Zinc supplements for treating thalassaemia and sickle cell disease

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Authors


Abstract

Background

Haemoglobinopathies, inherited disorders of haemoglobin synthesis (thalassaemia) or structure (sickle cell disease), are responsible for significant morbidity and mortality throughout the world. The WHO estimates that, globally, 5% of adults are carriers of a haemoglobin condition, 2.9% are carriers of thalassaemia and 2.3% are carriers of sickle cell disease. Carriers are found worldwide as a result of migration of various ethnic groups to different regions of the world. Zinc is an easily available supplement and intervention programs have been carried out to prevent deficiency in people with thalassaemia or sickle cell anaemia. It is important to evaluate the role of zinc supplementation in the treatment of thalassaemia and sickle cell anaemia to reduce deaths due to complications.

Objectives

To assess the effect of zinc supplementation in the treatment of thalassaemia and sickle cell disease.

Search methods

We searched the Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group's Haemoglobinopathies Trials Register comprising references identified from comprehensive electronic database searches and handsearches of relevant journals and abstract books of conference proceedings.

Date of most recent search: 01 February 2013.

Selection criteria

Randomised, placebo-controlled trials of zinc supplements for treating thalassaemia or sickle cell disease administered at least once a week for at least a month.

Data collection and analysis

Two review authors assessed the eligibility and risk of bias of the included trials, extracted and analysed data and wrote the review. We summarised results using risk ratios or rate ratios for dichotomous data and mean differences for continuous data. We combined trial results where appropriate.

Main results

We identified nine trials for inclusion with all nine contributing outcome data. Two trials reported on people with thalassaemia (n = 152) and seven on sickle cell anaemia (n = 307).

In people with thalassaemia, in one trial, the serum zinc level value showed no difference between the zinc supplemented group and the control group, mean difference 47.40 (95% confidence interval -12.95 to 107.99). Regarding anthropometry, in one trial, height velocity was significantly increased in patients who received zinc supplementation for one to seven years duration, mean difference 3.37 (95% confidence interval 2.36 to 4.38) (total number of participants = 26). In one trial, however, there was no difference in body mass index between treatment groups.

Zinc acetate supplementation for three months (in one trial) and one year (in two trials) (total number of participants = 71) was noted to increase the serum zinc level significantly in patients with sickle cell anaemia, mean difference 14.90 (95% confidence interval 6.94 to 22.86) and 20.25 (95% confidence interval 11.73 to 28.77) respectively. There was no significant difference in haemoglobin level between intervention and control groups, at either three months (one trial) or one year (one trial), mean difference 0.06 (95% confidence interval -0.84 to 0.96) and mean difference -0.07 (95% confidence interval -1.40 to 1.26) respectively. Regarding anthropometry, one trial showed no significant changes in body mass index or weight after one year of zinc acetate supplementation. In patients with sickle cell disease, the total number of sickle cell crises at one year were significantly decreased in the zinc sulphate supplemented group as compared to controls, mean difference -2.83 (95% confidence interval -3.51 to -2.15) (total participants 130), but not in zinc acetate group, mean difference 1.54 (95% confidence interval -2.01 to 5.09) (total participants 22). In one trial at three months and another at one year, the total number of clinical infections were significantly decreased in the zinc supplemented group as compared to controls, mean difference 0.05 (95% confidence interval 0.01 - 0.43) (total number of participants = 36), and mean difference -7.64 (95% confidence interval -10.89 to -4.39) (total number of participants = 21) respectively.

Authors' conclusions

According to the results, there is no evidence from randomised controlled trials to indicate any benefit of zinc supplementation with regards to serum zinc level in patients with thalassaemia. However, height velocity was noted to increase among those who received this intervention.

There is mixed evidence on the benefit of using zinc supplementation in people with sickle cell disease. For instance, there is evidence that zinc supplementation for one year increased the serum zinc levels in patients with sickle cell disease. However, though serum zinc level was raised in patients receiving zinc supplementation, haemoglobin level and anthropometry measurements were not significantly different between groups. Evidence of benefit is seen with the reduction in the number of sickle cell crises among sickle cell patients who received one year of zinc sulphate supplementation and with the reduction in the total number of clinical infections among sickle cell patients who received zinc supplementation for both three months and for one year.

