Haloperidol for psychosis-induced aggression or agitation (rapid tranquillisation)

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Authors


Abstract

Background

Haloperidol, used alone is recommended to help calm situations of aggression with people with psychosis. This drug is widely accessible and may be the only antipsychotic medication available in areas where resources are limited.

Objectives

To investigate whether haloperidol alone, administered orally, intramuscularly or intravenously, is effective treatment for psychosis-induced agitation or aggression.

Search methods

We searched the Cochrane Schizophrenia Group Trials Register (1st June 2011).

Selection criteria

Randomised controlled  trials (RCTs) involving people exhibiting agitation or aggression (or both) thought to be due to psychosis, allocated rapid use of haloperidol alone (by any route), compared with any other treatment. Outcomes included tranquillisation or asleep by 30 minutes, repeated need for rapid tranquillisation within 24 hours, specific behaviours (threat or injury to others/self), adverse effects.

Data collection and analysis

We independently selected and assessed studies for methodological quality and extracted data. 'Summary of findings' tables were produced for each comparison grading the evidence and calculating, where possible and appropriate, a range of absolute effects.

Main results

We included 32 studies comparing haloperidol with 18 other treatments. Few studies were undertaken in circumstances that reflect real world practice, and, with notable exceptions, most were small and carried considerable risk of bias.

Compared with placebo, more people in the haloperidol group were asleep at two hours (2 RCTs, n = 220, risk ratio (RR) 0.88, 95% confidence interval (CI) 0.82 to 0.95). Dystonia was common (2 RCTs, n = 207, RR 7.49, CI 0.93 to 60.21).

Compared with aripiprazole, people in the haloperidol group required fewer injections than those in the aripiprazole group (2 RCTs, n = 473, RR 0.78, CI 0.62 to 0.99). More people in the haloperidol group experienced dystonia (2 RCTs, n = 477, RR 6.63, CI 1.52 to 28.86).

Despite three larger trials with ziprasidone (total n = 739), data remain patchy, largely because of poor design and reporting. Compared with zuclopenthixol acetate, more people who received haloperidol required more than three injections (1 RCT, n = 70, RR 2.54, CI 1.19 to 5.46).

Three trials (n = 205) compared haloperidol with lorazepam. There were no significant differences between the groups with regard to the number of participants asleep at one hour (1 RCT, n = 60, RR 1.05, CI 0.76 to 1.44). However, by three hours, significantly more people were asleep in the lorazepam group compared with the haloperidol group (1 RCT, n = 66, RR 1.93, CI 1.14 to 3.27). There were no differences in numbers requiring more than one injection (1 RCT, n = 66, RR 1.14, CI 0.91 to 1.43).

Haloperidol's adverse effects were not offset by addition of lorazepam (e.g. dystonia 1 RCT, n = 67, RR 8.25, CI 0.46 to 147.45; required antiparkinson medication RR 2.74, CI 0.81 to 9.25). Addition of promethazine was investigated in one larger and better graded trial (n = 316). More people in the haloperidol group were not tranquil or asleep by 20 minutes (RR 1.60, CI 1.18 to 2.16). Significantly more people in the haloperidol alone group experienced one or more adverse effects (RR 11.28, CI 1.47 to 86.35). Acute dystonia for those allocated haloperidol alone was too common for the trial to continue beyond the interim analysis (RR 19.48, CI 1.14 to 331.92).

Authors' conclusions

If no other alternative exists, sole use of intramuscular haloperidol could be life-saving. Where additional drugs to offset the adverse effects are available, sole use of haloperidol for the extreme emergency, in situations of coercion, could be considered unethical. Addition of the sedating promethazine has support from better-grade evidence from within randomised trials. Use of an alternative antipsychotic drug is only partially supported by fragmented and poor-grade evidence. Evidence for use of newer generation antipsychotic alternatives is no stronger than that for older drugs. Adding a benzodiazepine to haloperidol does not have strong evidence of benefit and carries a risk of additional harm.

After six decades of use for emergency rapid tranquillisation, this is still an area in need of good independent trials relevant to real world practice.

Resumen

Haloperidol para la agresión o agitación inducida por la psicosis (tranquilización rápida)

Antecedentes

El haloperidol, utilizado de forma aislada, se recomienda para ayudar a calmar las situaciones de agresión en los pacientes con psicosis. Este fármaco es ampliamente accesible y puede ser el único antipsicótico disponible en áreas donde los recursos son limitados.

