Diagnostic accuracy of laparoscopy following computed tomography (CT) scanning for assessing the resectability with curative intent in pancreatic and periampullary cancer

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Authors


Abstract

Background

Surgical resection is the only potentially curative treatment for pancreatic and periampullary cancer. A considerable proportion of patients undergo unnecessary laparotomy because of underestimation of the extent of the cancer on computed tomography (CT) scanning. Laparoscopy can detect metastases not visualised on CT scanning, enabling better assessment of the spread of cancer (staging of cancer). There has been no systematic review or meta-analysis assessing the role of diagnostic laparoscopy in assessing the resectability with curative intent in patients with pancreatic and periampullary cancer.

Objectives

To determine the diagnostic accuracy of diagnostic laparoscopy performed as an add-on test to CT scanning in the assessment of curative resectability in pancreatic and periampullary cancer.

Search methods

We searched the Cochrane Register of Diagnostic Test Accuracy Studies, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE via PubMed, EMBASE via OvidSP (from inception to 13 September 2012), and Science Citation Index Expanded (from 1980 to 13 September 2012).

Selection criteria

We included diagnostic accuracy studies of diagnostic laparoscopy in patients with potentially resectable pancreatic and periampullary cancer on CT scan, where confirmation of liver or peritoneal involvement was by histopathological examination of suspicious (liver or peritoneal) lesions obtained at diagnostic laparoscopy or laparotomy. We accepted any criteria of resectability used in the studies. We included studies irrespective of language, publication status, or study design (prospective or retrospective). We excluded case-control studies.

Data collection and analysis

Two authors independently performed data extraction and quality assessment using the QUADAS-2 tool. The specificity of diagnostic laparoscopy in all studies was 1 because there were no false positives since laparoscopy and the reference standard are one and the same if histological examination after diagnostic laparoscopy is positive. Therefore, the sensitivities were meta-analysed using a univariate random-effects logistic regression model. The probability of unresectability in patients who had a negative laparoscopy (post-test probability for patients with a negative test result) was calculated using the median probability of unresectability (pre-test probability) from the included studies and the negative likelihood ratio derived from the model (specificity of 1 assumed). The difference between the pre-test and post-test probabilities gave the overall added value of diagnostic laparoscopy compared to the standard practice of CT scan staging alone.

Main results

Fifteen studies with a total of 1015 patients were included in the meta-analysis. Only one study including 52 patients had a low risk of bias and low applicability concern in the patient selection domain. The median pre-test probability of unresectable disease after CT scanning across studies was 40.3% (that is 40 out of 100 patients who had resectable cancer after CT scan were found to have unresectable disease on laparotomy). The summary sensitivity of diagnostic laparoscopy was 68.7% (95% CI 54.3% to 80.2%). Assuming a pre-test probability of 40.3%, the post-test probability of unresectable disease for patients with a negative test result was 0.17 (95% CI 0.12 to 0.24). This indicates that if a patient is said to have resectable disease after diagnostic laparoscopy and CT scan, there is a 17% probability that their cancer will be unresectable compared to a 40% probability for those receiving CT alone.

A subgroup analysis of patients with pancreatic cancer gave a summary sensitivity of 67.9% (95% CI 41.1% to 86.5%). The post-test probability of unresectable disease after being considered resectable on both CT and diagnostic laparoscopy was 18% compared to 40% for those receiving CT alone.

Authors' conclusions

Diagnostic laparoscopy may decrease the rate of unnecessary laparotomy in patients with pancreatic and periampullary cancer found to have resectable disease on CT scan. On average, using diagnostic laparoscopy with biopsy and histopathological confirmation of suspicious lesions prior to laparotomy would avoid 23 unnecessary laparotomies in 100 patients in whom resection of cancer with curative intent is planned.

Résumé scientifique

Précision diagnostique de la laparoscopie après tomodensitométrie (TDM) pour évaluer la résécabilité avec intention curative dans les cancers pancréatiques et péri-ampullaires

Contexte

La résection chirurgicale est le seul traitement potentiellement curatif pour les cancers pancréatiques et péri-ampullaires. Une proportion considérable de patients subit une laparotomie inutile en raison de la sous-estimation de la propagation du cancer avec une tomodensitométrie (TDM). La laparoscopie peut détecter les métastases non détectées par TDM, permettant une meilleure évaluation de la propagation du cancer (la stadification de cancer). Il n'y a eu aucune revue systématique ou méta-analyse déterminant le rôle de la laparoscopie diagnostique dans l'évaluation de la résécabilité à intention curative chez les patients atteints de cancers pancréatiques et péri-ampullaires.