The conclusion is based on the data from a small group of trials,which were generally of good quality, with a low risk of bias. The authors recommend that more trials on zinc supplementation in thalassaemia and sickle cell disease be conducted given that the literature has shown the benefits of zinc in these types of diseases.

Résumé scientifique

Suppléments de zinc pour traiter la thalassémie et la drépanocytose

Contexte

Les hémoglobinopathies, des troubles héréditaires de la synthèse (thalassémie) ou de la structure (drépanocytose) de l'hémoglobline, sont responsables d'une morbidité et d'une mortalité significatives dans le monde. L'OMS estime qu'à l'échelle mondiale, 5 % des adultes sont porteurs d'une maladie de l'hémoglobine, 2,9 % sont porteurs de la thalassémie et 2,3 % sont porteurs de la drépanocytose. Les porteurs sont présents dans le monde entier en raison de la migration de divers groupes ethniques vers différentes régions du monde. Le zinc est un supplément facile d'accès et des programmes d'intervention ont été mis en œuvre pour prévenir la carence chez les personnes atteintes de thalassémie ou de drépanocytose. Il est important d'évaluer le rôle de la supplémentation en zinc dans le traitement de la thalassémie et de la drépanocytose pour réduire les décès dûs aux complications.

Objectifs

Evaluer l'effet de la supplémentation en zinc dans le traitement de la thalassémie et de la drépanocytose.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans le registre des essais sur les hémoglobinopathies du groupe Cochrane sur la mucoviscidose et autres maladies génétiques qui comprend des références identifiées à partir de recherches exhaustives dans des bases de données électroniques et de recherches manuelles dans les journaux et les recueils de résumés d'actes de conférences pertinents.

Date de la recherche la plus récente : 01 février 2013.

Critères de sélection

Les essais randomisés, contrôlés par placebo, portant sur des suppléments de zinc pour traiter la thalassémie ou la drépanocytose, administrés au moins une fois par semaine pendant au moins un mois.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont évalué l'éligibilité et le risque de biais des essais inclus ; ils ont extrait et analysé les données et rédigé la revue. Nous avons synthétisé les résultats à l'aide du risque relatif ou du taux de proportion pour les données dichotomiques, et de la différence moyenne pour les données continues. Lorsque cela était opportun nous avons combiné les résultats des essais.

Résultats principaux

Nous avons identifié neuf essais à inclure et les neuf ont fourni des données de résultat. Deux essais ont porté sur les personnes atteintes de thalassémie (n = 152) et sept sur la drépanocytose (n = 307).

Chez les personnes atteintes de thalassémie, dans un essai, la concentration sérique de zinc n'a montré aucune différence entre le groupe avec supplémentation en zinc et le groupe témoin, différence moyenne 47,40 (intervalle de confiance à 95 % -12,95 à 107,99). Concernant l'anthropométrie, dans un essai, la vitesse de croissance a augmenté de façon significative chez les patients qui recevaient une supplémentation en zinc pendant un à sept ans, différence moyenne 3,37 (intervalle de confiance à 95 % 2,36 à 4,38) (nombre total de participants = 26). Dans un essai, cependant, il n'y a eu aucune différence en termes d'indice de masse corporelle entre les groupes de traitement.

