Intervention Review

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Surgical versus conservative interventions for treating fractures of the middle third of the clavicle

  1. Mário Lenza1,*,
  2. Rachelle Buchbinder2,
  3. Renea V Johnston2,
  4. João Carlos Belloti3,
  5. Flávio Faloppa3

Editorial Group: Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group

Published Online: 6 JUN 2013

Assessed as up-to-date: 10 MAR 2013

DOI: 10.1002/14651858.CD009363.pub2


How to Cite

Lenza M, Buchbinder R, Johnston RV, Belloti JC, Faloppa F. Surgical versus conservative interventions for treating fractures of the middle third of the clavicle. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD009363. DOI: 10.1002/14651858.CD009363.pub2.

Author Information

  1. 1

    Hospital Israelita Albert Einstein, Orthopaedic and Trauma Department, São Paulo, Sao Paulo, Brazil

  2. 2

    Department of Epidemiology and Preventive Medicine, School of Public Health and Preventive Medicine, Monash University, Monash Department of Clinical Epidemiology, Cabrini Hospital, Malvern, Victoria, Australia

  3. 3

    Universidade Federal de São Paulo, Department of Orthopaedics and Traumatology, São Paulo, São Paulo, Brazil

*Mário Lenza, Orthopaedic and Trauma Department, Hospital Israelita Albert Einstein, Av. Albert Einstein, 627/701, São Paulo, Sao Paulo, CEP 05651-901, Brazil. mariolenza@yahoo.com.br. mario.lenza@einstein.br.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 6 JUN 2013

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Abstract

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Background

Clavicle fractures are common, accounting for 2.6% to 4% of all fractures. Eighty per cent of clavicle fractures are located in the middle third of the clavicle. Although treatment of these fractures is usually non-surgical, displaced clavicle fractures may be considered for surgical treatment because of their greater risk of non-union.

Objectives

To assess the effects (benefits and harms) of surgical versus conservative interventions for treating middle third clavicle fractures.

Search methods

We searched the Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register (to December 2012), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; in The Cochrane Library 2012, Issue 11), MEDLINE (1966 to December 2012), EMBASE (1980 to 2012 Week 40), LILACS (1982 to December 2012), and trial registries (December 2012). No language or publication restrictions were applied.

Selection criteria

Randomised and quasi-randomised controlled trials evaluating surgical versus conservative interventions for treating middle third of the clavicle fractures were considered. The primary outcomes were shoulder function or disability, pain and treatment failure (defined as the number of participants who had been given a non-routine secondary surgical intervention (excluding hardware removal) for symptomatic non-union, malunion or other complications).

Data collection and analysis

At least two review authors selected eligible trials, independently assessed risk of bias and cross-checked data. Where appropriate, results of comparable trials were pooled.

Main results

We included eight trials involving 555 participants with middle third clavicle fractures. Four studies compared plate fixation with wearing a sling and four studies compared intramedullary fixation with wearing either a sling or a figure-of-eight bandage. Almost all trials had design features that carry a high risk of bias, thus limiting the strength of their findings.

Low-quality evidence from seven trials (429 participants) showed that, compared with conservative treatment, surgical treatment of acute middle third clavicle fractures may not result in a significant improvement in upper arm function at one year of more follow-up: standardised mean difference 0.46, 95% confidence interval (CI) CI -0.06 to 0.98. This corresponds to an absolute mean improvement of 3.2 points in favour of surgery (0.4 points worse to 7 points improvement) on the 100-point Constant score; this is neither clinically nor statistically significant. Low-quality evidence from seven trials (437 participants) indicates a marginal difference in the incidence of treatment failure between surgery (9/232, 3.9%) and conservative treatment (24/205, 11.7%) (risk ratio 0.38, 95% CI 0.15 to 0.99). However, this was dominated by the results of the largest trial, which had an unusually high number of symptomatic malunions in the conservative treatment group. One trial providing pain results at one-year follow-up found no difference between the two groups. No trials reported on quality of life.

No significant difference between groups was noted in the pooled results for adverse events but separate analyses by type of adverse events showed that wound infection and/or dehiscence (data from three trials) and secondary surgery due to hardware complications (data from five trials) occurred only in the surgical group. Skin and nerve problems were also more common after surgical treatment, although the difference between the two groups was not statistically significant (data from four trials). Conversely, stiffness or restriction of shoulder movement was more common after conservative treatment (data from three trials).

Authors' conclusions

Limited evidence is available from randomised controlled trials on the relative effectiveness of surgical versus conservative treatment for acute middle third clavicle fractures. Treatment options must be chosen on an individual patient basis, after careful consideration of the relative benefits and harms of each intervention and of patient preferences.