Objectifs

Déterminer l'exactitude de la laparoscopie diagnostique réalisée en tant que test additionnel à l'examen tomodensitométrique pour évaluer la résécabilité curative des cancers pancréatiques et péri-ampullaires.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des études sur l’exactitude des diagnostiques, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE Via PubMed, EMBASE via OvidSP (des origines jusqu' au 13 septembre 2012), et Science Citation Index Expanded (de 1980 au 13 septembre 2012).

Critères de sélection

Nous avons inclus les études portant sur l’exactitude de la laparoscopie diagnostique chez les patients atteints d'un cancer péri-ampullaire et pancréatique potentiellement résécable sur TDM, où la confirmation de l'implication du foie ou péritonéale était effectuée par un examen histopathologique de lésions suspectes (du foie ou péritonéales) obtenus lors de la laparoscopie diagnostique ou de la laparotomie. Nous avons accepté tout critère de résécabilité utilisé dans les études. Aucune restriction n’a été appliquée au niveau de la langue, du statut de publication ou du plan d'étude (prospectif ou rétrospectif). Nous avons exclu les études cas-témoins.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont indépendamment extrait les données et évalué la qualité méthodologique en utilisant l'outil QUADAS-2. La spécificité de la laparoscopie diagnostique dans toutes les études était de 1, car il n'y avait pas de faux positifs étant donné que la laparoscopie et la norme de référence sont égales si l'examen histologique après la laparoscopie diagnostique est positif. Par conséquent, les sensibilités globales ont fait l'objet d'une méta-analyse à l'aide d'un modèle à effets aléatoires univariés de régression logistique. La probabilité de non résécabilité chez les patients qui avaient une laparoscopie négative (probabilité post test chez les patients présentant un résultat de test négatif) a été calculée en utilisant la probabilité de médiane non résécable (probabilité pré test) des études incluses et le rapport de vraisemblance négatif dérivé du modèle (spécificité supposée de 1). La différence entre les probabilités pré et post test favorisait la laparoscopie diagnostique par rapport à la pratique standard de la stadification par TDM seule.

Résultats principaux

Quinze études portant sur un total de 1 015 patients ont été incluses dans la méta-analyse. Une seule étude incluant 52 patients présentait un faible risque de biais et peu de préoccupations de l’applicabilité dans le domaine de sélection des patients. La médiane de la probabilité pré test d'une maladie non résécable après un examen tomodensitométrique entre les études était de 40,3% (40 patients sur 100 avec un cancer résécable après TDM se sont avérés être atteints d’une maladie non résécable lors de la laparotomie). Le résumé de sensibilité de la laparoscopie diagnostique était de 68,7% (IC à 95% de 54,3% à 80,2%). En supposant une probabilité pré test de 40,3%, la probabilité post test de maladie non résécable pour les patients présentant un résultat de test négatif était de 0,17 (IC à 95% de 0,12 à 0,24). Cela indique que si un patient est supposé avoir une maladie résécable après la laparoscopie diagnostique et la TDM, il y a 17% de probabilité que son cancer sera non résécable par rapport à 40% de probabilité pour ceux soumis à la TDM seule.

Une analyse en sous-groupes de patients atteints d'un cancer du pancréas a donné un résumé de sensibilité de 67,9% (IC à 95% de 41,1% à 86,5%). La probabilité post-test d'une maladie non résécable, après avoir été considérée comme résécable après TDM et laparoscopie diagnostique combinées, était de 18%, à comparer à la probabilité de 40% pour ceux soumis à la TDM seule.

Conclusions des auteurs

La laparoscopie diagnostique peut réduire le taux de laparotomies inutiles chez les patients atteints d'un cancer pancréatique péri-ampullaire qui est résécable sur la tomodensitométrie. En moyenne, en utilisant la laparoscopie diagnostique avec la biopsie et l’histopathologie, la confirmation des lésions suspectes avant la laparotomie permettrait d'éviter 23 laparotomies négatives inutiles pour 100 patients chez lesquels la résection du cancer à intention curative est planifiée.

Plain language summary

What is the diagnostic accuracy of laparoscopic staging following a CT scan for assessing whether pancreatic and periampullary cancer is resectable?