Il a été constaté qu'une supplémentation en acétate de zinc pendant trois mois (dans un essai) et un an (dans deux essais) (nombre total de participants = 71) augmentait la concentration sérique de zinc de façon significative chez les patients atteints de drépanocytose, différence moyenne 14,90 (intervalle de confiance à 95 % 6,94 à 22,86) et 20,25 (intervalle de confiance à 95 % 11,73 à 28,77) respectivement. Il n'y a eu aucune différence significative en termes de taux d'hémoglobine entre le groupe d'intervention et le groupe témoin, que ce soit à trois mois (un essai) ou à un an (un essai), différence moyenne 0,06 (intervalle de confiance à 95 % -0,84 à 0,96) et différence moyenne -0,07 (intervalle de confiance à 95 % -1,40 à 1,26) respectivement. Concernant l'anthropométrie, un essai n'a montré aucun changement significatif d'indice de masse corporelle ou de poids après un an de supplémentation en acétate de zinc. Chez les patients atteints de drépanocytose, le nombre total de crises drépanocytaires à un an a été diminué significativement dans le groupe avec supplémentation en sulfate de zinc comparé aux témoins, différence moyenne -2,83 (intervalle de confiance à 95 % -3,51 à -2,15) (130 participants au total), mais pas dans le groupe recevant de l'acétate de zinc, différence moyenne 1,54 (intervalle de confiance à 95 % -2,01 à 5,09) (22 participants au total). Dans un essai à trois mois et un autre à un an, le nombre total d'infections cliniques a été diminué significativement dans le groupe avec supplémentation en zinc comparé aux témoins, différence moyenne 0,05 (intervalle de confiance à 95 % 0,01 - 0,43) (nombre total de participants = 36) et différence moyenne -7,64 (intervalle de confiance à 95 % -10,89 à -4,39) (nombre total de participants = 21) respectivement.

Conclusions des auteurs

D'après les résultats, il n'existe pas de preuves issues d'essais contrôlés randomisés indiquant un bénéfice de la supplémentation en zinc concernant la concentration sérique de zinc chez les patients atteints de thalassémie. Cependant, il a été constaté que la vitesse de croissance augmentait chez ceux ayant reçu cette intervention.

Il existe des preuves contradictoires concernant le bénéfice apporté par l'utilisation d'une supplémentation en zinc chez les personnes atteintes de drépanocytose. Par exemple, certaines preuves ont indiqué qu'une supplémentation en zinc pendant un an augmentait les concentrations sériques de zinc chez les patients atteints de drépanocytose. Toutefois, bien que la concentration sérique de zinc ait été accrue chez les patients recevant une supplémentation en zinc, le taux d'hémoglobine et les mesures anthropométriques n'ont pas été significativement différents entre les groupes. On observe des preuves de bénéfice avec la réduction du nombre de crises drépanocytaires chez les patients atteints de drépanocytose ayant reçu une supplémentation en sulfate de zinc pendant un an et avec la réduction du nombre total d'infections cliniques chez les patients atteints de drépanocytose ayant reçu une supplémentation en zinc tant pendant trois mois que pendant un an.

La conclusion se fonde sur les données issues d'un petit groupe d'essais qui étaient généralement de bonne qualité et présentaient un faible risque de biais. Les auteurs recommandent de réaliser d'autres essais sur la supplémentation en zinc dans la thalassémie et la drépanocytose étant donné que la littérature a montré les bénéfices du zinc dans ce type de maladies.

アブストラクト

サラセミアおよび鎌状赤血球症に対する亜鉛サプリメント

背景

異常血色素症、すなわちヘモグロビン合成障害(サラセミア)やヘモグロビン形態異常(鎌状赤血球症)といった遺伝性疾患の罹病率および死亡率は世界的に高い。世界保健機構(WHO)の推定によると、世界の成人の5%がヘモグロビン疾患の保因者であり、サラセミアの保因者は成人の2.9%、鎌状赤血球症の保因者は成人の2.3%にのぼるとされている。種々の民族が世界各地に移動しているため、保因者は世界中に存在する。亜鉛は容易に入手できるサプリメントであるため、サラセミアまたは鎌状赤血球貧血の患者では、亜鉛不足を予防する介入プログラムが実施されている。サラセミアおよび鎌状赤血球貧血の治療における亜鉛補充の役割を評価することは、合併症による死亡を減少させるうえで重要である。

目的

サラセミアおよび鎌状赤血球症の治療における亜鉛補充の効果を評価すること。

検索戦略

著者らは、包括的電子データベースの検索から特定された参考文献を含むCochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders GroupのHaemoglobinopathies Trials Registerを検索し、関連専門誌および学会紀要の抄録集をハンドサーチした。

直近の検索年月日:2013年2月1日

選択基準

サラセミアまたは鎌状赤血球症の治療において、亜鉛サプリメントの摂取が週1回以上、1カ月以上のランダム化プラセボ比較試験

データ収集と分析

2名のレビューアが、レビューに含まれる試験の適格性およびバイアスのリスクを評価し、データを抽出および解析して本レビューを執筆した。2値データのリスク比または率比、および連続データの平均差を用いて結果を集計した。試験結果は適宜統合した。