Objetivos

Investigar si el haloperidol solo, administrado por vía oral, intramuscular o intravenosa, es un tratamiento efectivo para la agitación o agresión inducida por la psicosis.

Métodos de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group, 1 junio 2011).

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios (ECA) que incluyeran a pacientes que presentan agitación o agresión (o ambas) cuya causa se considera la psicosis, asignados al azar al uso rápido de haloperidol solo (por cualquier vía), en comparación con cualquier otro tratamiento. Los resultados incluyeron tranquilización o adormecimiento por 30 minutos, necesidad repetida tranquilización rápida en un plazo de 24 horas, comportamientos específicos (amenaza o lesión a otros/sí mismo) y efectos adversos.

Obtención y análisis de los datos

De forma independiente, se seleccionaron y evaluaron la calidad metodológica de los estudios y se extrajeron los datos. Se realizaron tablas de “Resumen de los hallazgos” para cada comparación con calificaciones de las pruebas y cálculos, cuando fue posible y apropiado, de un rango de efectos absolutos.

Resultados principales

Se incluyeron 32 estudios que comparaban haloperidol con otros 18 tratamientos. Pocos estudios se realizaron en circunstancias que reflejan la práctica en el mundo real y, con excepciones notables, la mayoría fueron pequeños y tuvieron un riesgo considerable de sesgo.

En comparación con placebo, más pacientes en el grupo de haloperidol estaban dormidos a las dos horas (2 ECA, n= 22; cociente de riesgos [CR] 0,88; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,82 a 0,95). La distonía fue común (2 ECA, n= 207; CR 7,49; IC 0,93 a 60,21).

En comparación con aripiprazol, los pacientes del grupo de haloperidol requirieron menos inyecciones que los del grupo de aripiprazol (2 ECA, n= 473; CR 0,78; IC 0,62 a 0,99). Más pacientes en el grupo de haloperidol presentaron distonía (2 ECA, n= 477; CR 6,63; IC 1,52 a 28,86).

A pesar de tres ensayos más amplios con ziprasidona (total n= 739), los datos siguen siendo irregulares, en gran parte debido al diseño e informe deficiente. En comparación con acetato de zuclopentixol, más pacientes que recibieron haloperidol requirieron más de tres inyecciones (1 ECA, n= 70; CR 2,54; IC 1,19 a 5,46).

Tres ensayos (n= 205) compararon haloperidol con lorazepam. No hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto al número de participantes dormidos a la hora (1 ECA, n= 60; CR 1,05; IC 0,76 a 1,44). Sin embargo, a las tres horas, significativamente más pacientes estaban dormidos en el grupo de lorazepam en comparación con el grupo de haloperidol (1 ECA, n= 66; CR 1,93; IC 1,14 a 3,27). No hubo diferencias en los números que requirieron más de una inyección (1 ECA, n= 66; CR 1,14; IC 0,91 a 1,43).

Los efectos adversos del haloperidol no fueron contrarrestados con el agregado de lorazepam (p.ej. distonía, 1 ECA, n= 67; CR 8,25; IC 0,46 a 147,45; necesidad de medicación antiparkinsoniana CR 2,74; IC 0,81 a 9,25). El agregado de prometazina se investigó en un ensayo más grande y mejor calificado (n= 316). Más pacientes en el grupo de haloperidol no lograron la tranquilización ni el adormecimiento a los 20 minutos (CR 1,60; IC 1,18 a 2,16). Significativamente más pacientes en el grupo de haloperidol solo experimentaron uno o más efectos adversos (CR 11,28; IC 1,47 a 86,35). La distonía aguda para los pacientes asignados al haloperidol solo fue demasiado común para que el ensayo continúe más allá del análisis intermedio (CR 19,48; IC 1,14 a 331,92).

Conclusiones de los autores

Cuando no existe otra opción, el uso de haloperidol intramuscular de forma aislada podría salvar vidas. Cuando existen fármacos adicionales para compensar los efectos adversos, el uso de haloperidol de forma aislada para las emergencias extremas, en situaciones de coerción, podría considerarse poco ético. El agregado del sedante prometazina tiene el apoyo de pruebas de mejor grado provenientes de ensayos aleatorios. El uso de un fármaco antipsicótico alternativo sólo es apoyado parcialmente por pruebas fragmentadas y de grado bajo. Las pruebas sobre el uso de antipsicóticos alternativos de nueva generación no son más sólidas que las pruebas sobre los fármacos más antiguos. El agregado de una benzodiazepina al haloperidol no presenta pruebas sólidas de beneficios y conlleva un riesgo de daño adicional.