Pancreas is an organ situated in the abdomen close to the junction of the stomach and small bowel. It secretes digestive juices which are necessary for the digestion of all food materials. The digestive juices secreted in the pancreas drain into the upper part of the small bowel via the pancreatic duct. The bile duct is a tube which drains bile from the liver and gallbladder. The pancreatic and bile ducts share a common path just before they drain into the small bowel. This area is called the periampullary region. Surgical removal is the only potentially curative treatment for cancers arising from the pancreatic and periampullary regions. A considerable proportion of patients undergo unnecessary major open abdominal exploratory operation (laparotomy) because their CT scan has underestimated the spread of cancer. If the cancer is spread within the abdomen during the major open operation, patients are referred for alternate treatments such as chemotherapy which do not cure the cancer but may improve survival. Thus the major open abdominal operation can be avoided if the spread of cancer within the abdomen is known prior to the major operation. This is called 'staging' the cancer. Usually the minimum test used for staging is the CT scan. However, CT scan can understage the cancer, i.e. it can underestimate the spread of cancer. Laparoscopy, a procedure whereby a small telescope is inserted inside the abdomen through a small (keyhole) surgical incision can detect spread not identified on CT scanning. Different studies report different accuracy of laparoscopy in assessing whether the cancer can be removed. In this study, we have identified all such studies and using the appropriate mathematical methods, we have identified the average diagnostic accuracy of laparoscopy for staging pancreatic and periampullary cancers considered to be removable after a CT scan.

We included 15 studies with a total of 1015 patients in this study. Of those with what CT suggests seems to be a potentially surgically curable cancer, the percentage of patients in whom more extensive cancer was found on further staging with diagnostic laparoscopy or laparotomy ranged between 17% and 82% across studies. The median percentage of people in whom cancer spread was not detected by CT scan was 40%. Adding staging laparoscopy to CT scan might decrease the number of patients with unremovable disease undergoing unnecessary major operations to 17% compared to those who undergo unnecessary major operation after CT scan alone (40%). This means that using diagnostic laparoscopy could halve the rate of unnecessary major open operations in patients undergoing major surgery for potentially surgically curable pancreatic cancer.

Laienverständliche Zusammenfassung

Wie hoch ist die diagnostische Genauigkeit von Laproskopie nach Computertomografie (CT) zur Feststellung der Resektierbarkeit von Krebs des Pankreas oder Rektums?

Der Pankreas (Bauchspeicheldrüse) ist ein Organ im Bauch in der Nähe der Verbindungsstelle von Magen und Dünndarm. Es sondert Verdauungssäfte ab, die für die Verdauung aller Nahrungsmittel notwendig sind. Die Verdauungssäfte in der Bauchspeicheldrüse dringen in den oberen Teil des Dünndarms über den Pankreasgang. Der Gallengang ist ein Rohr, welches Gallenflüssigkeit aus der Leber und Gallenblase abgibt. Die Pankreas- und Gallenwege teilen einen gemeinsamen Weg, kurz bevor sie den Dünndarm erreichen. Dieser Bereich wird als periampulläre Region bezeichnet. Chirurgische Entfernung ist die einzige potenziell kurative Behandlung für Krebsarten, die in der Bauchspeicheldrüse und den periampullären Regionen entstehen. Ein erheblicher Anteil der Patienten unterzieht sich unnötigen großen offenen explorativen Operation (Laparotomie), weil ihr CT-Scan die Ausbreitung des Krebs unterschätzt hat. Wenn während der großen offenen Operation festgestellt wird, dass der Krebs im Bauch verteilt ist, erhalten die Patienten alternative Behandlungen wie Chemotherapie, die den Krebs nicht heilen, aber die Überlebenschancen möglicherweise verbessern. Die großen offenen Bauchoperation können also vermieden werden, wenn die Ausbreitung des Krebs im Unterleib vor der großen Operation bekannt ist. Dies wird als 'Stadienbestimmung' des Krebs bezeichnet. Normalerweise ist der minimale Test für die Stadienbestimmung der CT-Scan. Allerdings können CT-Scans Krebsstadien unterschätzen, d.h. es kann die Ausbreitung von Krebs unterschätzen. Laparoskopie, ein Verfahren bei dem ein kleines Teleskop durch einen kleinen chirurgischen Schnitt in den Bauch eingeführt wird, kann Ausbreitungen erkennen, die nicht per CT-Scan identifiziert wurden. Verschiedene Studien berichten von einer unterschiedlichen Genauigkeit der Laparoskopie in der Beurteilung, ob der Krebs entfernt werden kann. In dieser Studie haben wir solche Studien identifiziert, und mithilfe der entsprechenden mathematischen Methoden die durchschnittliche diagnostische Genauigkeit der Laparoskopie für die Stadienbestimmung von Bauchspeicheldrüsenkrebs und periampullären Krebs, die nach einem CT-Scan als resektierbar eingestuft wurden, identifiziert.