主な結果

本レビューに含む試験として、レビューに寄与するアウトカムデータが得られていた全9試験を同定した。2試験がサラセミア患者(n=152)に関する報告であり、7試験が鎌状赤血球貧血患者(n=307)に関する報告であった。

サラセミア患者については、1試験では亜鉛摂取群とコントロール群との間で血清中亜鉛濃度に差がみられず、平均差47.40(95%信頼区間(CI)-12.95~107.99)であった。人体計測値に関し、1試験において亜鉛を1~7年間摂取した患者で身長成長速度が有意に上昇し、平均差3.37(95%CI2.36~4.38)であった(総参加者26例)。しかし、1試験では肥満指数に群間差がみられなかった。

鎌状赤血球貧血の患者では、酢酸亜鉛を3カ月摂取した患者(1試験)および1年間摂取した患者(2試験)(総参加者数71例)で血清中亜鉛濃度の有意な上昇が認められ、平均差はそれぞれ14.90(95%CI6.94~22.86)および20.25(95%CI11.73~28.77)であった。ヘモグロビン濃度には、3カ月摂取(1試験)または1年間摂取した場合のいずれも介入群とコントロール群との間で有意差はみられず、平均差はそれぞれ0.06(95%CI-0.84~0.96)および-0.07(95%CI-1.40~1.26)であった。人体計測値に関しては、1試験で酢酸亜鉛を1年間摂取した時点で、肥満指数または体重に有意な変化は認められなかった。鎌状赤血球症の患者では、硫酸亜鉛摂取群において、1年時点での鎌状赤血球クリーゼの総件数がコントロール群と比べて有意に減少し、平均差-2.83(95%CI-3.51~-2.15)(総参加者数130例)であったが、酢酸亜鉛群ではこのような減少がみられず、平均差1.54(95%CI-2.01~5.09)(総参加者数22例)であった。1試験の3カ月時点および別の1試験の1年時点では、臨床的感染症の総件数が、亜鉛摂取群でコントロール群と比べて有意に減少し、平均差がそれぞれ0.05(95%CI0.01~0.43)(総参加者数36例)および-7.64(95%CI-10.89~-4.39)(総参加者数21例)であった。

著者の結論

以上の結果より、サラセミア患者の血清中亜鉛濃度に関しては、ランダム化比較試験(RCT)から亜鉛補充の有益性を示すエビデンスは得られなかった。しかし、この介入を受けた患者では、身長成長速度の上昇が認められた。

鎌状赤血球症の患者では、亜鉛補充の利益に関するエビデンスは一貫していなかった。例えば、亜鉛を1年摂取した鎌状赤血球症の患者では、血清中亜鉛濃度が上昇するとのエビデンスが得られている。しかし、亜鉛を摂取した患者では血清中亜鉛濃度が上昇したが、ヘモグロビン濃度および人体計測値に有意な群間差はみられなかった。硫酸亜鉛を1年間摂取した鎌状赤血球症の患者では、鎌状赤血球クリーゼの件数が減少し、亜鉛を3カ月および1年間摂取した鎌状赤血球症の患者では、臨床的感染症の総件数が減少するという有益性のエビデンスが得られた。

結論は、総じて質の高い、バイアスのリスクが低い小規模試験から得られたデータに基づいている。サラセミアおよび鎌状赤血球症における亜鉛の補充に関しては、この種の疾患での亜鉛の利益が文献で示されていることを踏まえ、さらに多くの試験を実施するよう推奨する。

訳注

《実施組織》厚生労働省「「統合医療」に係る情報発信等推進事業」(eJIM:http://www.ejim.ncgg.go.jp/)[2016.7.28]
《注意》この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、eJIM事務局までご連絡ください。なお、2013年6月からコクラン・ライブラリーのNew review, Updated reviewとも日単位で更新されています。eJIMでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、タイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Plain language summary

