急性喘息の管理に対するケタミンの有効性を評価しました。小児での重度の急性喘息の管理に対するケタミンの有用性を評価している研究は、システマティックな検索の結果、1件しか認められませんでした。この1件の研究では小児の喘息急性増悪におけるケタミンの有用性についてのエビデンスは欠如していると示唆されましたが、具体的な推奨を策定する前に急性喘息におけるケタミンの使用についてさらなる試験が必要です。

訳注

監  訳: 林 啓一,2014.1.28

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

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