Wir schlossen 15 Studien mit insgesamt 1015 Teilnehmern ein. Von denjenigen Patienten, bei denen ein CT nahelegt, dass der Krebs potenziell chirurgisch heilbar ist, ist der Anteil der Patienten, bei denen umfangreicherer Krebs in fortgeschritteneren Stadien mit diagnostischer Laparoskopie oder Laparotomie festgestellt wurde über alle Studien hinweg zwischen 17% und 82%. Der mediane Prozentsatz der Menschen, bei denen die Ausbreitung des Krebs nicht durch CT-Scan erfasst wurde betrug 40%. Eine Stadienbestimmung durch Laparoskopie zusätzlich zum CT-Scan kann die Anzahl der Patienten mit nicht entfernbarem Krebs, die sich unnötigen Operationen unterziehen auf 17% verringern, verglichen mit denen, die unnötig große Operationen nach CT allein erhalten (40%). Das bedeutet, dass mithilfe diagnostischer Laparoskopie die Rate der unnötigen großen offenen Operationen bei Patienten, die sich großen chirurgischen Eingriffen für potenziell chirurgisch heilbaren Bauchspeicheldrüsenkrebs unterziehen, halbiert werden kann.

Anmerkungen zur Übersetzung

I. Töws und K. Kunzweiler, Koordination durch Cochrane Schweiz.

Résumé simplifié

Quelle est la précision diagnostique de la stadification laparoscopique après une tomodensitométrie pour évaluer si les cancers péri-ampullaires et pancréatiques sont résécables ?

Le pancréas est un organe situé dans l'abdomen à proximité de la jonction de l'estomac et de l’intestin grêle. Il sécrète les jus digestifs qui sont nécessaires pour la digestion des aliments. Les jus digestifs sécrétés dans le pancréas drainent dans la partie supérieure de l'intestin grêle par le canal pancréatique. La voie biliaire principale est un tube qui draine la bile du foie et de la vésicule biliaire. Le pancréas et les voies biliaires partagent un passage commun juste avant de drainer dans l'intestin grêle. Cette région est appelée « la région périampullaire ». L'ablation chirurgicale est le seul traitement potentiellement curatif pour les cancers provenant des régions pancréatiques et péri-ampullaires. Une proportion considérable de patients subit une opération exploratoire majeure de l’abdomen (laparotomie) qui est inutile, parce que la tomodensitométrie a sous-estimé la propagation du cancer. À l'opération ouverte majeure, si le cancer est propagé dans l'abdomen, les patients sont orientés vers des traitements alternatifs, tels que la chimiothérapie, qui ne permettent pas de remédier au cancer, mais pourraient améliorer la survie. De plus, les opérations exploratoires majeures de l’abdomen peuvent être évitées si la propagation du cancer dans l'abdomen est connue avant l'intervention chirurgicale. On parle alors de « stadification » du cancer. Le test minimal habituellement utilisé pour la stadification est la tomodensitométrie. Cependant, la tomodensitométrie peut sous-évaluer le cancer, ce qui veut dire qu’elle peut sous-estimer la propagation du cancer. La laparoscopie, une procédure dans laquelle un télescope de petite taille est inséré à l'intérieur de l'abdomen par une petite incision chirurgicale (chirurgie coelioscopique), peut détecter une propagation non identifiée dans l’examen tomodensitométrique. Différentes études rapportaient différentes exactitudes de la laparoscopie pour évaluer si le cancer pouvait être enlevé. Dans cette étude, nous avons identifié tous les essais similaires et à l'aide de méthodes mathématiques appropriées, nous avons identifié la moyenne en termes de précision des diagnostiques de la laparoscopie pour la stadification des cancers pancréatiques et péri-ampullaires considérés être amovibles après une tomodensitométrie.

Nous avons inclus 15 études avec un total de 1 015 patients. Parmi les patients pour lesquels la tomodensitométrie suggère que le cancer puisse s'avérer opérable, le pourcentage de patients dont la propagation du cancer s’était avérée plus importante suite à une stadification de la laparoscopie ou la laparotomie, variait entre 17 % et 82 % entre les études. La médiane de pourcentage de patients dont la propagation du cancer n'était pas détectée par tomodensitométrie était de 40 %. L'ajout de la stadification laparoscopique à la tomodensitométrie pourrait réduire de 17 % le nombre de patients atteints de maladie incurable et subissant une intervention chirurgicale majeure inutile par rapport à ceux qui subissent une intervention chirurgicale majeure inutile après tomodensitométrie seule (40 %). Cela signifie que l'utilisation du diagnostic laparoscopie pourrait réduire de moitié le taux d’opérations ouvertes, majeures et inutiles chez les patients subissant une intervention chirurgicale majeure pour un cancer du pancréas potentiellement chirurgicalement curable.

Notes de traduction

Traduction réalisée par le Centre Cochrane Français

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