Zinc supplements for thalassaemia and sickle cell disease

Zinc is an essential micronutrient, which is needed so that the immune system works at its best and helps the body fight off infection. People may not get enough zinc from food alone. Researchers have therefore looked at zinc supplements as a way of reducing anaemia and preventing infections and complications. The review authors searched the medical literature for randomised controlled studies in which people with sickle cell disease or thalassaemia received either zinc supplements or no supplements. We included nine trials in the review (459 participants). In people with thalassaemia, there is no evidence to indicate any benefit of zinc supplements on serum zinc level. However, there was an improvement in height in those who received the supplements. There is mixed evidence on the benefit of using zinc supplements in people with sickle cell disease. For instance, there is evidence that when supplements are given for one year the serum zinc levels increased; however, haemoglobin levels and body mass index did not differ significantly between groups. We also found that people with sickle cell disease who received zinc supplements (at both three months and at one year) had fewer sickle cell crises and infections. However, given that the total number of trials is small, these results should be treated with caution.

Résumé simplifié

Suppléments de zinc contre la thalassémie et la drépanocytose

Le zinc est un micronutriment essentiel qui est nécessaire pour que le système immunitaire fonctionne au mieux et aide l'organisme à se défendre contre les infections. Certaines personnes peuvent ne pas obtenir suffisamment de zinc à partir de leur seule alimentation. Les chercheurs ont donc examiné les suppléments de zinc comme moyen de réduire l'anémie et de prévenir les infections et les complications. Les auteurs de la revue ont recherché dans la littérature médicale des études contrôlées randomisées dans lesquelles des personnes atteintes de drépanocytose ou de thalassémie soit recevaient des suppléments de zinc soit ne recevaient aucun supplément. Nous avons inclus neuf essais dans la revue (459 participants). Chez les personnes atteintes de thalassémie, aucune preuve n'indique un bénéfice des suppléments de zinc concernant la concentration sérique de zinc. Cependant, on a observé une amélioration de la taille chez les personnes qui recevaient les suppléments. Il existe des preuves contradictoires concernant le bénéfice apporté par l'utilisation de suppléments de zinc chez les personnes atteintes de drépanocytose. Par exemple, certaines preuves indiquent qu'après avoir administré des suppléments pendant un an, les concentrations sériques de zinc ont augmenté ; toutefois, les taux d'hémoglobine et l'indice de masse corporel n'ont pas été significativement différents entre les groupes. Nous avons également découvert que les personnes atteintes de drépanocytose qui recevaient des suppléments de zinc (à la fois à trois mois et à un an) avaient moins de crises drépanocytaires et d'infections. Cependant, étant donné que le nombre total d'essais est faible, ces résultats doivent être traités avec précaution.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 7th August, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.

Laički sažetak

Cink za talasemiju i anemiju srpastih stanica

Cink je esencijalni mikronutrijent koji je potreban za urednu funkciju imunološkog sustava i pomogao tijelu u obrani od infekcije. Moguće je da ljudi isključivo iz hrane ne dobiju dovoljno cinka. Istraživači su zato promatrali uzimanje nadomjestaka cinka kao način koji bi smanjio anemiju i spriječio infekcije i komplikacije. Autori Cochrane sustavnog pregleda su pretražili medicinsku literaturu u potrazi za randomiziranim kontroliranim studijama u kojima su ljudi oboljeli od anemije srpastih stanica ili talasemije ili dobivali ili nisu dobivali nadomjestke cinka. U Cochrane sustavni pregled uključeno je 9 istraživanja (459 ispitanika). U ljudi s talasemijom, nije bilo dokaza koji bi dokazali ikakvu korist terapije cinkom na razinu cinka u krvnom serumu. Ipak, došlo je do napretka u visini u onih koji su uzimali dodatke. U oboljelih od anemije srpastih stanica postoje različiti dokazi o korisnosti uzimanja nadomjestaka cinka. Na primjer, postoje dokazi pri kojima su nadomjestci cinka davani jednu godinu povećali razinu cinka u serumu; ipak, razine hemoglobina i indeksa tjelesne mase nisu se pretjerano razlikovale od ostalih grupa. Također je utvrđeno da su oboljeli od anemije srpastih stanica koji su primali nadomjestke cinka (kroz tri mjeseca i kroz jednu godinu) imali manji broj kriza srpastih stanica i infekcija. Ipak, pošto je ukupni broj istraživanja malen, ove rezultate treba uzeti s oprezom.