Después de seis décadas de uso para la tranquilización rápida de emergencia, esta área todavía necesita ensayos independientes bien realizados relevantes a la práctica en el mundo real.

Résumé scientifique

Administration d'halopéridol en cas d'agressivité ou d'agitation psychotique (tranquillisation rapide)

Contexte

L'halopéridol, utilisé seul, est recommandé pour calmer les situations d'agressivité chez les personnes souffrant de psychoses. Ce médicament est largement répandu et est parfois le seul antipsychotique disponible dans les zones où les ressources sont limitées.

Objectifs

Déterminer si l'halopéridol seul, administré par voie orale, intramusculaire ou intraveineuse, est un traitement efficace en cas d'agressivité ou d'agitation psychotique.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la schizophrénie (1 juin 2011).

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés (ECR) impliquant des personnes agitées ou agressives (ou les deux) en raison d'une probable psychose, évaluant l'usage rapide d'halopéridol seul (par n'importe quelle voie), par rapport à n'importe quel autre traitement. Les critères de jugement incluaient la tranquillisation ou l'endormissement sous 30 minutes, le besoin répété de tranquillisation rapide sous 24 heures, des comportements spécifiques (menace ou blessures à autrui / soi-même) et les effets indésirables.

Recueil et analyse des données

Nous avons sélectionné et évalué la qualité méthodologique et extrait les données des études de manière indépendante. Des tableaux de résumé des résultats, évaluant les données et calculant, si possible et approprié, les divers effets absolus, ont été produits pour chaque comparaison.

Résultats principaux

Nous avons inclus 32 études comparant l'halopéridol avec 18 autres traitements. Peu d'études ont été réalisées dans des conditions reflétant la pratique réelle et, sauf exceptions notables, la plupart d'entre elles étaient de petite taille et comportait un risque considérable de biais.

Par rapport au placebo, la plupart des patients du groupe de l'halopéridol étaient endormis 2 heures après l'administration (2 ECR, n = 220 ; risque relatif (RR) = 0,88 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % : 0,82 à 0,95). La dystonie était courante (2 ECR, n = 207 ; RR = 7,49 ; IC à 95 % : 0,93 à 60,21).

En comparaison, les patients du groupe de l'halopéridol nécessitaient moins d'injections que ceux du groupe de l'aripiprazole (2 ECR, n = 473; RR = 0,78 ; IC à 95 % : 0,62 à 0,99). La plupart des patients du groupe de l'halopéridol ont subi une dystonie (2 ECR, n = 477 ; RR = 6,63 ; IC à 95 % : 1,52 à 28,86).

Malgré trois essais à plus grande échelle avec le ziprasidone (n total = 739), les données restent incomplètes, principalement en raison de la médiocrité de la conception et du compte-rendu de ces essais. Davantage de patients avaient besoin de plus de trois injections avec l'halopéridol qu'avec l'acétate de zuclopenthixol (1 ECR, n = 70 ; RR = 2,54 ; IC à 95 % : 1,19 à 5,46).

Trois essais (n = 205) comparaient l'halopéridol et le lorazépam. Il n'y avait pas de différence significative entre les groupes quant au nombre de participants endormis une heure après l'administration (1 ECR, n = 60 ; RR = 1,05 ; IC à 95 % : 0,76 à 1,44). Toutefois, trois heures après l'administration, un nombre significativement plus important de patients était endormi dans le groupe du lorazépam par rapport au groupe de l'halopéridol (1 ECR, n = 66 ; RR = 1,93 ; IC à 95 % : 1,14 à 3,27). Il n'y avait pas de différence quant au nombre de patients ayant besoin de plus d'une injection (1 ECR, n = 66 ; RR = 1,14 ; IC à 95 % : 0,91 à 1,43).

Les effets indésirables de l'halopéridol n'étaient pas compensés par l'ajout de lorazépam (dystonie : 1 ECR, n = 67 ; RR = 8.25 ; IC à 95 % : 0,46 à 147,45 ; médicament antiparkinsonien nécessaire : RR = 2.74, IC à 95 % : 0,81 à 9,25). L'ajout de prométhazine était étudié dans un essai à plus grande échelle et mieux évalué (n = 316). La plupart des patients du groupe de l'halopéridol n'étaient ni tranquilles, ni endormis 20 minutes après l'administration (RR = 1,60 ; IC à 95 % : 1,18 à 2,16). Un nombre significativement plus important de patients du groupe de l'halopéridol seul ont subi un ou plusieurs effets indésirables (RR = 11,28 ; IC à 95 % : 1,47 à 86,35). La dystonie aiguë était trop fréquente chez les patients prenant l'halopéridol seul pour poursuivre l'essai au-delà de l'analyse intermédiaire (RR = 19,48 ; IC à 95 % : 1,14 à 331,92).