 

Plain language summary

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Surgical versus conservative interventions for treating broken collarbones in adolescents and adults

This summary presents what we know from research about the effects of surgery compared with non-surgical (conservative) treatments such as wearing a sling or a figure-of-eight bandage for two to six weeks to treat a fractured (broken) collarbone.

The collarbone, or clavicle, acts as a bridge across the front of the chest to connect the arm and the rib cage. It helps to stabilise the shoulder while allowing the arm to move freely, and provides an area of attachment for muscles, functioning also as part of the musculoskeletal apparatus used in breathing. The collarbone also protects nerves and blood vessels, and plays an important aesthetic role in a person’s physical appearance. The most common site of clavicle fracture is the middle third of the clavicle. The injury typically occurs in youths and older adults. It usually results from a fall directly onto the outer side of the shoulder. Most middle third collarbone fractures are treated conservatively. However, outcome can be unsatisfactory for the more serious fractures. Surgical treatment involves putting the bone back in place and, usually, performing internal fixation by using a plate and screws or a metal rod, which is inserted into the inner cavity (medulla) of the clavicle bone.

We included eight randomised trials involving 555 participants with displaced or angulated middle third clavicle fractures. Four studies compared plate fixation with wearing a sling, and four studies compared intramedullary fixation with wearing either a sling or a figure-of-eight bandage. The overall quality of the studies was low.

The review showed that surgery may not improve upper arm function or pain one to two years later but may slightly reduce the number of fractures that did not heal or that healed incorrectly compared with conservative treatment. Quality of life was not reported in the studies. We are uncertain whether surgery or a sling provides better cosmetic results (deformity, asymmetry, or scarring).

Wound infection and opening, and hardware irritation requiring removal of the fixation device occurred only in the surgical group, and skin and nerve problems may be more common after surgical treatment. Conversely, stiffness or restriction of shoulder movement was more common after conservative treatment.

The review concludes that evidence is insufficient to indicate whether surgical or conservative treatment is best for treating displaced middle third collarbone fractures.

 

Résumé scientifique

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Interventions chirurgicales versus conservatrices dans le traitement des fractures du tiers moyen de la clavicule

Contexte

Les fractures de la clavicule sont courantes et représentent 2,6 à 4 % de l'ensemble des fractures. 80 % des fractures de la clavicule affectent le tiers moyen de l'os. Bien que le traitement de ces fractures soit généralement non chirurgical, un traitement chirurgical pourrait être envisagé dans le cas des fractures déplacées de la clavicule en raison du risque accru de pseudarthrose.

Objectifs

Évaluer les effets (bénéfiques et délétères) des interventions chirurgicales versus conservatrices dans le traitement des fractures du tiers moyen de la clavicule.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les traumatismes ostéo-articulaires et musculaires (jusqu'en décembre 2012), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL ; dans la Bibliothèque Cochrane, 2012, numéro 11), MEDLINE (1966 à décembre 2012), EMBASE (1980 à la semaine 40 de 2012), LILACS (1982 à décembre 2012) ainsi que les registres d’essais cliniques (décembre 2012). Aucune restriction de langue ou de publication n'a été appliquée.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés comparant des interventions chirurgicales à des interventions conservatrices dans le traitement des fractures du tiers moyen de la clavicule ont été pris en compte. Les critères de jugement principaux étaient la fonction ou l'incapacité de l'épaule, la douleur et l'échec du traitement (défini sur la base du nombre de participants ayant subi une intervention chirurgicale secondaire non planifiée (hors retrait du matériel) pour cause de pseudarthrose symptomatique, de cal vicieux ou d'autres complications).

Recueil et analyse des données

Au moins deux auteurs de revue ont sélectionné les essais éligibles, évalué le risque de biais et contre-vérifié les données de manière indépendante. Lorsque cela était approprié, les résultats des essais comparables ont été combinés.

Résultats principaux

Nous avons inclus huit essais portant sur 555 participants victimes d'une fracture du tiers moyen de la clavicule. Quatre études comparaient la fixation d'une plaque au port d'une écharpe, et quatre études comparaient un enclouage médullaire au port d'une écharpe ou d'un bandage en huit de chiffre. Dans presque tous les essais, le plan d'étude était associé à un risque de biais élevé limitant la fiabilité des résultats.