Bilješke prijevoda

Hrvatski Cochrane ogranak
Prevela: Ivana Novak

Ringkasan bahasa mudah

Makanan tambahan dengan zink untuk merawat 'thalassaemia' dan penyakit 'sickle cell'.

Zink adalah mikronutren yang mustahak, yang diperlukan supaya sistem pertahanan badan (sistem imun) dapat berfungsi dengan baik dan membantu badan mencegah jangkitan. Setengah orang mungkin tidak dapat zink yang mencukupi dari makanan semata-mata. Oleh itu, para pengkaji melihat kepada penggunaan makanan tambahan zink sebagai cara untuk mengurangkan anemia dan mencegah jangkitan serta komplikasi. Penulis-penulis ulasan ini mencari kesusasteraan perubatan untuk kajian terkawal rawak dimana orang yang mempunyai penyakit 'sickle cell' atau 'thalassemia' menerima makanan tambahan zink atau tidak. Kami memasukkan sembilan kajian di dalam ulasan ini (459 peserta). Bagi penghidap 'thalassaemia', tiada bukti menandakan manfaat makanan tambahan zink ke atas paras zink dalam darah. Bagaimanapun, terdapat peningkatan ketinggian bagi orang yang menerima makanan tambahan. Terdapat bukti yang bercampuran tentang manfaat menggunakan makanan tambahan zink bagi orang dengan penyakit 'sickle cell'. Sebagai contoh, terdapat bukti bahawa makanan tambahan yang diberikan untuk satu tahun meningkatkan tahap serum zink; walau bagaimanapun, tahap hemoglobin dan indeks jisim badan tidak berbeza dengan ketara antara kumpulan. Kami juga mendapati penghidap penyakit 'sickel cell' yang menerima makanan tambahan zink (pada 3 bulan serta setahun) mendapat kurang krisis 'sickle cell' dan jangkitan. Bagaimanapun, memandangkan jumlah kajian adalah kecil, keputusan ini harus dilayan dengan berhati-hati.

Catatan terjemahan

Diterjemahkan oleh Foo Sook Lee (Penang Medical College). Disunting oleh Tan May Loong (Penang Medical College) Untuk sebarang pertanyaan mengenai terjemahan ini sila hubungi fslee@pmc.edu.my.

平易な要約

亜鉛サプリメントによるサラセミアおよび鎌状赤血球症の治療

亜鉛は必須微量元素の1つであり、免疫系が最大限の能力を発揮して体が感染と戦うのを助けるために必要とされる。食べ物だけでは十分な亜鉛を摂取できないことがある。このため、貧血を減少させ、感染症や合併症を予防する手段として亜鉛のサプリメントが注目されている。レビューアは、鎌状赤血球症またはサラセミアの患者を対象として、亜鉛のサプリメントを摂取した場合と摂取しなかった場合を比較したランダム化比較試験(RCT)の医学文献を調査した。レビューには9つの試験を含めた(参加者459例)。サラセミア患者では、血清中亜鉛濃度に対する亜鉛サプリメントの利益を示すエビデンスが得られなかった。しかし、サプリメントを摂取した患者では身長成長速度に改善がみられた。鎌状赤血球症の患者では、亜鉛サプリメントの利益に関するエビデンスが一貫していない。例えば、サプリメントを1年間摂取すると血清中亜鉛濃度が上昇するとのエビデンスが得られたが、ヘモグロビン濃度と肥満指数については大きな差がみられなかった。また、亜鉛サプリメントを摂取した(3カ月および1年)鎌状赤血球症の患者では、鎌状赤血球クリーゼおよび感染症も少なかった。しかし、試験の総数が少ないため、上記の結果は慎重に扱う必要がある。

訳注

《実施組織》厚生労働省「「統合医療」に係る情報発信等推進事業」(eJIM:http://www.ejim.ncgg.go.jp/)[2016.7.28]
《注意》この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、eJIM事務局までご連絡ください。なお、2013年6月からコクラン・ライブラリーのNew review, Updated reviewとも日単位で更新されています。eJIMでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、タイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。