Conclusions des auteurs

Lorsqu'aucune autre solution n'existe, l'administration intramusculaire d'halopéridol seul peut être vitale. Lorsque d'autres médicaments permettant de compenser les effets indésirables sont disponibles, l'administration d'halopéridol seul en cas d'extrême urgence, dans une situation de contrainte physique, pourrait être jugée contraire à la déontologie. L'ajout de prométhazine à des fins sédatives est étayé par des données plus fiables issues des essais randomisés. L'utilisation d'un autre médicament antipsychotique n'est que partiellement étayée par des données fragmentées et peu fiables. Les données soutenant l'utilisation d'antipsychotiques nouvelle génération ne sont pas plus solides que celles relatives aux médicaments plus anciens. Il n'existe pas de preuves solides que l'ajout d'un benzodiazépine à l'halopéridol est bénéfique, celui-ci entraînant en outre un risque de danger supplémentaire.

Après six décennies d'utilisation comme tranquillisant rapide d'urgence, il reste nécessaire de réaliser des essais indépendants de bonne qualité, en accord avec la pratique réelle.

Plain language summary

Haloperidol as a means of calming people who are aggressive or agitated due to psychosis

People with psychosis may experience hearing voices (hallucinations) or abnormal thoughts (delusions) which can make the person frightened, distressed and agitated (restless, excitable or irritable). Experiencing such emotions can sometimes result in behaviour that is aggressive or violent. This poses a significant challenge and dilemma for staff. Mental health professionals have to diagnose and give the individual the best available treatment, often quickly, to avert the risk of the persons who are aggressive harming themselves or others.

Haloperidol is a drug that can be taken as by mouth or injected. As well as being an antipsychotic (preventing psychosis), it calms people down or helps them to sleep.

This review looks at whether haloperidol is effective for treating people who are agitated and aggressive as a result of having psychosis. Haloperidol was studied when used alone and was also compared to 18 other treatments (for example other antipsychotic medications). Thirty-two studies were found but the information in these was poor in quality. The studies were small in size, with few participants and had a risk of bias. The studies tended not to be based in everyday clinical or real-life settings.

The authors conclude that haloperidol calms people down and helps manage difficult situations. When compared with placebo (dummy treatment) or no treatment, more people having haloperidol were asleep after two hours. However, the evidence is not strong. This is made more complex by the large variety of available treatments (18 other treatments in this review). Health professionals and people with mental health problems are therefore left without clear guidance that is based on evidence from good trials. In some situations, haloperidol may be the only choice, but this is far from ideal because although haloperidol is effective at calming people down it has side-effects (e.g. restlessness, shaking of the head, hands and body, heart problems). These side-effects can be just as distressing as the psychosis and may act as a barrier that stops people coming back for future treatment. More research is needed to help people consider and understand which medication is better at calming people down; has fewer side- effects; works quickly and rapidly; and can be used at lower dosages (or less frequent injections).

This plain language summary was written by a consumer Ben Gray from Rethink.

Resumen en términos sencillos

Haloperidol como un medio para calmar a los pacientes que presentan agresión o agitación debido a la psicosis

Los pacientes con psicosis pueden escuchar voces (alucinaciones) o tener pensamientos anormales (delirios) que pueden hacer que la persona sienta miedo, angustia y agitación (intranquilidad, excitación o irritabilidad). Dichas emociones pueden dar lugar, a veces, a un comportamiento agresivo o violento. Esta situación plantea un reto significativo y un problema para el personal. Los profesionales de la salud mental tienen que diagnosticar al individuo y administrar el mejor tratamiento disponible, a menudo rápidamente, para evitar el riesgo de que los pacientes que están agresivos se lastimen o dañen a otros.

El haloperidol es un fármaco que puede administrarse por vía oral o puede inyectarse. Además de ser un antipsicótico (previene la psicosis), calma a los pacientes o los ayuda a dormir.

Esta revisión considera si el haloperidol es efectivo para tratar a los pacientes que presentan agitación o agresión como resultado la psicosis. Se estudió el uso de haloperidol de forma aislada y también se comparó con otros 18 tratamientos (por ejemplo otros fármacos antipsicóticos). Se encontraron 32 estudios, pero su información fue de calidad deficiente.Los estudios fueron de tamaño pequeño, con pocos participantes y con riesgo de sesgo.Los estudios tendieron a no a basarse en contextos diarios clínicos o de la vida real.