Des preuves de faible qualité issues de sept essais (429 participants) montraient que, par rapport au traitement conservateur, le traitement chirurgical des fractures aiguës du tiers moyen de la clavicule pourrait ne pas entraîner d'amélioration significative de la fonction de la partie supérieure du bras lors d'un suivi à un an ou plus : différence moyenne standardisée de 0,46, intervalle de confiance (IC) à 95 %, entre -0,06 et 0,98. Ce résultat correspond à une amélioration moyenne absolue de 3,2 points en faveur de la chirurgie (allant d'une aggravation de 0,4 point à une amélioration de 7 points) sur l'échelle de Constant en 100 points, ce qui n'est pas significatif d'un point de vue clinique ou statistique. Des preuves de faible qualité issues de sept essais (437 participants) suggèrent une différence marginale en termes d'incidence de l'échec du traitement entre la chirurgie (9/232, 3,9 %) et le traitement conservateur (24/205, 11,7 %) (risque relatif de 0,38, IC à 95 %, entre 0,15 et 0,99). Néanmoins, ces résultats étaient largement issus de l'essai à plus grande échelle, qui rapportait un nombre anormalement élevé de cals vicieux symptomatiques dans le groupe du traitement conservateur. Un essai rapportant les résultats de la douleur à un an n'observait aucune différence entre les deux groupes. Aucun essai ne documentait la qualité de vie.

Les résultats combinés des événements indésirables ne révélaient aucune différence significative entre les groupes, mais des analyses séparées par type d'événement indésirable montraient que l'infection de la plaie et/ou la déhiscence (données issues de trois essais) et la chirurgie secondaire due à des complications associées au matériel (données issues de cinq essais) se produisaient uniquement dans le groupe de la chirurgie. Les problèmes cutanés et nerveux étaient également courants après le traitement chirurgical, mais la différence entre les deux groupes n'était pas statistiquement significative (données issues de quatre essais). En revanche, la raideur et la restriction de mouvement de l'épaule étaient plus fréquentes après le traitement conservateur (données issues de trois essais).

Conclusions des auteurs

Les preuves issues d'essais contrôlés randomisés sont limitées concernant l'efficacité relative du traitement chirurgical par rapport au traitement conservateur des fractures aiguës du tiers moyen de la clavicule. Les options de traitement doivent être choisies au cas par cas après avoir soigneusement considéré les effets bénéfiques et délétères relatifs de chaque intervention et les préférences des patients.

 

Résumé simplifié

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Interventions chirurgicales versus conservatrices pour le traitement de la fracture de la clavicule chez les adolescents et les adultes

Cette revue résume les résultats des recherches concernant les effets de la chirurgie par rapport à des traitements non chirurgicaux (conservateurs) tels que le port d'une écharpe ou d'un bandage en huit de chiffre pendant deux à six semaines dans la fracture de la clavicule.

La clavicule joue le rôle de pont à l'avant de la poitrine pour relier le bras à la cage thoracique. Elle aide à stabiliser l'épaule tout en permettant au bras de bouger librement, constitue un point d'attache pour les muscles et fait partie de l'appareil musculosquelettique nécessaire à la respiration. La clavicule protège également les nerfs et les vaisseaux sanguins et joue un rôle esthétique important dans l'apparence physique d'une personne. La fracture de la clavicule affecte le plus souvent le tiers moyen de l'os. Cette lésion touche tout particulièrement les jeunes et les personnes âgées. Elle est généralement le résultat d'une chute directe sur la partie extérieure de l'épaule. La plupart des fractures du tiers moyen de la clavicule font l'objet d'un traitement conservateur. Néanmoins, le résultat peut parfois être insatisfaisant dans le cas des fractures graves. Le traitement chirurgical consiste à remettre l'os en place et à pratiquer une fixation interne à l'aide d'une plaque et de vis ou d'une tige métallique insérée dans la cavité interne (moelle) de l'os de la clavicule.

Nous avons inclus huit essais randomisés portant sur 555 participants présentant des fractures déplacées ou angulées du tiers moyen de la clavicule. Quatre études comparaient la fixation d'une plaque au port d'une écharpe, et quatre études comparaient un enclouage médullaire au port d'une écharpe ou d'un bandage en huit de chiffre. La qualité des études était globalement faible.

Cette revue montre que la chirurgie pourrait ne pas améliorer la douleur ou la fonction de la partie supérieure du bras à un ou deux ans post-opération mais pourrait réduire légèrement le nombre de fractures non cicatrisées ou mal cicatrisées par rapport au traitement conservateur. La qualité de vie n'était pas rapportée dans ces études. On ignore quel traitement, de la chirurgie ou de l'écharpe, offre les meilleurs résultats esthétiques (difformité, asymétrie ou cicatrise).

L'infection et l'ouverture de la plaie et l'irritation due au matériel exigeant le retrait du dispositif de fixation se produisaient uniquement dans le groupe de la chirurgie, et les problèmes cutanés et nerveux pourraient être plus fréquents après un traitement chirurgical. En revanche, la raideur et la restriction de mouvement de l'épaule étaient plus fréquentes après le traitement conservateur.

Cette revue conclut que les preuves sont insuffisantes pour déterminer quelle est la meilleure option, du traitement chirurgical ou conservateur, dans le traitement des fractures déplacées du tiers moyen de la clavicule.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 31st March, 2014
Traduction financée par: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.