Los autores establecen la conclusión de que el haloperidol calma a los pacientes y ayuda a manejar situaciones difíciles. En comparación con placebo (tratamiento simulado) o ningún tratamiento, más pacientes que recibieron haloperidol lograron dormirse después de dos horas. Sin embargo, la evidencia no es sólida.Esta situación se hace más compleja por la gran variedad de tratamientos disponibles (otros 18 tratamientos en esta revisión). Por lo tanto, no es posible proporcionar guías claras basadas en las pruebas de ensayos bien realizados a los profesionales de la salud y los pacientes con problemas de salud mental. En algunas situaciones, el haloperidol puede ser la única opción, lo cual, sin embargo, está lejos de ser ideal debido a que a pesar de que el haloperidol es efectivo para calmar a los pacientes, tiene efectos secundarios (p.ej. intranquilidad, estremecimiento de la cabeza, manos y cuerpo, problemas cardiacos). Estos efectos secundarios pueden ser igual de angustiantes que la psicosis y pueden actuar como una barrera que impide que los pacientes vuelvan para recibir un tratamiento futuro. Se necesita más investigación para ayudar a las personas a considerar y comprender qué medicación es mejor para calmar a los pacientes; tiene menos efectos secundarios; funciona rápidamente; y puede usarse en dosificaciones inferiores (o inyecciones menos frecuentes).

Este resumen en términos sencillos fue escrito por el usuario Ben Gray de Rethink.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

Résumé simplifié

L'halopéridol permet de calmer les personnes qui présentent une agressivité ou une agitation d'ordre psychotique

Les personnes souffrant de psychoses peuvent entendre des voix (hallucinations) ou avoir des pensées anormales (délires) qui peuvent les effrayer, les bouleverser et les énerver (agitation, excitation ou irritabilité). De telles émotions peuvent parfois entraîner un comportement agressif ou violent. Cette situation représente un défi et un dilemme importants pour le personnel. Les professionnels de la santé mentale doivent établir un diagnostic et administrer au patient le meilleur traitement disponible, souvent rapidement, pour éviter que les personnes agressives se fassent du mal ou blessent autrui.

L'halopéridol est un médicament qui peut être administré par voie orale ou injecté. En plus d'être un antipsychotique (prévention des psychoses), il permet de calmer les gens ou de les aider à s'endormir.

Cette revue a cherché à savoir si l'halopéridol est efficace pour traiter les personnes agitées et agressives du fait d'une psychose. L'halopéridol a été étudié en usage seul et également en comparaison avec 18 autres traitements (par exemple, d'autres médicaments antipsychotiques). Trente-deux études ont été identifiées, mais les informations qu'elles contenaient étaient de mauvaise qualité. Les études étaient de taille réduite, incluaient peu de participants et présentaient un risque de biais. Elles avaient tendance à ne pas s'appuyer sur les conditions cliniques ou les situations réelles.

Les auteurs ont conclu que l'halopéridol calme les patients et facilite la gestion des situations difficiles. Davantage de patients étaient endormis après 2 heures lorsqu'ils avaient pris de l'halopéridol qu'avec le placebo ou sans traitement. Toutefois, les données ne sont pas solides. La situation est d'autant plus complexe qu'il existe un grand nombre de traitements (18 autres dans cette revue). Les professionnels de la santé et les personnes souffrant de problèmes mentaux ne disposent donc pas de recommandations claires, basées sur des données issues d'essais de bonne qualité. Dans certains cas, l'halopéridol est peut-être la seule option, mais celle-ci est loin d'être idéale parce si l'halopéridol calme efficacement les patients, il entraîne des effets secondaires (agitation, tremblements de la tête, des mains et du corps, problèmes cardiaques). Ces effets secondaires peuvent être aussi perturbants que la psychose elle-même et décourager les patients de revenir pour un traitement ultérieur. Des recherches complémentaires sont nécessaires afin d'évaluer et de mieux comprendre quels médicaments sont les plus efficaces pour calmer les patients, ont le moins d'effets secondaires, agissent le plus rapidement et peuvent être administrés à des doses plus faibles (ou injectés moins fréquemment).

Ce résumé en langage simplifié a été rédigé par un consommateur : Ben Gray, de Rethink.

Notes de traduction

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Minist�re des Affaires sociales et de la Sant�

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